急性有机磷中毒的规范化诊断与治疗Word文档格式.docx
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按照有机磷农药中毒的临床表现和胆碱酯酶活力指标,可将中毒分为轻、中、重三度。
轻度中毒:
表现为头昏、头痛、恶心、呕吐、多汗、视物模糊、瞳孔缩小、胆碱酯酶活力50%-70%;
中度中毒:
除上述症状外,还有肌纤维颤动、瞳孔缩小明显、呼吸困难、流涎、腹痛,胆碱酯酶活力为
50%~30%;
重度中毒:
除上述症状外,还出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿,胆碱酯酶活力<30%。
有机磷农药与杀虫脒中毒的鉴别
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2009-5-1618:
28
急性有机磷中毒的规范化治疗
急性中毒抢救原则包括:
①减少毒物的吸收;
②促进体内毒物的排泄;
③特效解毒药的应用。
现在此基础上对AOPP的规范化治疗提出建议。
1 一般处理
立即脱离现场,至空气新鲜处。
皮肤污染者,脱去衣物,立即用肥皂水、或清水洗清(包括头发、指甲),最少2-3遍;
如有眼污染,可用生理盐水或清水彻底冲洗。
1.1 催吐
患者神志清楚且能合作时,让患者饮温水300~500ml,然后自己用手指、压舌板或筷子刺激咽后壁或舌根诱发呕吐。
如此反复进行,直到胃内容物完全吐出为止。
患者处于昏迷、惊厥状态时不应催吐。
催吐过程尽量使胃内容物排空,且严防吸入气管导致窒息,故需头侧位。
1.2 洗胃
口服中毒要尽早、彻底洗胃,一般在中毒后6h内。
最好用洗胃机彻底清洗,在没有洗胃机的情况下,可从胃管注入300-500ml清水,反复抽吸胃液,并尽快送有洗胃机的医院。
应特别注意的是洗胃要与阿托品、胆碱酯酶复能剂同时实施,紧急时可先用药后洗胃。
1.3 导泻
目前主张洗胃后可从胃管注入硫酸钠20~40g,溶于20ml水,或注入20%甘露醇250ml,进行导泻治疗,可抑制毒物吸收,促进毒物排泄。
2 特效解毒药的应用
2.1 胆碱酯酶复能剂的应用
使用原则应是“早期、足量、足疗程”。
常用的药物有碘解磷定(PAM)和氯磷定(PAM-CL)。
国内推荐使用的肟类复能剂为氯解磷定,因其使用简单(肌注)、安全、高效,作为复能剂的首选。
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碘解磷定的使用。
具体做法是先静注碘解磷定负荷量1g(稀释后静注),注射速度5~8分钟,必要时1小时重复上述用药1次,然后加入液体静滴,以0.25~0.5g/h速度给药,维持有效血药浓度,总量不超过10g/d。
大多数病人持续用药4~6天,每天查血ChE(试纸法),ChE活力稳定恢复至50%以上或临床症状消失,病情稳定好转时渐减量或停药。
一般减量时间为5~7天,每日减去半量,即5g、2.5g、1g直至停药。
2.2 抗胆碱药的应用抗胆碱能药
(1)阿托品
阿托品的使用原则为:
早期、适量、迅速达到“阿托品化”。
有机磷农药毒性大,中毒症状发展快,生理拮抗剂(即抗胆碱能药)用药不及时可因支气管痉挛及分泌物堵塞支气管而致外周性呼吸衰竭,中毒剂量大时由于呼吸中枢抑制而致中枢性呼吸衰竭,两者均可迅速导致死亡。
因此,对于AOPP患者应迅速给予足量的外周抗胆碱能药物(如阿托品),以解除支气管痉挛和减少支气管分泌,但足量用药不等于过量用药,抗胆碱能药足量的指标是M样症状消失(支气管痉挛解除和控制支气管分泌物过多)并出现“阿托品化”的指征。
过量的阿托品也可使神志改变,轻则躁动、谵妄,重者昏迷,因此不能以瞳孔大小、颜面潮红和神志变化作为达到“阿托品化”的必需指标,否则常导致阿托品严重过量,发生阿托品中毒或死亡。
阿托品规范化治疗表
中毒程度
开始剂量
阿托品化后维持剂量
轻度
2-4mg/1-2h,皮下注射
0.5mg/4-6h,皮下注射
中度
5-10mg,iv;
1-2mg/0.5h,iv
0.5-1mg/4-6h皮下注射
重度
10-20mgiv;
2-5mg/10-20min,iv
0.5-1mg/2-6h皮下注射
(2)长托宁
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3 含抗胆碱剂和复能剂的复方注射液
解磷注射液(每支含有阿托品3mg、苯那辛3mg、氯磷定400mg):
起效快,作用时间较长。
首次给药剂量:
轻度中毒,1支,im,加用氯磷定0~0
5g;
中度中毒1~2支,im,加用氯磷定0.5-1.0g;
重度中毒2~3支,加用氯磷定1.0~1.5g。
用药后30~60min可重复半量。
以后视病情,可单独使用氯磷定和阿托品。
5 对症治疗
AOPP患者主要的死因是肺水肿、呼吸肌麻痹、呼吸中枢衰竭。
休克、急性脑水肿、中毒性心肌炎、心搏骤停等均是重要死因。
因此,对症治疗应以维持正常心肺功能为重点,保持呼吸道通畅。
出现呼吸衰竭时,立即吸氧、吸痰,必要时行气管插管、人工呼吸;
有肺水肿者,用阿托品的同时可给予糖皮质激素、速尿;
休克用升压药;
脑水肿用脱水剂和糖皮质激素;
按心律失常类型及时应用抗心律失常药物
;
同时维持水电解质、酸碱平衡;
给予保肝、抗生素等内科综合治疗。
危重患者可输新鲜血治疗,以促进血中毒素排出及胆碱脂酶活力恢复。
6 中间型综合征(IMS)的治疗
IMS多发生在重度中毒及早期胆碱酯酶复能剂用量不足的患者,及时行人工机械通气成为抢救成功的关键。
7 迟发性神经病变的治疗
对症治疗尚无特殊方法,其病程是一种良性经过。
治疗可采用以下措施:
(1)早期可使用糖皮质激素,抑制免疫反应,缩短病程,泼尼松(强的松)30~60mg,1w后逐渐减量。
(2)其他药物:
营养神经药物、大剂量维生素B族、三磷酸腺苷、谷氨酸、地巴唑、加兰他敏、胞二磷胆碱等。
(3)配合理疗、体疗、针灸和按摩治疗,同时加强功能锻炼。
(4)需用阿托品及胆碱酯酶复能剂。
思考题
1 中毒的一般处理包括哪些具体内容。
2 特效解毒剂的种类及其运用范围。
3
中间型综合征(IMS)的治疗方法。
有机磷农药中毒的几个概念
1,有机磷农药在体内的代谢情况:
有机磷农药通过皮肤、胃肠道、呼吸道等生物膜吸收入血后,可以有三个方向:
①很快与组织器官中生物大分子结合,然后通过氧化、还原、水解、脱胺基、脱烷基及侧链改变等反应,形成各种代谢产物。
一般而言,氧化产物,其毒性较氧化前增高,例如对硫可被氧化为更毒的对氧磷,乐果在肝脏微粒体氧化酶作用下,氧化为氧化乐果;
相反,农药被水解后,毒性大减,例如,体内大量的磷酸酶可以水解对硫磷和对氧磷为二乙氧基磷酸酯或硫代硫磷酸酯等到,其毒性大为降低。
②有机磷农药从血循环到各个靶组织,例如,中枢神经系统、腺体、平滑肌和横纹肌等处,去抑制乙酰胆碱酯酶等,使那里的乙酰胆碱积聚并过度激动胆碱能受体而产生中毒症状。
有机磷农药与酶结合后产生磷酰化胆碱酯酶,即中毒酶。
③有机磷农药原形贮藏在胃粘膜、皮下脂肪等贮藏库中,以后慢慢地再释放到血液中重新再分布。
从以上下难看出三点:
农药入血后,只有很少部分首先起毒性作用;
大部分农药要被水解而失活;
一些被氧化的高毒农药和在“贮存库”中贮存的农药,右再次入血到靶器官引起症状反复。
2、胆碱酯酶的分类、功能和分布
凡能催化胆碱酯类水解且能被毒扁豆碱抑制的酶统称为胆碱酯酶(CHE)。
CHE可分为真性胆碱酯酶和假性胆碱酯酶,假性胆碱酯酶包括丁酰胆碱酯酶、丙酰胆碱酯酶、苯酰胆碱酯酶。
真性胆碱酯酶又称为乙酰胆碱酯酶(ACHE)。
在神经末稍或在神经——肌肉接头突触前、后膜上的ACHE称为膜外酶,起催化水解ACHE的作用,所以又称为“功能酶”。
而在神经或肌细胞内的ACHE,暂不起生理作用,称为“储存酶”。
据研究,在膈肌只要有1%~2%的功能酶存在(一般方法不能测出)就可维持膈肌生理功能。
因此,只要是有机磷农药中毒,就要尽可能早、足量给予复能剂,旨在争取至少要有少量功能酶恢复,以利抢救。
真性胆碱酯酶分布于脑、骨髓、神经节细胞、横纹肌、肾上腺、神经肌肉接头、红细胞、胎盘等。
假性胆碱酯酶主要分布在血浆、神经胶质细胞、心肌、肝和肺等,其功能尚不清楚。
真性胆碱酯酶的功能主要是水解乙酰胆碱从而保障体内神经突触处神经冲动正常传导。
3、中毒酶的去向与复能剂的使用
机磷农药入血后,与乙酰胆碱酯酶结合,形成磷酰化酶,即“中毒酶”。
此中毒酶不能水解体内随时可以产生的乙酰胆碱,以致乙酰胆碱积聚造成中毒症状。
中毒酰有3个去向:
1.是自动重新恢复水解乙酰胆碱的能力,称之为自动复能。
不过这种情况往往不明显或需要较长时间,对临床急救无意义。
2是中毒酶“老化”,随着时间的推移中毒酰由可被恢复活性逐渐变为无论是其本身,还是采取其他措施,都不能恢复水解乙酌胆碱的能力,此是称之为“中毒酰老化”。
目前认为这是一种不可逆的现象。
敌敌畏中毒12小时已有87.5%的中毒酶”老化”,一般在中毒后24~36小时内老化,因此主张在中毒后48小时内使用复能剂。
3是中毒酶被复剂重新恢复水解乙酰胆碱的能力。
这种活化反应是一个分子复能剂对一分子的中毒酶产生的作用,所以必须给予足够的复能剂,并且要早给予,使其在中毒酶老化前就使其恢复活性,减少老化酶的出现。
中毒后30min内给予足够复能剂最为有效。
4、可否用“换血疗法”将病人血中的“中毒酶”替代,或用“输血疗法”给病人补充活性酶,从而恢复病人胆碱酯酶水解乙酰胆碱的能力?
在有机磷农药中毒时,乙酰胆碱酯酶与毒物结合形成磷酰化酶即“中毒酶”,失去其酶活性。
此时,无论是用换血疗法还是输血疗法,一个共同目标是要使机体增加一些有活性的酶,去水解体内积聚的乙酰胆碱,来达到减少乙酰胆碱过过剩而引起的症状和体症。
但是目前尚无证据表明红细胞膜上的乙酰胆碱酯酶可以脱下来去和全血胆碱酯酶活力近40%的假性胆碱酯酶一起输向中枢神经或神经肌肉接头等处,而且胆碱酯酶这样大的分子是不可以通过血脑屏障等到达中枢胆碱能神经突触的;
再则占全血胆碱酯酶活力约60%的红细胞真性胆碱酯酶,如何能输送到乙酰胆碱积聚的‘仅仅20~30nm的中枢突触间隙和40~60nm的外周突触间隙,是一个问题,因为红细胞直径为7000~8000nm,它无法带乙酰胆碱酯酶“挤”入突触间隙去水解积聚的乙酰胆碱。
因此,通过这种方法输入血液,以达到替代“中毒酶”去水解体内积聚的乙酰胆碱的说法是不恰当的。
5、血液中的胆碱酯活力能否反映神经肌肉接头和中枢神经元突触间隙的乙酰胆碱酯酶的活力?
为什么测末梢血中胆碱酯酶活力,可以反映病情程度?
血液中AchE活力不能完全反映神经肌肉接头处和中枢神经元突触间隙AchE活力。
第一,它们所含胆碱酯酶类型不一样,血中除红细胞具有AchE外,血浆中胆碱酯酶基本上是假性胆碱酯酶,其活力约占全血AchE活力的40%。
而在枢神经元突触的胆碱酯酶基本上是真性乙酰胆碱酯酶。
第二,血液中胆碱酯酶功能还不完全清楚,所以它们的活力不能完全与神经肌肉接头的真性胆碱酯酶相提并论。
第三,同一个复能剂对中毒真假胆碱酯酶的复能作用能力是不同的。
有时血中假性胆碱酯酶恢复了,中枢等真性胆碱酯酶并不见得恢复,这就意味着血液中中毒酶复程度不见得完全代表神经肌肉接头和中枢神经突触AchE恢复程度
那么为什么测定末梢血胆碱酯酶活力能反映病情程度呢?
首先有机磷毒物从不同途径吸收入血后,先抑制全血AchE,然后通过血循再分布到中枢和神经肌肉接头等,并抑制那理的AchE。
毒物越多,血胆碱酯酶被抑制越重,中枢和横纹肌等效应器中AchE也会被抑制得越重。
反之则减轻。
其次是无论从动物实验,还是临床观察,在多数情况下,特别是在急性期,末梢血胆碱酯酶活力高低也确实与中毒症状和体征有密切关系。
此外,在临床上也可以观察到,当病人早、足、快地给予复能剂后,全血AchE明显恢复,全身中毒症状也可随之明显减轻或消失。
6、新生乙酰胆碱酯酶需要多长时间生成?
有机磷农药中毒病人各组织胆碱酯酶活力要多长时间恢复正常?
中毒酶“老化”后,水解乙酰碱的功能只能依赖于新生乙酰胆碱酶来完成,因此新生酶产生时间,是有机磷农药中毒病人各组织胆碱酯酶活力恢复速度的重要因素。
全血胆碱酯酶由血浆中的假性胆碱酯酶和红细胞的真性胆碱酯酶组成,其假性胆碱酯酶是由肝脏等合成,速度较快。
红细胞的乙酰胆碱酶的新生,需要在红细胞生成之后。
但红细胞的生成与自然凋亡常处于动态平衡状态。
因此红细胞的乙酰胆碱酶在不断地生成。
综上所述,在血液中没有更多的游离农药情况下,全血胆碱酯酶活力恢复应是较快的。
但是能否很快达到可检测的浓度就难说了。
一般而言,轻度中毒者在中毒后24小时左右可恢复,中、重度者需要3~4周才能恢复。
当然这与是否早期给予足够的复能剂以及有机磷农药品种有关。
7、既然血浆中大多为假性胆碱酯酶,那么测定外周血胆碱酯酶有何意义?
有机磷农药入血后,很快分布到神经突触和神经肌肉接头突触,很快将全血和突触间隙的胆碱酯酶抑制。
如果用复能剂将中毒酶复能,既能将突触间隙中毒酶复能,也可将血浆中毒酶复能,之间存在着一个平行关系。
而且临床上也存在着这种关系。
这就是测定血浆假性胆碱酯酶的意义。
但是大多数假性胆碱酯酶较真性胆碱酯酶易恢复,所以有时血浆胆碱酯酶活力恢复很多,可是红细胞乙酰胆酯酶却恢复得很少。
8、有机磷农药中毒急救时,最关键的是什么?
最关键的有三个方面:
一方面是给予特效解毒药物要尽早、足量使用,如阿托品、氯解磷定等。
另一方面是要彻底清洗,切断毒源,防止继续吸收毒物。
最后是有效地维持呼吸功能,有机磷中毒后,由于气管、支气管的粘膜腺体大量分泌和细小支气管平滑肌的痉挛,造成漫性小气道堵塞而引起呼吸衰竭。
烟碱样作用主要表现肌无力、肌麻痹,一旦呼吸肌麻痹,处理不当,既可引起呼吸衰竭;
另外呼吸中枢的抑制也可引起呼吸衰竭。
因此应根据不同情况给予不同处理,如清理呼吸道,给予扩张支气管、抑制腺体分泌,吸氧,正压人工呼吸,呼吸兴奋剂兴奋呼吸中枢。
9、阿托品与氯磷定如何联合使用?
阿托品与氯磷定合用时的首剂量:
中毒程度
阿托品(mg)
氯磷定(g)
(肌注或静推)
(肌注)
首剂量
重复量
间隔时间
轻度
2~3
0.5~1.0
1.0
q1h×
1
q6h×
2d
中度
3~5
1.0~2.0
1.0
2
q4h×
重度
5~10
2.0~2.5
3d
10、阿托品中毒的肺水肿与重度有机磷农药中毒的肺水肿如何鉴别?
阿托品口服后约1小时作用可达到高峰;
肌注需要15~20分钟达到高峰;
静脉推注1~4分钟发生作用,8分钟内达高峰。
阿托品的生物半衰期约为2小时,3~4小时后作用消失。
阿托品过量中毒引起的肺水肿,重要病理基础是毛细血管通透性增强,血浆渗到肺泡并汇集到细小支气管,被气流吹成泡沫和形成罗音。
造成毛细血管透性增强的原因:
1肺毛细血管持久性扩张;
2心衰时肺血内压增高;
3低渗血症。
这些原因均可血浆渗透到肺泡造成肺水肿。
这种肺水肿机理与有机磷农药中毒使肺腺体分泌增多、产生湿性罗音所称的“肺水肿”不一样。
用阿托品不能解决血管通透性增加的问题,再用阿托品反而加重。
鉴别要点是:
阿托品中毒肺水肿者,有大量使用阿托品史,皮肤干燥、口干、血压、脉搏和体温偏高。
停用阿托品后肺水肿好转。
重度有机磷中毒肺水肿者,皮肤潮湿,血压、脉搏、体温均偏低,用阿托品后肺水肿好转。
11、阿托品过量中毒的危害
1低渗血症
低渗血症包括溶血性血尿、肺水肿、脑水肿、血浆低钾、低钠等。
主要是短时间内输入大量不等渗的溶剂有关。
2阿托品的副作用影响治愈率
阿托品可引起高热、心衰、心源性肺水肿、脑水肿、中枢性高热惊劂;
呼吸和循环中枢由兴奋到抑制,最后引起呼衰和循环衰竭而死亡。
3阿托品过量中毒部分体征与急性有机磷农药中毒“反跳”难以鉴别
4长时间使用阿托品可能是造成呼吸肌麻痹的原因之一
5形成精神后遗症基础
有相当一部分中毒病人痊愈后,会出现心悸、燥热、心烦、失眠、疲倦及性格改变等,甚至影响生活和工作。
可能与长时间应用阿托品所呈现的心动过速、各种各样的幻觉、定向障碍、空间和时间感的障碍等,在大脑皮层留下深刻的兴奋灶,成为以后精神症状的基础,但此领域研究不多。
12、急救有机磷农药中毒时,为什么不主张用静脉点滴途径给复能剂?
一般认为氯解磷定等在体内的最低有效血药浓度为4ug/ml;
所以需要一定的血药浓度,才能达到复能中毒酶的效果。
其机理在于肟类复能剂在复能有机磷农药中毒酶时,需要将中毒酶上的磷酰基“拉”下来,从而使乙酰胆碱酯酶复活,从中以看到复过程需要一个分子的复能剂对一个分子的中毒酶。
所以要达到好的复能效果,需要一定的血药浓度;
因此静滴复能剂不能很快达到血药浓度;
而过快又要输入过多液体,造成容量负荷过重;
静脉注射给药时剂量太大时,复能剂本身有抑制酶的作用,再者易造成病人血浓度一过性过大,产生毒副作用。
肌注氯磷定能很快达到血药浓度,并稳定吸收保持持久的血药浓度。
肌注氯磷定1~2分钟后即可见效,500毫克氯解磷定肌注后5分钟可达有效血药浓度,药效维持约2小时左右,其血中药物代谢半衰期约为62分钟。
故肌注氯磷定安全、有效。
13、肟类复能剂的药理特点如何?
肟类复能剂有4个特点:
1是可使磷酰化胆碱酯酶恢复活性和有部分抗胆碱作用,但抗胆碱作用弱;
2是对有机磷毒物中毒引起的肌震颤、肌无力和肌麻痹有一定的直接对抗作用;
3是过时量可引起正常乙酰胆碱酶活性和呼吸肌的抑制;
4是对有机磷农药可有直接解毒作用。
复能复剂对中毒酶的复能作用是该类药的首要作用,也是治本的药物。
该类药物早、足、快地给予,可使用阿托品用量明显减少,从而防止了阿托品过量中毒的发生;
还可以防止“中间综合征”和有机磷致迟发性神经病的发生。
一般而言,氯磷定一次用量不超过2.5克,一日量不超过10~12克是安全的。
其致死量多大尚未见报道。
但静注剂量过大、过快,可引起头晕、视物模糊、复视、心率快、恶心、呕吐,严重者抑制呼吸,甚至抽搐、昏迷。
其排出通过肾脏。
14、彻底洗胃的含义和指标是什么?
彻底、反复洗胃时限标准如何?
彻底洗胃的含义是将胃内毒物清洗于净。
一般认为彻底洗胃的指标为:
1用清水洗胃是,洗出液清澈、无味;
2是用高锰酸钾溶液洗胃时,洗出液除清彻,无味外,其颜色与进胃时的颜色一致,即紫红色;
3如有条件,可测定胃液农药浓度。
反复洗胃无时限规定,以清洗干净为标准。
首次洗胃总量为2~3万毫升,对重症病人保留胃管,以后每3~4小时洗胃一次,每次4000~5000毫升,直到洗出胃液清澈、闻不农药气味为止。
常用洗胃液有清水、碳酸氢钠、高锰酸钾溶液。
高锰酸钾溶液以1:
10000~5000的浓度较好,但对对硫磷和马拉硫磷中毒禁用高锰酸钾溶液洗胃,因高锰酸钾能将它们氧化为毒性更大的对氧磷和马拉氧磷。
皮肤污染农药致吸收中毒者应脱去污染的衣服,彻底清洗体表皮肤,最好是淋浴方式,可用普通肥皂清洗。
有机磷农药中毒经过有效的抗毒治疗后,病人清醒、症状缓解后,观察数小时,病人有食欲即可进食。
此时进食不但起到营养和补充钾的作用,更重要的是食物在胃肠道的充分蠕动消化过程中可将胃肠道中末被吸引的农药混在食物中,以后可随食物残渣排出体外。
进食先进流质,继而半流质,最后普食。
食物以清淡为主,不宜油腻的食物。
15、什么是中间综合症?
如何治疗?
有机磷农药中毒可以导致3种神经毒性表现,其中包括急性胆碱能危象(ACC),中间型综合征(IMS),有机磷致迟发性神经病(OPIDP)。
前者是胆碱酯酶受到抑制,后者是靶器官的神经靶酯酶受到抑制。
1987年Senanayake等报道了有机磷农药中毒引起的第三种神经性表现,因其发生于ACC和OPIDP之间,故得名“中间型综合征”。
其临床表现为:
急性有机磷农药中毒后1~4日,个别发生在第7日,病人胆碱危象已消失,意识清醒,但可出声音嘶哑、吞咽困难或复视、抬头力弱、胸闷气短和呼吸困难等;
神经科检查发现第3~7和9、10对颅神经运动支支配的肌肉常被累及,表现为睁眼困难、眼球活动受限、吞咽发呛;
少数病人还可有咀嚼肌无力,面部表情肌运动受限,屈颈肌肌力减弱,不能
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