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七、紧急封存病人病历应急预案流程图病人及家属要求封存病历向医务科或总值班汇报双方共同在场时封存病历,封条上注明封存时间并签名医务科或总值班保管7
八、留置鼻胃管操作流程图查对医嘱;
评估患者并了解有无留置鼻胃管的禁忌症;
自身用物准备;
解释昏迷患者平卧位、头后仰清醒患者坐位或半卧位检查鼻腔通畅性石蜡油润滑胃管前段湿棉签清洁鼻腔,测量从鼻尖经耳垂到剑突或从发簪到剑突的长度从较通畅的一侧鼻腔缓慢插入,插入到10~15cm(咽喉部)左手托起昏迷患者头部使下颌贴近嘱清醒患者做吞咽动作,当患者吞咽时胸骨柄,缓慢插入鼻胃管至预定长度顺势将胃管插入至预定长度确认胃管在胃内的三种方法如下:
1.连接注射器于胃管末端进行抽吸,抽出胃液2.置听诊器于患者胃区。
快速经胃管向胃内注入10ml空气,听到气过水声3.如呼吸均匀,无异常的反应,可将胃管末端置于盛水的治疗碗内,无气泡逸出。
妥善固定鼻胃管注意事项:
1.留置鼻胃管前先了解患者有无鼻咽、食道、胃部等疾病或手术史,有无食道胃底静脉曲张,颅底骨折史。
2.插管过程中注意观察生命体征,如出现咳嗽、呼吸困难、发绀等现象,表明胃管插入气管,应立即拔出,休息后再重插。
3.反复插管失败的患者,为避免反复插管导致喉头水肿,勿强行再插,应间隔4h并建议在喉镜下插管,插管前医师根据情况与病人家属谈话并签名。
4.脑出血、脑干损伤等颅内高压患者,务必注意动作轻柔,慎用将头部抬高至下颌骨靠近胸骨柄的方法,如搬动不当或受到剧烈震动,可能造成再出血。
5.聚氨酯鼻胃管的最长使用时间为42天。
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九、管饲操作流程图自身准备、用物准备、解释评估1.确认饲管在胃内或小肠内(看刻度、回抽胃液或肠液或气过水声)2.评估患者能否进行灌注:
①胃内残余液大于100ml停止灌注1小时,再次抽吸仍大于100ml,须医生查找原因。
②评估患者有无腹胀、腹泻、恶心呕吐,如有上述症状,暂停管饲与医生联系③如有出血者,应停止灌注并与医生联系灌注前准备:
根据病情取半坐卧位或抬高床头30~35°
注入少量温水(约20ml),并能吸出相应量1.每次鼻饲量不应超过200ml,缓慢灌注鼻饲液或药液间隔时间不少于2h2.温度38~40℃左右,不可过冷鼻饲完毕后再次注入少量温水过热3.药片应研碎,溶解后灌入管饲封口并固定,胃灌注后维持原卧位30~60分钟整理用物注意事项:
1.持续输注患者:
①前两次务必用注射器灌注。
②每班用温水冲洗胃管一次并抽吸胃腔残留量,如果潴留量<
150ml,可维持原速度,如果潴留量≤100ml可原有输注速度上增加20ml/h,如果潴留量≥150ml,暂停或降低输注速度。
若怀疑患者胃肠道运动障碍,应每个4h回抽胃液。
2.管饲过程及管饲后注意观察有无反流、误吸发生。
管饲后半小时内尽量减少翻身、拍背、吸痰等操作。
3.高粘度配方不主张用细管径;
药物与食物分开注入;
给药后均要用20ml温水冲洗以防堵管。
4.拔管前先用无菌生理盐水或灭菌水冲洗管道,关闭连接头处的防护帽或夹住管道外段避免撤管过程中残余液体进入气管,小心平稳地撤出鼻9
十、大小便送检流程图大小便化验医嘱各班执行医嘱后及时导入医嘱如何正确留取标本各班及时打印条形码并向病人或家属交待(失败要在备注栏输入再一次打印时间)夜班护士指导并督促病人次日晨正确留取标本运送确认前应配合送检及时收集标本,并行运送确认人员化验室接收标本并确认化验室发送化验报告无效(失败)化验有效化验结果并打印10
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一、口服葡萄糖耐量试验(OGTT)采样流程图说明试验目的试验日晨抽空腹血糖(以此时为0分钟)立即口服葡萄糖粉75g(75g葡萄糖溶解于250~300ml水中)5分钟内喝完分别于服糖起30分、60分、120分、180分抽血送检12
二、采集24小时尿标本流程图说明尿检目的晨6Am排空膀胱,准备收集24小时尿标本容器24小时尿醛固酮CCr、24小时尿蛋白、24小时尿儿茶酚胺24h尿蛋白、24h尿电解质每次尿需冷藏第一次尿后需放麝香草酚第一次尿后加稀释盐酸10ml次日晨6Am最后一次尿排入24小时容器内留取尿样(24h尿白蛋白需专用试管,余为普通试管)统计24小时尿量,记录于化验单上送检13
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内外科常见专科护理流程图一、急性左心衰急救流程图呼吸困难、咳嗽、咳粉红泡沫痰、烦躁不安、大汗淋漓,心率增快、双肺湿罗音半卧位或端坐卧位双腿下垂开放静脉通路高流量吸氧,20~30%酒精湿化按医嘱给予:
镇静、强心、心电监护利尿、扩血管、平喘、激素记录尿量等治疗病情观察评估:
意识、皮肤粘膜颜色、生命体征、肺部罗音、尿量等做好抢救记录15
二、急性心肌梗塞急救流程图持续性胸痛、向颈部、下颌、背部等部位放射伴濒死感,口服硝酸甘油无效,伴特征性心电图改变绝对卧床休息解除疼痛:
度冷有心律失常、休环境安静吸氧心电监护丁、吗啡、硝酸克、心衰的病人保持大便通畅酯类等按相应流程处理心理护理根据病情溶栓治疗需要介入治疗建立二条静脉通路转上级医院检测心肌酶谱、TNI、电解质、血糖、血常规、血型、出凝血时间、肝肾功能服用阿斯匹林300mg遵医嘱使用溶栓药物监测溶栓治疗的效果观察有无并发症,并给予相应处理16
三、心包填塞急救流程图静脉压升高>
1.47Kpa心搏微弱,心音遥远血压下降,甚至不易测出,脉压差很小气促、心悸、胸闷、出汗等半坐卧位,前倾坐位吸氧心电监护控制输液速度心包穿刺心包切开监测:
心率、心律、呼吸、血压、心电监护观察:
神志,心前区疼痛引流液的颜色、性质、量24h出入量17
四高血压急症急救流程图有高血压病史突然血压升高急进性高血压:
高血压危象:
高血压脑病:
舒张压持续≥130mmHg血压明显升高(收缩压为脑水肿、颅内压增高头痛、视力模糊、眼底出主)血、渗血和乳头水肿头痛、烦躁、眩晕、恶心、肾损害突出:
蛋白尿、血呕吐、心悸、气促及视力模糊尿及管型尿、并可伴肾功能不全快速降压治疗遵医嘱使用镇静药有颅内高压症状20%甘露醇或速尿降颅内压治疗无颅内高压症状保持呼吸道通卧床休息心电监护畅环境安静观察生命体征吸氧心理护理意识瞳孔监测降压效果18
三、成人心脏病突发事件处理流程图评估病人对刺激的反应有反应无反应自动急诊医疗服务系统(EMS)继续观察准备除颤仪给予相应治疗评估呼吸(开放气道、通过看、听、感觉进行评估)无呼吸有呼吸如无创伤,予恢复体位给2次吹气评估循环(触颈动脉)有脉搏无脉搏有可能发生心脏骤停的心血管事件开始CRP给氧→辅助呼吸→气管插管室颤/室速(VF/VT)监测生命体征心电监护,12导联心电图采集病史气管插管确保插管位置正确及有效除颤可疑原因通气确认心律失常性质,并找原因低血压/休克/急性肺水肿心电活动急性梗死有无无脉搏的电心室停顿活动(PEA)心律失常(过快/过慢)19
四、心动过速处理流程图如心室率大于150bpm:
ABC评估生命体征立即准备同步电复率气道通畅,给氧病史采集根据心律失常类型,可药物试用静脉通路体格检查(同步复律准备期间)心电监护,BP12导心电图假如心室率小于150bpm:
SPO2监测不需立即准备进行急诊电复律是不稳定,伴严重症状或体征否或仅可疑AF/AfPSVTVTQRS波增宽,类型不明刺激迷走神经可考虑用:
设法明确诊断:
利多卡因地尔硫卓12导联EKG1.0-1.5mg/kg临床信息β-阻止剂腺苷6mg2-3s内iviv(1-2min)异搏定地高辛每5-10min奎尼丁腺苷12mg1-3s氟卡酰胺内iv(1-2min重PSVTVT抗凝剂类型不明复一次)窄心功能正心功能异利多卡因宽0.5-0.75mg/k常:
电复律常(充血性或普鲁卡心衰):
电giv至总量血压?
利多卡因3.0mg/kg因酰胺或复律或胺1.0-1.5mg/kgiv胺碘酮碘酮普鲁卡因酰胺20-30mg/min,至最异搏定大剂量17mg/kg普鲁卡因酰胺20-30mg/min,2.5-5mg/iv至最大剂量17mg/kg可考虑:
地溴苄胺5-10mg/kg,在8-10min高辛,β-阻同步直流电复律内iv,24h最大剂量30mg/kg止剂,地尔20
五、心动过缓处理流程图ABC评估采集病史给氧,保持气道通畅体格检查建立静脉通路12导联心电图评估生命体征床边胸片连接监护仪,监测心电图,SPO2、BP心动过缓:
绝对性(<60bpm)/相对性有无严重症状或体征否是II°
II型AVB?
/III°
AVB治疗顺序:
阿托品0.5-1.0mg(I、IIa)否是如有可能,TCP(I)多巴胺5-20ug/kg/min(IIb)肾上腺素2-10ug/min(IIb)观察异丙基肾上腺素是否考虑转上级医院准备静脉内起搏21
十、低血压/休克/急性肺水肿处理流程图有低血压、休克、肺水肿表现评估ABC评估生命体征保持气道通畅给氧询问病史体格检查建立静脉通路12导联心电图胸片心电监护容量问题泵问题问题本质是什么?
心率问题补液输血BP是多少太快/太慢病因治疗若有指征,予血管收缩药SBP70-100mmhSBP70-100mmhSBP70mmhg,SBP>100mmhg,有心衰表现有休克症状/g,有休克症状/g,无休克症状/体征体征体征,有心衰考虑去甲肾上腺多巴胺多巴酚丁胺硝酸甘油2-20ug/kgiv素0.5-30ug/min2.5-20ug/kgiv,10-20ug/kg/min起iviv或多巴胺若多巴胺>(若持续缺血及高血15-20ug/kg/min20ug/kg,应增加压,调节速度直至有去甲肾上腺素效)和/或硝普钠0.1-5.0ug/kg/miniv考虑进一步处理,尤其当病人处于急性肺水肿二线措施:
BP>三线:
一线措施:
100mmhg,硝酸甘氨吡酮0.75mg/kg,然后速尿油BP>100mmhg,5-15ug/kg/min(其他药物无吗啡硝普钠BP<效);
氨茶碱5mg/kg(如喘硝酸甘油舌100mmhg,多巴胺鸣);
溶栓治疗(如无休克下含服BP<100mmhg,多状态);
地高辛(如有Af,氧气/插管巴酚丁胺PSVT)或是否考虑转上级(必要时)呼气末正压通气医院准备血管成型术(如药机械通气物无效);
主动脉内球囊反持续气道正压搏(为外科手术之前准备);
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十一、低血容量性休克流程图有创伤、出血或大量体液丢失史心率增快,血压正常或下降,脉压差减少,皮肤湿冷,尿量减少、口渴用16#-30#穿刺针建立即平卧位或病因治疗终保暖休克体位止失血失液立2条以上静脉通路吸氧改善微循环(优选上腔静脉)快速补充血容量病情观察神志监测生命体留置导尿观察药物精神状态征,CVP,心监测尿量疗效及副电监护作用观察皮肤温度、色泽23
十二、感染性休克急救流程图有感染表现,四肢皮肤温度潮湿、心率增快、血压正常或轻度升高,脉压差增大清楚感染灶开放静脉通路按医嘱用药:
营养支持:
(优选上腔静合理使用抗生素肠内营养静脉营养脉)激素血管活性药物补液吸氧对症治疗:
高热降温病情观察神志心电监护观察药物精神状态监测生命体观察感染征象疗效及副征体温作用实验室检查:
血常规等体液、血液细菌培养局部病灶情况24
十三、过敏性休克急救流程图接触过敏源后出现呼吸困难,支气管哮喘音,血压下降,心动过缓等立即终止过敏源平卧位,通知医生肾上腺素1mg皮下注射或静推地塞米松10mg静推按医嘱使用其检测生命体征吸氧他药物必要时呼吸皮囊给氧喉头水肿:
气管插管或气管切开25
十四、心源性休克急救流程图有心脏病史(心肌损伤、心包填塞、心律失常)心率增快、血压下降、脉压差减少;
心衰病人可出现呼吸困难、端坐呼吸;
心包填塞病人可出现Beek三联征心肌损伤心包填塞心律失常心电监护心电监护心电监护配合心包穿刺检测CVP确认心律失常类型吸氧按医嘱使用抗心律失血管活性药物的使用常药物无效强心抗休克治疗是否考虑转上级医病情观察神志心电监护尿量观察药物精神状态监测生命体水电解质、疗效及副征酸碱作用26
十五、呼吸困难急救流程图开放气道,呼吸困难、三凹头后仰抬高症、紫癜、烦躁下颌,置口膈下腹部不安等咽通气管,冲击气管或气管插管镜下取异有吸痰物,若无效给氧行环甲膜气道异物气道梗阻穿刺无观察生命体征粗针头排气或胸腔血气分析观察有无气胸置管引流给氧血氧饱和度检测心电监护纠正水、电解质、无酸碱失衡吸氧观察有无哮喘、COPD按医嘱给药(抗生素、支气管扩张药物、激素等)必要时气管插管无吸氧观察有无肺水肿按医嘱给药(硝酸酯类、吗啡、速尿)必要时气管插管病情恶化气管插管27
十六、大咯血急救流程图咯鲜红色血,出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、紫绀、心率加快、血氧饱和度下降立即俯卧,头低脚高位,头向下倾斜45—60°
用力扣背以利血块排出口内放张口器,用粗口径管子吸出血块窒息未解除窒息解除立即气管插管或气管切开建立静脉通路给氧心电、血压、血氧饱和度检测28
十八、自发性气胸急救流程图突发气胸、气促、胸痛、听诊呼吸音减弱或消失、叩诊鼓音吸氧,半卧位,协助X线检查肺压缩<25%肺压缩>25%立即准备胸穿或胸腔闭式引流继续观察上述症状、体征变化,止咳,祛痰,记录治疗护理经过保持大便通畅评估病人症状是否改善29
十九、消化道大出血急救流程图病人出现呕血、黑便、胸闷、心悸等情况血压下降、心率加快、皮肤湿冷、面色苍白、肠鸣音亢进等平卧位,头偏向一侧稳定情绪、禁食建立两条以上大静脉通路,备血,补充血容量吸氧、保暖、备吸引器,心电监护备三腔二囊管,配内镜下止血药物止血外科手术合插管(适用于门脉高压)做好手术准备肽头止血电凝止血局部喷撒止血药病情观察神志生命体征皮肤粘膜色泽肠鸣音腹部体征呕血黑便情况30
二十、腹痛急救流程图腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热等腹部可局部或弥漫性膨隆,腹部体征、肠鸣音异常等止痛禁食、禁饮根据情况禁食禁止痛药抗休克禁灌肠禁服药抗感染纠正水、电解质失衡无手术指征有手术指征做好术前准备观察生命体征,腹部体征及伴随症状评估疼痛部位、性质、持续时间、程度有无放射痛等31
二十二、脑疝急救流程图枕颈部剧痛、血压升高、呼吸变一侧瞳孔进行性散大慢、脉搏变慢、突发呼吸停止,意识进行性障碍意识丧失肌力进行性下降枕骨大孔疝小脑幕切迹疝平卧位,开放气道,加甘露醇250ml快速静滴或速尿20mg静推压面罩人工呼吸,气管甘露醇250ml快速静脉插管或速尿20mg静推抬高床头15-30°
,高流如果已有脑室外引流者,放量吸氧,保持呼吸道通畅低引流袋加快引流有手术指征无手术指征有手术指征无手术指征观察意识、瞳孔、做好急诊做好急诊生命体征、肌力观察意识、瞳孔、手术准备手术准备变化、头痛、呕生命体征、肌力吐症状变化、头痛、呕吐症状如出现呼吸困难32
二十三、抽搐急救流程图四肢和躯干出现全身性骨骼肌强直性收缩或阵挛性收缩,两者也可同时发生,可伴有流口水、大小便失禁、暂时性呼吸停止、意识丧失等立即平躺,解开衣领和裤带转移病人周围物品床栏保护观察呼吸无有用裹有纱布的压舌板置于上、下臼齿之间CPR吸氧,环境安静使用镇静药物针刺或用手指按压抽搐时不可强压肢人中体,以防骨折脑部疾病全身性疾病癔症脱水,保护脑细暗示、镇静治纠正低血糖、低血胞,高热时降温疗钙、酸中毒、电解质紊乱等,降血压,高热时降温33
二十六、糖尿病酮症酸中毒急救流程图密切观察呼吸,呼气有无酮味对症处理有恶心呕吐无进食清谈易消化糖尿病半流质鼓励病人饮水卧床休息吸氧表现为极度烦躁尿量增多食欲减退做好血糖、血酮、尿酮、血恶心呕吐电解质、血气分析等检测神志淡漠呼吸深快烂苹果气味根据医嘱及时静脉补液,一般首先补生理盐水,纠正脉细速水、电解质紊乱及酸碱失衡,纠正酸中毒,必要时补血压下降充碳酸氢钠血酮或尿酮阳性按医嘱采用小剂量胰岛素静脉微泵注射酮体转阴根据血糖波动调节胰岛素剂量停用胰岛素静对症处理,支持治疗脉微泵注射,根据医嘱皮下注射胰岛素记录24小时出入量34
二十八、高血钾急救流程图血钾高于5.5mmol/l床边心电图立即停止一切含钾药物和食物的摄入心电监护必要时复查电解质按医嘱用药心脏停搏者血钾大于6.5mmol/l行CPR在内科治疗同时,必要时血液透析或腹膜透析应用拮抗剂:
钙剂、碳酸氢钠、胰岛素肠道排钾:
口服阳离子交换树脂排钾利尿:
速尿35
专科护理操作流程四、心肺复苏流程图检查病人的反应性激活急救反应系统呼叫准备除颤初级ABCD支持Airway:
Breathing:
Circulation:
Defibillation:
开放气道提供正压通气心脏按压评估VF/无脉搏性VT200J-300J-360J除颤后的心律:
持续或反复VF/VT进一步的ABCD支持Airway:
DefibillatioCirculation:
尽早放置Breathing:
ndiagnosis:
建立静脉通路通气装置检查确认通气查出病因心电监护------管的放置,通气鉴别心律失常管的安全性,首根据心律和病选特制的固定情给予适当药装置,确认有效物的氧供和通气备注:
1.评价CPR有效地复苏指标。
①意识恢复②有自主呼吸③触及大动脉搏动④瞳孔缩小⑤面色红润,皮肤变暖。
2.未建立静脉通路之前,某些药物(肾上腺素、阿托品、利多卡因)可经气管插管给药,但剂量应增加,为静脉剂量的2-2.5倍,生理盐水稀释至10ml。
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五、异物窒息处理流程图病人突发呛咳、哽气、喘鸣、伴憋气、面色紫绀排出异物:
吸排出异物:
吸氧心跳呼氧鼓励咳嗽手指清扫法环甲膜穿吸骤停:
CPR刺拍背法吸引清除气道异物Heimlich手法急诊喉镜/支气管镜取异物备注:
Heimlich手法参照小儿气道异物急救程序37
六、肺扣击操作流程图用物:
听诊器、枕头、必要时准备吸引设准备备、呼吸气囊向病人解释目的是否咳嗽困难有无呼吸困难评估生命体征是否稳定听诊肺部呼吸音安置并固定合适体位手掌合成环状,拇指紧贴四指用腕部力量,进行肺部外扣击肺扣击扣击由上至下,由外至内,每肺叶反复扣击1-3分钟坐位/舒适体位,指导有效咳嗽有效咳嗽,必要时吸痰取坐位,双脚着地,身体前倾,双手环抱枕头进行数次深呼吸再深吸一口气,屏气3-5秒,进行2-3次短再次评估促有力的咳嗽备注:
1.目的:
帮助病人采取正确体位,将分泌物从小气道引流至大气道,使气道中分泌物松动易于排出。
2.适应症:
有潜在的发生呼吸道并发症危险的卧床病人;
大手术:
术后预防呼吸道并发症;
改善呼吸功能3.禁忌症:
骨质疏松、多发肋骨骨折、肺挫伤、皮下气肿、肺大泡;
不稳定的头颅、脊髓损伤;
凝血机制障碍、活动性出血存在;
可疑肺结核、肺癌;
主诉胸痛;
支气管痉挛;
室壁瘤、主动脉夹层动脉瘤;
近期曾放置过经静脉或经皮起搏器者4.肺叩击时间:
避免在病人生命体征不稳定时/进食前后进行5.禁止肺叩击的部位:
脊柱、胸骨、切口上和胸腔引流管处;
肾区、肝区、脾区;
不要直接接触皮肤或在女性乳房
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