骨科疑难危重病例讨论记录本Word文档下载推荐.docx

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右侧第5、7肋

骨骨质连续性欠佳，提示骨折改变。

②腰椎CT（影像号：

13060939）：

L2椎体变扁，骨松质密度增高。

L5椎体骶化表现。

L3/4、L4/5椎间盘向边缘膨出，同水平硬膜囊受压，所示骨性椎管未见狭窄。

③右腕部DR（南丈卫生院）：

右桡骨远端粉碎性骨折，骨折端移位明显，对位、对线不良。

④上腹部CT（影像号：

肝、脾、胆囊、胰腺、双肾未见明显外伤性改变。

初步

诊断：

1.左第4-9肋骨骨折；

2.右第5、7肋骨骨折；

3.胸骨体骨折；

4.L2椎体压缩性骨折；

5.右桡骨远端粉碎性骨折；

6.双肺挫伤；

7.右腕部软组织挫伤；

8.上腹部软组织损伤；

9.L3/4、L4/5椎间盘膨出。

住院医师韩盼盼发言：

患者目前病情较重，年龄较大，体质较差，肋骨骨折并挫伤肺部，L2椎体压缩性骨折，下肢已出现神经压迫症状，建议早期手

术，减少下肢神经损伤。

患者长期卧床，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深静脉血栓等并发症；

及时完善相关检查，准备早期手术。

主治医师刘涛发言：

结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差，病情重，不能行切开复位内固定术，建议行经皮穿刺椎体成形术，创伤小，术后患者恢复较快，能避免或减少多种并发症的发生；

应与患者及其家属谈清病人的情况，手术的风险及术后的恢复。

科主任张新勇发言：

同意以上两位意见，患者不适宜保守和大型手术方案，首选经皮穿刺椎体成形术；

主管医师应积极术前准备，完善各项相关检查，待病情稳定后，早期手术。

记录人：

肖金城

闫曲氏性别：

83岁床号：

31住院号：

97687参加讨论人员：

2013年6月19日主持人：

肖金城医师

患者闫曲氏，女，83岁，以摔伤致左侧髋部肿痛畸形、活动受限约1小时为主诉入院。

神志清，精神差，痛苦面容，左侧髋关节屈曲畸形，轻度肿胀，明显压痛，可触及骨擦感，左下肢末

梢血运正常，深浅感觉正常。

1、当地诊所X线片（2013-06-16）提示：

左侧股骨粗隆间骨折；

2、我院髋关节CT（2013-06-16）提示：

1、左侧股骨颈基底部骨折；

2、所示骨盆骨松质密度减低，提示：

骨质疏松表现。

初步诊断：

1、左侧股骨粗隆间骨折；

2、骨质疏松症；

3、高血压病。

住院医师胡爱民发言：

患者年龄较大，且患有高血压15年，血压最高达220/100mmHg,口服降压药物（具体不详），无冠心病病史，体质较差，长期

卧床，易发褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染、脂肪栓塞、心脑肺栓塞、患肢深

静脉血栓等并发症；

结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，体质差，

病情重，不能行切开复位内固定术，建议行左侧股骨粗隆间骨折闭合复位

PFNA内固定术，创伤小，术后患者恢复较快，能避免或减少多种并发症的发

生；

应与患者及其家属谈清病人的情况，手术的风险及术后的恢复。

同意以上两位意见，患者不适宜保守和大型手术方案，

首选闭合复位PFNA内固定术；

主管医师应积极术前准备，完善各项相关检查，

待病情稳定后，请麻醉科医师会诊患者，减少手术风险。

韩盼盼

孟宪玲性别：

66岁床号：

4住院号：

医保

参加讨论人员：

科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡

爱民，实习医生郭亚斌。

2013年7月12日主持人：

主管医师肖金城汇报病史：

患者孟宪玲，女，66岁，以左侧髋关节疼痛、

活动受限约1月加重12天为主诉入院。

患者既往有高血压病病史

12年，血

压最高达180/90mmHg，口服“寿比山”，血压控制尚可，无冠心病病史，有糖尿病病史20年，口服降糖药物（具体不详），左眼因糖尿病失明，无肝炎、

结核等传染病病史，无手术、外伤史，8年前输血液800ml，血型不详，无药

物过敏史，预防接种随社会进行。

神志清，精神差，痛苦面容，左

眼失明（糖尿病并发症），双下肢外观无畸形，左侧髋关节压痛明显，左侧髋

关节活动受限，左下肢“4”字试验阳性，右下肢“4”字试验阴性，双下肢直腿抬

高试验阴性，双下肢末梢血运正常，深浅感觉正常。

余肢体未见明显异常。

辅

助检查：

我院门诊DR（2013-06-21）提示：

左侧股骨头坏死。

1、左侧股骨头坏死；

2、糖尿病；

根据目前的病情及辅助检查，可以确诊为：

股骨头坏死，注意鉴别诊断：

1、急性风湿性关节炎（1、青少年多见；

2、起病前1-4周常有溶血性链球菌感染如咽炎扁桃体炎病史；

3、常侵犯膝肩肘踝等关节并且具有游走性对称性；

4、常伴有心肌炎环形红斑和皮下结节等表现；

5、抗溶血性链球菌抗体升高；

6、水杨酸制剂治疗有效；

7、血尿酸含量正常。

）；

2、

假性痛风（1、老年人多见；

2、病变主要侵犯膝肩髋等大关节。

患者病情较重，糖尿病肾病症状明显，检查肾功能

不全，失代偿期，手术风险很高，建议保守治疗。

患者年龄偏大，且患有高血压12年，及时完善相关

检查，结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，下床活动减少并发症，但患

者血糖偏高，糖尿症并发症已出现，治疗上应先控制血糖，稳定后再择期手术，

降低手术风险。

同意以上三位意见，患者并发症较重，应上报医政科，

请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，

争取家属意见。

建议行左侧人工髋关节置换术。

郭亚斌

张永娥性别：

60岁床号：

14住院号：

99025参加讨论人员：

科主任张新勇，主治医师刘涛，住院医师肖金城、韩盼盼、胡爱民，实习医生郭亚斌。

2013年7月14日主持人：

患者张永娥，女，60岁，以摔伤致头痛、头

晕及全身多处肿痛、活动受限约1小时为主诉入院。

查体：

T36.8℃,P62次/

分,R20次/分,Bp130/70mmHg。

神志清，精神差，痛苦面容，头颅外观无畸形，局部压痛，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，胸廓外观无畸形，左胸部压痛，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，

腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱生理曲度存在，胸段及腰段压痛明显，叩击痛（+），左侧踝部严重肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，左侧踝关节活动受限及功能障碍，左下肢末梢血运尚可，双下

肢深浅感觉正常，余肢体未见明显异常。

1、我院头颅CT

（2013-07-10）提示：

1、双侧基底节腔梗。

2、我院胸、腰椎CT（2013-07-10）

提示：

1、胸椎退行性变。

2、腰椎退行性变。

3、L4椎体压缩性骨折；

4、L3

椎体双侧横突骨质连续性欠佳，提示：

骨折。

5、L5椎体内见点片状高密度影。

6、L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘膨出。

3、我院左侧踝关节CT（2013-07-10）提示：

1、左侧胫骨远端粉碎性骨折；

2、左侧腓骨远端骨折；

3、左侧踝部软

组织损伤。

1、左侧胫腓骨远端粉碎性骨折（pillon骨折）；

2、L4椎体压缩性骨折；

3、颅脑外伤综合症；

4、胸腰部及左侧踝部软组织挫伤；

5、

脊柱退行性改变；

6、冠心病。

患者病情严重，且患有冠心病病史5年，应及时完善各项辅助检查，如腹部彩超，探查腹腔情况；

腰椎多处骨折，但双下肢未出现神经压迫症状，应及时行手术治疗，减少病情进一步发展的风险；

胫腓骨骨折可待病情进一步稳定后再行手术治疗。

患者患有冠心病病史，且有双肺挫伤情况，手术风险较高，建议请内科医师前来会诊患者，给出合理的治疗建议，结合内科制定手术方案。

及时完善相关检查，降低手术风险。

同意以上两位意见，患者病情较重，应上报医政科，请内科医师前来会诊，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，争取家属意见。

建议先行经皮穿刺椎体成形术，减少神经损伤的可能；

后期病情稳定后，再行胫腓骨切开复位内固定术；

注意冠心病发作的可能，密切观察病情变化。

陈战胜性别：

男年龄：

40岁床号：

33住院号：

100620

2013年8月9日主持人：

韩盼盼医师

主管医师韩盼盼汇报病史：

患者陈战胜，男，43岁，以“腰部疼痛10年

加重伴左下肢不适5年”为主诉入院。

患者10年前无明显诱因出现腰部疼痛，

局部理疗后好转，5年前腰部疼痛加重伴左下肢不适，治疗后好转，上诉症状

间断发作，给予对症治疗。

查体：

腰椎生理曲度存在，腰部压痛、叩击痛明显，

无放射痛，双下肢无畸形，双下肢直腿抬高试验阴性，加强试验阴性，双下肢

“4”字试验阴性，双下肢肌力5级，左下肢外侧皮肤感觉麻木，末梢血运可，

双上肢肌力、肌张力正常。

生理反射存在，病理反射未引出。

腰椎

X线片示：

腰4/5椎体滑脱。

腰椎SCT示：

1、腰5椎体向前滑脱，2、腰5

椎体椎弓狭部骨质断裂。

腰椎MRI示（濮阳油田总医院2013.08.06）：

腰4

椎体滑脱并椎管狭窄。

心电图示：

正常心电图。

1、腰4椎体滑脱

并椎管狭窄，2、腰4椎体椎弓狭部骨折。

腰

4椎

体滑脱并椎管狭窄，注意鉴别诊断：

1、腰椎间盘突出：

反复出现腰腿痛，叩击病变间隙可诱发下肢放射痛，右神经根区的感觉与运动异常，患者直腿抬高试验阳性，无腰椎体滑脱的X线表现，结合SCT或MRI诊断。

2、腰椎管狭窄：

除下腰及神经根症状外，多数患者间歇跛行，CT可助检查，椎管失径减

小。

3、腰椎结核：

早期局限性腰椎结核可刺激临近的神经根，出现腰痛及下

肢反射痛，X线片可见椎体或椎弓根破坏，CT可明确诊断。

住院医师肖金城发言：

腰椎滑脱的两种治疗方案：

1、保守治疗，适用于

1度以下的腰椎滑脱，可采取保守方案，如卧床休息，腰背肌锻炼，带腰围或支具，禁止进行增加腰部负重的活动；

2、二度以上的腰椎滑脱，经过保守治疗无效的，或者伴有腰间盘突出或腰椎管狭窄的患者，如本例患者，应采取手术疗法。

手术治疗分几种方案：

1、神经减压术，充分减压神经根，必要时可切除椎板，但必须附加脊柱融合术；

2、脊柱融合术，主要是经单侧椎间孔减压术；

3、腰椎滑脱复位术；

4、脊柱内固定术。

集合本例患者的目前病情，应采取椎体滑脱并椎管狭窄钉棒复位、椎管减压、椎间融合术。

同意以上三位意见，完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变化，积极术前准备，应注意手术的相关并发症，术后应注意指导患者功能锻炼。

汤宪斗性别：

58岁床号：

39住院号：

101651

2013年8月26日主持人：

张新勇主管医师：

韩盼盼

患者汤宪斗，男，58岁，以“右髋部疼痛2年

加重伴功能障碍2年”为主诉入院。

患者2年前无明显诱因出现右髋部疼痛，无功能障碍，给予对症治疗，1年前疼痛加重，功能活动受限，给予药物治疗及理疗，症状无明显好转，随时间推移功能活动受限明显加重，今来我院诊治。

发病来患者精神差，饮食、睡眠差，大小便正常。

T36.5℃,P76次/分,R20

次/分,Bp130/90mmHg。

脊柱生理曲度存在，右髋部压痛，以右腹股沟中点明显，右下肢“4”字试验阳性，纵向叩击痛阳性，末梢血运可，余肢体未见异常。

DR片示：

右侧股骨头无菌缺血性坏死。

1、右股骨头无菌缺血性坏死，2、高血压病，3、糖尿病。

诊疗计划：

1、完善检查（血常规、血糖、肝肾功能，X线片，心电图），2、择期行右髋人工关节置换术，3、对症支持治疗。

股骨头

坏死，注意鉴别诊断：

髋关类风湿关节炎：

多见于女性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失，常见股骨头关节面及髋臼骨侵蚀。

强制性脊柱炎累及髋

关节：

常见于青少年男性，多为双侧骶髂关节受累，其特点为HLA-B27阳性，股骨头保持圆形，但关节间隙变窄、消失甚至融合。

患者老年男性，高血压、糖尿病病史7年，间断口

服药物，未按时监测血压、血糖；

病情较重，糖尿病肾病症状明显，检查肾功

能不全，失代偿期，手术风险很高，建议保守治疗。

患者年龄偏大，且患有高血压7年，及时完善相关检

查，结合患者目前病情，应尽早进行手术治疗，下床活动减少并发症，但患者

血糖偏高，糖尿症并发症已出现，治疗上应先控制血糖，稳定后再择期手术，

争取家属意见；

建议行右股骨头无菌缺血性坏死人工全髋关节置换术。

胡建立性别：

48岁床号：

28住院号：

101978

爱民、王萌、张昌威。

2013年9月4日主持人：

王萌

主管医师王萌汇报病史：

患者胡建立，男，48岁，以外伤致双足跟部肿

痛活动受限半小时为主诉入院。

半小时前患者由约2米高处摔下，致伤双足跟

部，当时即感双足跟部肿痛，不能站立行走，未行特殊处理，急拨我院急救电

话，由救护车接入住院。

T36.7℃,P79次/分,R19次/分,Bp

140/80mmHg。

脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，双上肢无异常，

双踝关节压痛，踝关节活动尚可，双足背压痛，双足跟部肿胀、畸形，以右侧

为重，局部皮肤青紫，压痛明显，双足跟活动受限，双下肢末梢血运、运动及

感觉无异常。

双跟骨侧轴位DR（2013.9.1本院）：

双跟骨粉碎性骨折。

双足正斜位DR（2013.9.1本院）：

右足舟骨骨折。

双跟骨SCT（2013.9.1本院）：

1、双跟骨粉碎性骨折。

2、右侧舟骨、中间楔骨骨折。

1、双侧跟骨粉碎性骨折。

2、右足舟骨骨折。

3、右足中间楔骨骨折。

1、完善相关检查如查血常规等。

2、双足部石膏托外固定。

3、抬高患肢。

4、

应用消肿、活血化瘀药物。

5、择期手术治疗。

6、对症支持治疗。

住院医师张昌威发言：

患者病情严重，双侧跟骨粉碎性骨折，右足舟骨骨

折，右足中间楔骨骨折；

SCT可见骨折端错位明显，建议及早行手术复位治

疗，恢复跟骨的位置、宽度及高度，尽可能保留跟骨的功能。

患者双足肿胀严重，皮肤有坏死可能，应适当抬高患

肢，给予消肿药物应用，完善各项辅助检查，减少长期卧床的并发症。

手术应

选用双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固定术，与家属仔细谈话，讲明手术

风险及术后并发症，素后早期功能恢复锻炼。

同意以上三位意见，患者中年男性，术后效果良好，

应在双足消肿后及时手术完善各项辅助检查，与家属谈明手术风险及病情变

化，争取家属意见；

建议行双侧跟骨粉碎性骨折切开复位钛板内固定术。

袁家俊性别：

62岁床号：

36住院号：

102676

2013年9月21日主持人：

肖金城

患者袁家俊，男，62岁，以摔伤致右侧髋部

肿痛、畸形约4天为主诉入院。

既往有“慢支”病史，长期服药（具体不详），无高血压病史及冠心病病史，无糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。

T36.4℃,P57次/分,R21次/分,Bp140/90mmHg神志清，精神差，发育正常，营养良好，胸廓桶状胸，肋间隙增宽，乳房对称。

呼吸运动正常，语颤增强，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音。

双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿性啰音。

骶尾部有一皮肤破溃创面，面积约2.0cmX2.0cm,无出血及脓血分泌物，右侧髋部及右大腿上段肿胀、畸形，压痛明显，可触及骨擦感，右侧胫骨结节有一牵引钉，右下肢末梢血运正常，深浅感觉正常，右足活动自如。

我院DR（2013-09-16）提示：

右股骨粗隆间粉碎性骨折。

1、右股骨粗隆间粉碎性骨折；

2、坠积性肺炎；

3、褥疮；

4、慢性支气管炎；

5、肺气肿；

6、胆囊摘除术后。

住院医师王萌发言：

患者年龄偏大，体质较差，基础病较多，已在外院保守治疗一段时间，出现压疮、坠积性肺炎等并发症，目前应完善相关辅助检查，行右侧胫骨结节牵引术，并尽快控制感染。

患者既往有“慢支”10年，目前已形成坠积性肺炎，

手术风险较高，建议请内科医师前来会诊患者，给出合理的治疗建议，及时控

制肺部感染，结合内科制定手术方案。

患者年龄偏大，体质较差，不适合大型手术，如切开

复位内固定术，建议行右股骨粗隆间粉碎性骨折切开复位PFNA内固定术，创

伤小，时间短，术后恢复快。

同意以上三位意见，患者骨折端已呈粉碎性，已出现

坠积性肺炎、压疮等并发症，且患有长期慢支，已形成肺气肿、肺心病，立即

请内科会诊，积极术前准备，待感染控制后及时手术。

胡爱民

丁培勋性别：

93岁床号：

32住院号：

103756

2013年10月11日主持人：

患者丁培勋，男，93岁，以摔伤致左髋部肿痛、

活动受限3天为主诉入院。

患者自受伤以来，神志清，精神差，饮食睡眠差，

大小便无异常。

T37.6℃,P88次/分,R22次/分,Bp120/80mmHg。

脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛及叩击痛，双上肢无异常，左髋部肿胀、压痛明

显，左髋关节活动受限，左下肢呈外旋畸形，纵轴叩击痛阳性。

右髋关节及右膝关节僵硬，活动受限，右下肢呈外旋畸形、可见肌肉明显萎缩，伸直不能，右下肢纵轴叩击痛阳性。

双下肢末梢血运、感觉及运动尚可。

骨盆

平片（2013.10.8本院）：

双侧股骨颈骨折。

胸部平片（2013.10.8本院）：

1、支气管炎？

2、冠心病。

骨盆SCT（2013.10.8本院）：

1、左侧股骨颈骨折（头下型）。

2、右股骨颈骨折（陈旧性）并右侧股骨头坏死。

3、冠心病。

4、支气管炎。

目前的诊疗计划：

1、完善相关检查如查血常规等。

2、左下肢皮牵引，左足穿丁字鞋，观察末梢血运。

3、择期行手术治疗。

4、应用消肿、活血化瘀药物。

5、对症支持治疗。

患者为高龄病人，双侧股骨颈骨折，且有冠心病及慢性支气管炎病史，手术风险较大，向患者家属讲明手术风险及术后并发症，取得患者及家属的理解，避免医疗纠纷的发生，请内科医师仔细会诊患者，结

合意见给出合理的治疗方案，确保患