呼吸内科病例分析Word文档格式.docx

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杵状指趾，左下肺可闻及固定性水泡音，X线胸片左下肺野示肺纹理增重，紊乱呈卷发样，末梢血白细胞总数及分类均增高根据本病例特点如何诊断？

为明确诊断尚需哪些检查？

治疗原则是什麽？

第7节14.患者女性，30岁，于两天前劳动中受寒，出现咳嗽、咳痰、胸痛及发热，体温高达40℃，单位门诊诊断为“上感”，注射“安痛定”1支，未见好转，来我院就诊。

急性病容，T39.5℃，P110次/分，R25次/分，BP19/12kPa，右下肺语颤增强，叩诊呈浊音，可闻及湿性罗音，心脏（-），腹平软，肝脾未触及。

生理性反射存在，病理性反射未引出。

实验室检查：

白细胞计数20×

109/L，中性粒0.85，X线检查：

右下肺可见片状致密阴影。

问题：

⑴初步诊断？

⑵治疗原则？

15.患者男性，25岁，突然畏寒、高热伴有恶心呕吐，急诊入院。

T40℃，P120次/分，R26次/分，BP8.0/5.4kPa，急性病容，神志恍惚，发绀；

心脏（-），右下肺呼吸音低，有湿罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，余未见异常。

血象显示白细胞计数：

20×

109/L，中性粒0.9，本病的初步诊断？

抢救措施是什麽？

16.肺炎球菌肺炎病理改变分几期？

17.简述肺炎球菌肺炎的诊断依据？

18.肺炎球菌致病物质及作用是什麽？

19.试述休克型肺炎的临床特点？

20.女性，40岁，既往健康，两周前发冷、发热，咳嗽、脓血痰量较多，呼吸急促，紫绀，发病急。

右肺叩浊，可闻及中等水泡音，白细胞20×

109/L，中性粒0.84有中毒颗粒，胸片右上肺大片阴影，密度高而不均匀，其中有四个圆形透光区，并有液平面，肋膈角消失，并有少量液体，两天后胸

透右下肺亦有片状阴影，大量青霉素无效，改用新型青霉素后三天体温下降，症状缓解。

本病例的特点及诊断是什麽？

21.简述金黄色葡萄球菌肺炎的治疗？

22.金黄色葡萄球菌的致病物质是什麽？

23.急性肺脓肿的预后如何？

第8节24.患者女性，58岁，半月前口腔医院治疗牙痛后，一直有不规则发热，服中药十多剂

效果不显著，近一周来咳脓痰，每天约100ml，以后体温减轻。

查体：

右下肺呼吸音低，伴有湿罗音，心音正常，律齐，余未见异常。

血象显示白细胞16×

109/L，中性粒细胞0.90本病例的初步诊断？

治疗原则？

25.急性肺脓肿的治疗原则是什麽？

26.肺脓肿的胸部X线表现如何？

27.肺脓肿的分型如何？

其各自的常见病菌是什麽？

28.肺脓肿的临床表现有哪些？

29.肺脓肿的诊断依据？

第9节30.临床上出现哪些情况应高度怀疑肺癌？

31.肺癌可有哪些肺外临床表现？

32.诊断肺癌时应与哪些疾病相鉴别？

33.试述肺癌的预防要点？

34.患者男性，55岁，工人，长期吸烟，有慢性咳嗽咳痰病史15年。

二月前因受凉咳嗽咳痰加重，经常出现阵发性呛咳，咳痰不多，但痰中带血丝。

感到疲乏无力，右胸及双肩隐隐作痛。

经青霉素和庆大霉素治疗无效。

体格检查：

T36.7℃，浅表淋巴结不肿大，无桶状胸及过清音，在右肺3-4肋间锁骨中线附近呼吸音低并闻及少许干罗音。

X线胸部透视：

双肺纹理增多，右肺中野有局限性透亮度增加。

血白细胞及分类正常，血沉25mm/h。

请问

（1）初步诊断及诊断依据？

（2）需进一步做哪些检查？

35.男性，50岁，半年来慢性呛咳，咔白痰，痰内偶带血丝，自觉乏力消瘦，曾按气管炎治疗，症状时轻时重。

近半月来有低热，血痰增多，时有脓性臭痰，经多种抗生素治疗无效。

体格检查：

T38℃，浅表淋巴结不肿大，右上肺呼吸音弱，可闻及少量湿罗音。

X线胸片提示，右上肺有一厚壁空洞，腔内有液平面，空洞呈偏心性，内壁凹凸不平，周围无明显炎性浸润，肺门淋巴结稍肿大。

（1）诊断为何病？

（2）需要做哪些检查？

第10节36.结核菌素试验阳性的意义是什麽？

37.结核菌素阴性的临床意义是什麽？

38.依据X线影像，肺结核分哪些类型？

39.临床上肺结核化疗的方法有哪些？

40.肺结核播散的途径有哪些？

41.结核性胸膜炎的治疗措施如何？

42.为了确诊肺结核，常用的痰菌检查有哪些？

43.肺结核的诊断依据是什麽？

44.肺结核化疗的原则及目标是什麽？

45.患者女性，26岁，因干咳、低热、乏力一个月入院，痰中带血两天住院。

入院时查体：

T37.5，右肺上部锁骨下区叩诊呈浊音，听诊呼吸音低，有固定的湿罗音，余未见异常。

白细胞计数正常，血沉61mm/h，痰结核菌检查（+），胸透右上肺显示不规则片状阴影。

本病例初步诊断及处理原则是什麽？

3楼

第11节46.结核性胸膜炎的临床表现有哪几种？

47.诊断结核性胸膜炎需做哪些实验室和辅助检查？

48.结核新胸膜炎因与那些疾病

鉴别？

49.患者女性，20岁，近日低热，乏力，胸痛，气促，盗汗。

右侧胸廓饱满，呼吸运动减弱，语颤减弱，右下胸叩诊明显浊音，余未见异常。

实验室检查：

胸水比重1.020,利凡他试验阳性，白细胞计数4×

109/L，淋巴细胞0.70，X线检查：

右侧肋膈角明显变钝。

本病例初步诊断是什麽？

第13节50.简述呼吸衰竭发生低氧血症或伴高碳酸血症的发病机理？

51.请列举出慢性呼吸衰竭过程中可能发生的酸碱平衡失调的常见类型，以哪种类型最常见？

52.男性，65岁，慢性支气管炎30余年，加重3年，5天前游泳后发热，咳嗽加重，咔脓痰。

下肢浮肿，行走气喘，卧床不起，多采取半卧位，今日早晨家属发现神志恍惚，嗜睡，送来急诊。

体格检查；

T38℃，R25次/分，半卧位，嗜睡状态，间有轻度躁动，紫绀，明显，颈静脉怒张，心音弱，节律齐，心率106次/分，胸廓呈桶状，叩诊过度反响，双肺散在湿罗音以左肺较多，偶有干罗音，腹软，可见剑突下明显搏动，肝肋下4cm，有触痛。

下肢明显水肿，血气分析：

PaO27kPa，PaCO27.3kPa。

（2）对患者的缺氧状态如何给氧。

53.试述慢性呼吸功能衰竭诊断要点？

54.请叙述慢性呼吸功能衰竭常见酸碱平衡失调的处理要点？

01回复

4楼

参考答案：

1.答案：

（1）本病人的特点是：

①老年，男性；

②咳嗽、咳痰有20余年，每年有3-4个月连续发病，寒冷冬季症状加重；

③一周以前因受凉咳嗽咳痰加重并发热、

黄痰；

④白细胞总数及中性粒细胞增高，X线检查肺纹理增多并粗重；

（2）诊断为：

慢性支气管炎单纯型急性发作期；

（3）本病应与下列疾病相鉴别：

①因是老年人，无结核中毒症状，X线无结核病灶故不考虑肺结核；

②本病人无大量脓痰、无反复咯血，亦无固定性湿罗音，X线检查无卷发样或蜂窝样肺纹理，故不考虑支气管扩张；

③本病人病程长达20年，咳嗽性质无变化，无咯血表现，X线检查无肿块，故不考虑支气管肺癌的诊断；

④本病人无接触粉尘史，线无尘肺影像，故不考虑尘肺诊断。

（4）治疗：

①积极控制感染；

②祛痰；

③支气管舒张剂；

④对症治疗。

2.答案：

（1）应诊断喘息型慢性支气管炎

（2）诊断依据如下：

①老年男性；

②慢性咳嗽、咳痰逐年加重，经常有呼吸系统感染已有十年历史；

③近三年来感染后病人有气喘；

④可以除外其他疾病引起的咳嗽、咳痰。

3.答案：

（1）本病资料提供了较全面的诊断慢性支气管炎及肺气肿的依据；

（2）一周来因受凉“感冒

”呼吸系统有感染迹象：

黄痰，气喘，紫绀，提示慢支急性发作，因此使呼吸功能急性障碍；

（3）血气报告有明显的II型呼吸衰竭；

（4）如何改善缺氧及低氧血症必须采取如下措施：

①积极控制感染，选用有效抗生素；

②祛痰，排痰，可用羧甲基半光氨酸及补充液体，局部湿化；

③扩张支气管药物（氨茶碱，舒喘灵等）；

④氧疗，坚持的流量持续给氧。

4.答案：

（1）本病例特点：

②慢支已有20余年；

③三年来出现逐渐加重的呼吸困难；

④查体发现肺气肿体征；

⑤X线表现典型的肺气肿征象。

（2）诊断为；

慢性支气管炎，慢性阻塞性肺气肿（3）治疗原则：

①治疗原发病-慢性支气管炎；

②加强腹式呼吸锻炼，缩唇呼吸改善呼吸功能增加通气量；

③祛痰，镇咳，扩张支气管；

④防止感染；

⑤氧疗。

5.答案：

（1）缺氧性肺小动脉痉挛等因素引起肺动脉高压使右心室后负荷增加，病

程较长时，右心受累，右心室增大；

（2）心脏较长时间的受到缺氧、毒素的作用易产生缺氧性及中毒性心肌损害，加上肺动脉高压易引起右心室受损害，右心室增大。

6.答案：

（1）感染控制后，气道通畅，呼吸衰竭已缓解，但心衰依然存在；

（2）心力衰竭应用利尿剂效果不佳；

（3）伴有室上性心动过速；

（4）伴有左心衰竭。

7.答案：

⑴防止电解质紊乱，避免低钾、低氯性碱中毒；

⑵防止脱水使血液浓缩增加循环阻力；

⑶避免痰液粘稠，不易排出，使呼吸更加不畅，加重呼吸衰竭。

8.答案：

慢心肺心病胸部X线诊断主要标准有三：

⑴右下肺动脉扩张；

⑵肺动脉段明显突出，肺动脉圆锥突出；

⑶右心室增大。

心电图诊断主要标准有：

①额面心电轴右偏，RV1+SV5≥1.05mvV1:

R/S＞1aVR:

R/S＞1；

②肺性P波。

9.答案：

应与冠状动脉粥样硬化性心脏病，风湿性心脏病，心肌病相鉴别。

10.答案：

⑴快速性制剂，即发挥作用速度快，排泄快的洋地黄制剂如：

西地兰；

⑵剂量要小（常规用量的1/2-2/3）；

⑶用药期间纠正缺氧，电解质紊乱及酸碱失调，注意防止洋地黄中毒。

11.答案：

⑴本病诊断为支气管哮喘无疑，但治疗效果欠佳；

⑵本次哮喘发作和受凉感冒，引起呼吸道感染有直接的关系，直接诱因-呼吸道感染使扩张支气管药物治疗效果不佳，本病人的治疗原则应坚持：

①祛除病因及诱因-呼吸道感染；

②缓解支气管痉挛扩张支气管；

③在抗生素应用的同时使用激素如：

二丙酸氯地米松气雾剂或粉末吸入剂；

④对症治疗；

祛痰、湿化气道、补充液体、吸氧等。

12.答案：

本病人此次发作应诊断为：

哮喘持续状态；

治疗措施：

联

应用舒张支气管药物，并包括糖皮质激素，激素除有扩张支气管及抗过敏作用外，还具有抗炎、减轻气道反应性等作用，另外补充液体以利于排痰等对症治疗。

13.答案：

本病人的特点：

⑴青年男性；

⑵慢性咳嗽，大量脓痰，反复咯血；

⑶有杵状指趾，左下肺固定性湿罗音；

⑷X线胸片显示左下肺肺纹理增重、紊乱

呈卷发样；

⑸因感冒症状加重，发热，白细胞增高。

特点⑴⑵⑶⑷是诊断支气管扩张的有力依据，为确诊可作碘油支气管造影治疗原则：

有效抗生素控制感染，积极排出痰液（包括体位引流，药物祛痰等）注意休息、营养及提高机体抗病能力，如大咯血应尽快制止，若无禁忌症可用脑垂体后叶素。

14.答案：

⑴初步诊断：

肺炎球菌肺炎⑵治疗原则：

①一般治疗：

支持疗法；

②抗菌治疗：

青霉素为首选抗生素；

③对症处理：

止咳化痰，退热等。

15.答案：

休克型肺炎；

⑵抢救措施：

①抗休克：

多巴胺，苯苄胺等药物的应用；

②控制感染，抗生素肌注或静滴；

③扩容纠酸：

100g/L低分子右旋糖苷，碳酸氢钠液；

④改善微循环：

激素、扩血管药物。

16.答案：

分为四期：

第一期为充血期；

第二期为红色肝样变期；

第三期为灰色肝样变期；

第四期为消散期。

5楼

17.肺炎球菌肺炎诊断依据：

⑴症状：

起病急，突然寒战，高热，咳嗽，胸痛铁，锈色痰；

⑵体征：

实变体征：

病侧呼吸运动弱，语颤增强，叩浊，呼吸弱管型呼吸音和水泡音；

⑶末梢血白细胞总数增高，中性粒细胞增高；

⑷X线检查，密度较高，均匀一致大片状影呈节段，大叶分布；

⑸痰、血培养出致病菌。

18.答案：

致病物质是：

细菌荚膜内含高分子多糖体聚合物，对肺组织有侵袭力而不是其毒素作用。

19.答案：

临床特点是：

⑴高热或体温骤降，脉搏细速，血压下降至（80/50mmHg）以下；

⑵四肢湿冷，皮肤发绀，苍白，多汗；

⑶少尿；

⑷意识障碍：

烦躁不安，表情淡漠，昏睡，昏迷或谵妄；

⑸可有代谢性酸中毒等酸碱失衡，严重者可出现DIC，急性肾功能不全。

20.答案：

本病人特点：

⑴女性，40岁，发病急；

⑵全身中毒症状较重；

⑶咳嗽、脓血痰多，呼吸困难，紫绀，右肺实变，及湿罗音；

⑷白细胞及中性粒增高；

⑸X线表现为多样性有大片浸润阴影，有空洞脓肿，胸腔受侵犯，病变多部位；

⑹新型青霉素有效，青霉素G无效。

本病人应诊断为：

金黄色葡萄球菌肺炎。

21.答案：

⑴病原菌若对青霉素敏感可用大剂量青霉素肌内注射或静脉滴注，如不敏感应首选新型青霉素

（苯甲异恶唑青霉素），其次尚可用红霉素、先锋霉素等药物联合用药治疗；

⑵加强支持疗法及对症治疗⑶必要时外科引流，如：

脓胸胸腔冲洗排脓。

22.答案：

其致病力与血浆凝固酶，溶血毒素，杀白细胞缩有关。

23.答案：

急性肺脓肿经积极治疗约86%可痊愈；

少数因治疗延误，不充分，可使病程迁延转为不可逆的慢性肺脓肿；

并发支气管扩张时可发生大咯血，或在急性期因病菌毒力强及引流不畅可发生肺坏疽者预后差。

24.答案：

初步诊断：

原发性肺脓肿。

治疗原则：

抗菌治疗，引流排痰，支持和对症治疗。

25.答案：

抗感染，引流和支持治疗，早期和充分治疗是根治的关键。

26.答案：

早期为浓密片状阴影进而表现为团块状其周围伴炎性浸润应，脓液排出气体进入则形成液平面为其典型的X线表现；

恢复期炎症吸收，脓腔愈合，遗留纤维索条状影；

慢性肺脓肿主要表现为纤维性增生和厚壁空腔“粗毛征”；

血源性肺脓肿X线特点为肺外周多发性片絮状，圆形或类圆形浓密阴影，有气囊肿形成。

27.答案：

分为：

吸入性肺脓肿、血源性肺脓肿、继发性肺脓肿主要的致病菌：

厌氧菌、金黄色葡萄球菌、原发病灶病原菌。

28.答案：

症状：

⑴全身感染中毒症状：

起病急骤、畏寒高热，多汗，脉速，乏力，纳差等症状。

⑵呼吸系统症状：

咳嗽，咳脓臭痰伴咯血，胸痛。

体征：

深在较小者和血源性者无肺部阳性体征，大而表浅者语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低及湿罗音或病理性支气管呼吸音，大空洞可听到空龛音，慢性者有杵状指趾，消瘦，贫血。

29.答案：

⑴发病前多有诱因；

⑵典型的临床表现：

起病急，全身中毒症状及胸痛，咳嗽，咳脓臭痰等⑶实验室检查：

白细胞计数和中性粒显著增高；

⑷X线表现为吸入性或血源性特点影响；

⑸除外其他相似疾病。

30.答案：

①出现持久性呛咳，不规则咯血，胸部，肩部，隐痛不易控制者；

②局限而固定的喘鸣音或湿罗音；

③同一部位反复发生段、叶性肺炎，抗生素疗效差；

无明显诱因，中毒症状较轻的肺脓肿；

④不明原因的段、叶性肺不张或局限性肺气肿；

⑤原有陈旧性结合，其附近出现新结节，团块状病灶；

⑥近期出现不明原因的杵状指趾，关节肥大，内分泌，神经肌肉病变等，遇有以上情况必须深入进行检查，以免延误肺癌早期诊断。

31.答案：

肺外表现即副癌综合征，包括多种表现：

⑴异位内分泌综合征，如库兴氏综合征，性激素异常表现为男性乳房发育，胰岛素样物质引起发作性的低血糖等；

⑵杵状指趾及骨关节肥大；

⑶神经肌肉病变，如周围

神经病变，肌无力；

⑷皮肤改变，如硬皮病，黑棘皮病；

⑸凝血系统异常，如血栓性静脉炎等。

32.答案：

肺癌应与下列疾病相鉴别：

⑴肺结核：

①肺结核球和结核空洞，需与周围型肺癌和癌性空洞鉴别；

②肺门淋巴结结核应与中心型肺癌及肺门淋巴结转移鉴别；

③粟粒型肺结核，应与弥漫型肺泡癌相鉴别；

⑵肺炎和肺脓肿，需与中心型肺癌并发阻塞性肺炎和空洞型肺癌相鉴别；

⑶肺内其他肿块，如肺良性肿瘤，肺转移癌等均应与肺癌鉴别；

⑷结核性胸膜炎，常需与肺癌转移所致癌性胸膜炎鉴别。

33.答案：

预防肺癌发生的措施主要有：

⑴宣传并实行戒烟对预防肺癌的发生有重要意义；

⑵控制和降低环境污染，加强劳动保护，以防致癌因子侵入机体；

⑶普及防癌知识，出现有关症状及早就诊，对高发人群应定期查体，发现可疑应进一步检查；

⑷避免精神创伤和长期郁闷。

34.答案：

（一）初步诊断：

⑴支气管肺癌依据：

①55岁男性，长期吸烟及慢性咳嗽病史；

②近二月经常出现呛咳并痰中带血，痰量不多，不发热；

③抗菌治疗无效；

④右肺局限性干罗音和呼吸音减低；

⑤胸透示右肺中野局限性透亮度增加。

⑵慢性支气管炎依据①咳嗽、咳痰15年病史；

②胸透双肺纹理增加。

（二）进一步诊断措施：

①胸片正侧位，必要时做CT检查；

②多次痰脱落细胞检查；

③支气管镜检查。

35.答案：

⑴诊断为右支气管肺癌空洞型

⑵需进一步做：

①复查正侧位胸片，必要时做CT检查以进一步了解扩散范围；

②多次痰细胞学检查；

③纤维支气管镜检查及活检，可以为其组织学诊断提供依据36.答案：

⑴1：

2000OT试验只说明有结核感染；

⑵1：

10000OT试验强阳性提示体内有活动性结核病灶部位，也应抗结核治疗；

⑶3岁以下若阳性，说明体内有活动性病灶，即使未查出病灶部位，也应抗结核治疗；

⑷短期内重复做结核菌素试验，第二次试验硬结直径>

16mm，可作为结核新感染的证据。

37.答案：

⑴尚无结核感染；

⑵虽有感染但结核菌侵入体内不到4-8周，变态反应还未形成；

⑶严重肺结核或急性传染病；

⑷结节病等免疫缺陷病；

⑸应用糖皮质激素或抗肿瘤化疗药物等免疫抑制剂。

38.答案：

分五种类型：

原发性肺结核，血行播散型肺结核，浸润型肺结核，慢性纤维空洞型肺结核，结核性胸膜炎

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6楼

39.答案：

标准化疗（常规化疗或长程化疗），短程化疗，间歇疗法，顿服用药。

40.答案：

支气管播散、经淋巴播散、血行播散、直接播散41.答案：

包括一般治疗，抗结核药物化疗，胸腔穿刺抽液，糖皮质激素治

嘉

应学院医学院8位粉丝

疗。

42.答案：

直接涂片法、集菌法、培养法。

43.答案：

⑴全身中毒症状及呼吸系统症状，胸片为诊断提供重要线索；

⑵X线检查为诊断、分型、确定病灶活动性、范围等提供重要依据；

⑶痰菌检查阳性时确诊肺结核的特异性依据。

44.答案：

化疗的原则：

早期、联合、规则、足量、全程化疗的目标：

早期杀菌，最终灭菌，防止耐药性产生。

45.答案：

右上肺浸润型肺结核处理原则：

①一般治疗，支持疗法；

②抗结核药物化疗；

③对症治疗；

④最后可考虑外科疗法。

46.答案：

结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸47.答案：

X线检查、胸液检查、胸膜检查、结素试验、血常规化验及血沉。

48.答案：

干性胸膜炎主要是胸痛，应和肺炎胸膜反应，支气管肺癌胸膜转移，流行性

胸痛鉴别；

渗出性胸膜炎所致胸腔积液应与非结核性岩性积液，癌性胸腔积液，系统性红斑狼疮，过敏性胸膜炎等鉴别。

49.答案：

结核性渗出性胸膜炎治疗原则：

①一般治疗；

③胸腔穿刺抽液；

④糖皮质激素治疗。

50.答案：

主要机制有：

⑴通气不足，通气量减少导致供氧减少动脉氧分压下降，二氧化碳潴留，动脉血二氧化碳分压升高；

⑵通气/血流比例失调，比值<

0.8形成肺内分流，比值>

0.8，形成无效通气，结果均引起缺氧，对二氧化碳无明显影响；

⑶弥散障碍，影响氧进入血流，导致动脉血氧分压下降，但对二氧化碳无明显影响；

⑷氧耗量增加，肺胸疾病引起呼吸功能障碍使呼吸深度频率增加，呼吸做工增加必然导致氧耗量增加，其次寒战、高热、抽搐均可使机体氧耗和二氧化碳产生增加。

51.答案：

常见类型：

⑴呼吸性酸中毒；

⑵呼吸性酸中毒伴代谢性碱中毒；

⑶呼吸性酸中毒伴代谢性酸中毒；

⑷代谢性碱中毒；

⑸呼吸性碱中毒。

以上各型中以呼吸性酸中毒最常见52.答案：

⑴诊断：

①慢性支气管炎②慢性阻塞性肺气肿③慢性肺原性心脏病④慢性呼吸功能衰竭II型，肺性脑病⑵采取控制性氧疗法，病人为II型呼吸衰竭，宜低流量（1-2L/分）低浓度（25-30%）持续供氧，这样既可以改善组织供氧，还可以防止迅速解除缺氧，从而避免缺氧对呼吸中枢的刺激作用，如高流量供氧则使呼吸转入抑制，通气减低，