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2、对制度落实情况明显好转;
如主管医师能认真书写会诊单,会诊结束后能及时处理医嘱,并在病程记录中反应。
3、但对多学科联合会诊及会诊后追踪和评价会诊效果执行仍不到位。
效果评价日期:
2013年07月10日
质控员签字
2013年06月30日
科主任签字
2013年06月30日
6月医疗质量与安全结果评价、分析与改进活动
医疗质量与安全管理小组活动记录
活动日期:
2013年06月30日
活动地点:
肾内科一病区医生办公室
主持人:
赵文喜副主任
记录人:
张小友
参加人员:
一、科室主要业务指标分析与改进措施
(一)科室主要业务指标完成情况(与上月相比)
完成月
指标份
监测指标项目
五月
六月
门诊人次
145
124
出院人数(人)(人)
138
126
门诊手术人数(人)
住院手术人数(人)
3
病床使用率(%)
110.3
110.4
床位周转次数
4.1
3.7
平均住院日(天)
8.1
9.4
门诊患者人均费用(百元)
156
住院患者人均费用(千元)
7.10
6.82
(二)对以上指标进行评价:
我科6月份门诊人次及出院人数均有减少,住院手术人数与5月份持平,主要为腹膜透析置管的病人。
病床使用率超标,病床周转次数较快,门诊及住院人均费用与上月相比基本持平,但住院患者人均费用超标,说明人均费用控制不理想。
平均住院日仍控制较好为9.4天。
与5月相比,出院人数稍减少,平均住院日达标,门诊病人控费较好,住院病人平均住院费用控制不理想。
(三)评估(分析)原因:
1、随着科室平稳运行,同时我科不断开展新技术,医务人员医疗技术水平不断提高,病人逐渐信任我科的医疗水平,住院人数逐渐增多。
2、经过我科改进,医务人员的重视、思想的改变,平均住院日明显下降,达到了医院规定的标准10天。
3、与5月份相比病人住院费用仍控制不理想,应注意合理检查合理治疗。
4、病床使用率仍超标,主要系目前人人享有医保,住院病人明显增多,我科床位设置仅34张,且夜间急诊病人增多,为了解决急诊科留观病人太多压力,故我科出现加床现象,增加了安全隐患。
(四)改进措施:
1、继续加强业务技术水平培训、发展新技术,扩大科室影响,增加病人对医院、科室的信任度,广开渠道多收病人,增加病人就诊率、住院人数。
2、增强医护人员的敬业意识、责任意识、科荣我荣。
3、不断提高腹膜透析技术水平,保持目前的平均住院日水平。
4、加强对合理检查、合理治疗的管理,切实降低患者住院费用。
5、努力提高业务技术水平,加快病人周转,继续有效降低病床使用率。
二、医疗质量管理分析与改进
(一)医疗质量主要监测指标与上月相比)
监测月
2周内再住院例数(人)
1月内再住院例数(人)
术后非预期再手术例数(人)
平均术前住院日(天)
6
12
住院超过30天患者人数(人)
1
住院患者死亡例数
临床路径完成例数
5
临床路径完成率
100%
抢救成功率(%)
96%
出入院诊断符合率
98%
97%
输血人数输血总人次(200ml/次)
40
31
一次输血≥2000ml(例数)
危重疾病例数
26
21
重点手术例数
门诊处方合格率(%)
甲级病案合格率(%)
注:
我科2周及1月内再入院病人不包括肾炎病人返院行环磷酰胺治疗的病人。
与5份相比,我科临床路径完成人数明显增多,入组完成率达标。
危重病人收治人数比上月有所减少,平均住院日达标,达到医院标准,输血人数与上月相比稍有减少,无输血达2000ml病人。
无半月至一月返住院病人;
抢救成功率、入要诊断与出院诊断符合率、门诊处方合格率达到质控标准。
甲级病例率达标。
无非计划再次手术病人。
1、临床路径开展的例数明显增多,主要原因系我科开展的临床路径跟季节变化有关。
2、我科输血病人数较上个月减少,未再出现输注血浆纠正低蛋白血症、扩容、增强免疫力的情况,均用作补充凝血因子;
但存在血色素70g以上也输注红细胞的情况。
主要是因为我科尿毒症病人较多,肾性贫血病人较多,故输血较多。
3、经过积极整改,平均住院日仍达标,达9.4天,较上月增加1.3天。
4、我科6月无死亡病人,无医疗纠纷隐患。
1、继续加强对临床路径的管理,使我科医务人员对临床路径的意识不断增强。
2、保持目前平均住院日水平,继续改进出入院诊断符合率、病例质量、门诊处方的水平。
3、医务人员加强责任心,对危重病人积极认真观察,确保无责任事故的发生。
4、严格掌握输血适应症,必要时再组织全科医务人员学习《输血管理规范》。
三、抗菌药物合理应用
(一)抗菌素应用与上月比较
实际值月
份
住院部抗菌药物使用率(%)
25.3%
23.8%
门诊抗菌药物使用率(%)
1.5%
1.9%
抗菌药物使用强度(DDD/100人/天)
27.29
25.7
预防应用抗菌药物使用率(%)
3%
2%
抗菌药物应用前细菌培养送检率(%)
使用限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率(%)
使用特殊限制级抗菌药物的患者病原微生物送检率(%)
与5月份相比,我科抗菌药使用率、使用强度均达到了医院指标,门诊处方使用抗菌药物经过积极改进使用率与上月持平。
使用抗菌素病源微生物送检率达标。
2013年6月份使用限制级抗菌药物、特殊限制级抗菌药物均送检病原微生物;
我科抗菌药物使用率达标、使用强度达标。
抗菌药物使用前病原微生物检测率达标,预防应用抗菌药物改进有成效。
1、我科医务人员重视抗菌药物滥用的危害。
2、加大了对抗菌药物使用超标的惩罚力度。
2、检查中发现,上呼吸道感染病人未在使用抗菌药物,发热均送检血培养后才使用抗菌药物。
1、定期对医务人员进行抗菌素使用培训、考核。
对不合格的医务人员取消开具抗菌素资格。
2、医务人员加强责任心,严格执行分级使用规定。
3、给使用抗菌药物规范的医疗小组给予奖励。
4、对可用可不用的患者,坚决不用抗菌药物。
5、患者症状缓解,及时停用抗菌药物。
院内感染管理与改进
(一)院内感染监测指标与上月相比
发生率月
院内感染
0%
留置导尿管相关泌尿系感染
血管导管相关血流感染
(二)对以上监测指标进行评价:
与5月相比,我科无院内感染病人,无留置内导尿感染及静脉留置针感染的病例。
我科加强病房的消毒工作,勤换被褥、床单,交代患者注意保暖、不要随意串门,加强健康教育,住院时间减少,院内感染发生率达标(<
7%-8%)。
1、加强健康教育,使用免疫抑制剂的病人仍需要反复交代患者注意保暖,告知患者不要到其他科串门;
2、继续加强病人的消毒工作,勤换被套,特别是重症监护室的病人需要定期消毒;
3、医务人员加强业务水平学习,提高治疗水平,降低平均住院日,减少院内感染的发生;
4、严格掌握抗菌药物适应症,避免菌群失调感染。
5、严防漏报院内感染病人。
7、医务人员掌握院内感染诊断标准。
五、医疗安全管理与分析
(一)医疗安全监测
医疗安全主要监测项目
月发生例数
不良事件报告人数
住院患者压疮率(%)
输血/输液反应
医源性意外穿刺伤或撕裂伤
医院内跌倒/坠床
因用药错误导致患者死亡
医源性气胸
1、2013年6月,我科在医疗、护理、器械、输血、医源性损伤等不良事件报告为0。
报告不良事件1例,为药物不良反应。
2、急危值制度执行情况:
我科急危值登记、分析、记录、处理有改进,无病程记录漏记的情况,病程记录较好。
3、无医疗纠纷及患者有效投诉。
科室工作人员对主动报告不良事件认识改善。
同时说明医务人员对病人病情观察仔细。
危急值处理流程逐渐熟练。
1、加强对医务人员《医疗不良安全事件报告制度》的学习。
2、避免不良事件漏报,加强医患沟通。
3、强调主动报告医疗不良事件的重要性,特别有医院规定:
无重大医疗责任、过失时,主动报告不良事件免责,我们更应有主动报告的意识。
并加强流程的学习。
4、组织学习医疗安全的相关知识、法律、法规,掌握医疗不良事件的定义、分类、报告时限、报告流程等。
5、学习主动报告医疗安全不良事件的重要性。
科主任签字:
年月日
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