完整版第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书docxWord下载.docx
- 文档编号:21406877
- 上传时间:2023-01-30
- 格式:DOCX
- 页数:16
- 大小:17.76KB
完整版第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书docxWord下载.docx
《完整版第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书docxWord下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《完整版第三类医疗技术临床应用能力技术审核申请书docxWord下载.docx(16页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
5、与本项目相关的管理制度和质量保障措施
6、与本项目相关的《知情同意书》模板
7、开展本项目的风险评估与应急预案
8、相关的临床试验研究报告
2
一、医疗机构基本情况
名
称
性
质
□综合性医院
□专科医院
其它:
医
院
等
级
单
位
地
址
邮
政
编
码
联系电话
医疗机构负责人
项目联系人
电
子
箱
传
真
总占地面积平方米床位数张在编人员人
相应
诊疗
科目
登记
情况
科室
设置
3
二、主要技术人员情况
1.项目人员总体情况
卫生技术人员
总其他
医师护理人员技术人员
职
计
正
副
中
初
高
人
合
数
学
博士
硕士
学士/本科
专科
其他
总计人数
历
姓
性别出生年月
学历、学位
职务、职称
专
业
从事本
专业时间
主
要
员
情
况
4
2.项目负责人简况
别
出生年月
学历、学位
务
长
执业医师资格
证书编号
电子邮箱
1.何时何地开始从事本项目的专业工作
2.本项目专业培训(进修)情况
a)时间:
b)地点:
c)指导医师:
d)操作例数:
e)参与例数:
f)其他需说明情况:
3.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
5
3.主要工作人员简况A
出
生年月
6
4.主要工作人员简况B
4.何时何地开始从事本项目的专业工作
5.本项目专业培训(进修)情况
g)时间:
h)地点:
i)指导医师:
j)操作例数:
k)参与例数:
l)其他需说明情况:
6.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
7
5.主要工作人员简况C
7.何时何地开始从事本项目的专业工作
8.本项目专业培训(进修)情况
m)时间:
n)地点:
o)指导医师:
p)操作例数:
q)参与例数:
r)其他需说明情况:
9.专业工作简述(含临床实践、教学和主要科研情况):
8
三、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础
独立病区
个
独立病床
张
其它场所情况(包括专用实验室等)
场
①名称
;
平方米。
所
②名称
③名称
④名称
总面积平方米
名称型号及产地台数
必备设备
设
备
应有设备
相关诊
疗项目
已开展项目开展时间工作量手术成功率备注(存活情
(例/年)(%)况)
综
技
术
9
四、相关辅助设施情况
工作用房面积平方米卫生标准类
主要相关
设备
手术室
参与项目姓名性别出生学历职务专业从事专参与本项
相关人员年月学位职称业年限目例数
(1—3
人)
工作用房面积平方米病床张卫生标准类
设备条件
(主要相
重症监关设备)
护科
相关实关设备)
验室
10
名称
影像检(主要相
查科关设备)
其它相
关主要
科室
①
②
参与项目姓名相关人员
工作用房面积
关设备)
性别出生学历职务专业从事专参与本项
年月学位职称业年限目例数
平方米卫生标准类
11
五、开展本项目的目的、意义和实施方案
1.目的和意义
2.实施方案
12
六、本项目的基本情况
1.国内外应用情况
2.适应证
3.禁忌证
4.不良反应
13
5.技术路线
6.质量控制措施
14
7.疗效判定标准和评估方法
8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较(风险、疗效、费用、疗程等方面)
15
七、本机构医学伦理委员会意见
负责人:
年月日
八、真实性声明
本人承诺所提供的资料真实、有效,愿意承担全部法律责任。
技术负责人:
科室负责人:
法定代表人:
单位公章
16
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 完整版 第三 医疗 技术 临床 应用 能力 审核 申请书 docx