中国重症血液净化护理专家共识最全版文档格式.docx
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组织中国重症血液净化协作组专家进行2轮线上讨论,于2021年3月初形成共识终稿,包括5个版块(即重症血液净化护理管理、血管通路维护、上机护理、运行护理、下机护理)35个共识条目。
03本共识的制订以科学性和实用性为原则,旨在推进重症血液净化护理的规范化、标准化与同质化管理,以期改善重症患者的预后。
共识内容
1.管理篇
由于重症血液净化治疗涉及的环节较多,护理过程相对复杂并存在较高风险,在护理管理方面应加强重症血液净化技术的培训和质控,以进一步提高重症血液净化的护理质量。
(1)推荐从事重症血液净化的护士需经过系统的重症血液净化培训,并获得相关资质[(8.15±
1.26)分]。
重症血液净化以重症患者的内环境作为研究对象和干预靶点,由于重症患者病情的复杂多变性,决定了重症血液净化的方式不是固定不变的,需要灵活选用不同的血液净化技术。
因此,作为从事重症血液净化的护理人员需要接受全面培训,培训内容应涵盖理论知识和实践操作。
国外有研究显示,重症血液净化初级课程一般为4~12h。
美国班纳医疗中心制订了包含在线预习模块、教学课程和模拟培训三部分内容的培训项目,其初级课程是为连续肾脏替代疗法(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)初学者设计,中级课程针对的是有6个月~1年CRRT护理经验的学习者,高级课程是专为有2年以上CRRT护理经验的护士设计。
推荐各医疗卫生机构根据重症血液净化护士的层级采用分阶段、进阶式的培训方式培训,课程可设置初、中、高级3个层次,初级课程是为重症血液净化技术的初学者设计,中高级课程是为有一定重症血液净化护理经验的学习者设计。
培训考核合格并取得相关资质后方可从事血液净化护理相关工作。
(2)推荐定期对重症血液净化护理人员的能力进行评估与再培训[(7.91±
1.22)分]。
在完成初步培训后,保持并进一步提升护理人员的能力尤为重要,主要是因为一些医疗机构的ICU内行重症血液净化治疗的患者总体数量并不多。
加拿大有调查表明,大多数医疗单位(75%)每个月只有1~5例患者接受重症血液净化治疗,维持这种操作复杂、但实践频率较低的技能比较困难,因为护士可能要几个月才能护理另一例接受重症血液净化治疗的患者。
因此,建议每个医疗机构或卫生保健系统都必须制订自己的能力评估计划,进行持续的培训、实践和定期评估,以保证护士的相关理论和实践水平。
(3)推荐1名护士最多同时看护1~2例行重症血液净化治疗的患者[(7.62±
1.30)分]。
国内《血液透析室建设与管理指南(征求意见稿)》明确了“血液透析室护士的配备应当根据透析机和患者的数量以及透析环境等合理安排,每名护士负责操作及观察的患者应相对集中且数量不得超过5个”。
由于重症血液净化治疗的特殊性,护患比不能照搬常规血液透析。
2020年血液净化SOP规定,血透室护士到病区行CRRT治疗时,每名护士最多同时负责CRRT机器2~3台。
由于重症患者病情严重且复杂多变,重症血液净化护士除了密切监测生命体征外还有较多的护理操作。
此外,重症血液净化技术涉及环节繁多,包括操作流程、参数监测、医护合作等,CRRT管理不当会导致频繁的治疗中断、体外循环凝血等,进而会造成实际治疗时间缩短、实际超滤量减少,不仅不能达到治疗的充分性,增加患者的血液丢失,而且会增加护士的心理压力,间接增加CRRT治疗费用,延长ICU住院时间。
加拿大78%接受CRRT治疗的患者接受护患比为1:
1。
中华医学会重症医学分会于2006年颁布的《中国重症加强治疗病房(ICU)建设与管理指南》中要求ICU的床位数与护士的固定编制人数之比为1:
(2.5~3)以上,而调查结果显示全国ICU的实际床护比约为1:
1.45,处于缺编状态。
鉴于国内ICU护士人力资源现状,对于ICU主导的血液净化(即ICU独立管理CRRT设备),建议1名ICU护士最多同时看护1~2例行重症血液净化治疗的患者。
对于肾内科主导的重症血液净化(即肾内科护士到ICU管理CRRT设备),1名肾内科护士最多可同时负责2~3台CRRT机器。
(4)推荐开展重症血液净化治疗的科室建立重症血液净化质控体系[(8.41±
0.70)分]。
重症血液净化是一种比较复杂的治疗技术。
有研究表明,在临床中很少有团队对CRRT进行很好的质量控制,由于接受CRRT的重症患者可能会受到多种因素的影响,CRRT的质量往往欠佳。
因此,有越来越多组织包括“急性疾病质量倡议(ADQI)”和“肾脏疾病:
改善全球预后(KDIGO)”在内的几个权威组织致力于开发针对CRRT有证据支持的高质量的质量控制体系。
推荐开展重症血液净化治疗的科室安排专职质控人员,用科学有效的质控工具和方法,建立包括结构、过程、结果三方面内容的质控体系,进行持续质量改进。
(5)推荐采用标准化的流程图表改善重症血液净化的质量[(8.15±
0.96)分]。
CRRT技术操作繁杂,对医护人员的技术水平要求比较高,临床中经常遇到各种报警和意外事件,需要持续关注;
合理、科学、具有预警意识的护理是保证CRRT顺利进行的必要条件。
核查单作为一种动态的风险管理工具,是以表单的形式为操作者提供了在管路安装过程中应注意的关键环节,大大减少了物品遗漏和管路安装不到位等情况的发生,能够有效避免上机前各种风险事件的发生,可以保证CRRT的顺利进行。
2016年ADQI连续肾脏替代治疗的精准液体管理共识提出,每个开展CRRT的单元都应该制订标准化的液体管理流程,包括图表、参数和标准化的流程图,最好可以生成电子记录,图表应将CRRT的机器参数和患者的液体平衡参数区分开来,并将这些数据进行整合,从而提供一个完整的液体调节分析。
重症血液净化护理过程相对复杂,治疗时间长,参数多且需要动态调整,涉及多个班次的医护人员频繁交接班。
因此,推荐重症血液净化采用床旁医护沟通单,内容涵盖液体平衡目标、容量安全目标、抗凝目标、血压目标等,以提高重症血液净化的护理质量。
2.血管通路维护篇
血管通路是血液净化治疗得以实施的关键通路,重症患者的临时血管通路容易出现血栓、出血、感染等并发症。
因此,加强血管通路的维护是减少重症患者的并发症及重症血液净化治疗顺利进行的关键。
(1)推荐血液净化导管接头部位使用无菌或抗菌敷料包裹[(8.0±
重症患者及其床单位不是无菌的,血液净化导管的接头因接触头发、唾液、汗液、大小便等而被污染的风险较高,从而增加血行感染的机会。
为减少接头处的污染,推荐使用无菌敷料包裹血液净化导管与血液净化管路连接的接头部位。
无菌敷料包括无菌纱布或无菌包布,根据血液净化导管的插管位置选择敷料的类型。
国内也有一些医院采用消毒剂浸泡过的纱布包裹血液净化导管的接头部位预防感染,即湿式包裹法或称抗菌敷料包裹法。
理论上湿式包裹法较无菌敷料包裹法效果更好,但仍需进一步研究验证。
(2)推荐根据穿刺点渗液情况及血行感染高危因素选择敷料[(8.18±
1.03)分]。
医生置管后及日常维护中,护士应根据穿刺点周围有无渗液等情况选择敷料。
有研究表明,用于中心静脉导管的敷料应保持干燥,敷贴局部可能出现的潮湿等状况增加了定植和感染的机会。
如果患者出汗多或穿刺点周围渗液,应使用纱布敷料,如果穿刺点无渗液,应选择透明敷料。
敷料的选择还要根据患者血行感染的高危因素进行选择。
2019年《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》指出,年龄2个月以上的患者,建议在以下情况时采用葡萄糖氯己定乙醇抗菌敷料。
①在采用基础预防策略后,中心静脉导管相关血行感染(CLABSI)发生率仍然不能降低。
②患者有CLABSI的高危因素。
③反复发生CLABSI感染患者。
(3)推荐根据敷料的性质及渗液情况决定敷料的更换频次[(8.21±
0.88)分]。
有研究结果显示,无论患者使用哪种敷料,较长的换药间隔时间未增加局部感染率,而每2天换药1次的患者出现局部皮肤损伤增多,同时较长的换药间隔时间还能节省医疗费用。
用于中心静脉导管的敷料应该保持干燥,敷料下皮肤一旦潮湿,更易发生细菌定植,如果敷料潮湿、松动或污染需及时更换。
国内外多个指南均指出,如选择纱布敷料,应至少每2天更换1次;
若穿刺部位发生渗液渗血时,应及时更换敷料。
如选择透明敷料,应每5~7天更换1次敷料,穿刺部位的敷料发生松动、污染等完整性受损时应立即更换。
应根据敷料的性质决定更换频次,无菌纱布敷料应至少每2天更换1次,无菌透明敷料应至少每7天更换1次。
(4)推荐临时血管通路的建立与维护首选2%氯己定乙醇溶液作为消毒剂[(7.97±
1.06)分]。
美国静脉输液护理学会制定的《2016输液治疗实践标准》中提出,维护中心静脉导管(CVC)所使用的消毒剂为含量>0.5%的氯己定乙醇溶液。
美国疾病预防控制中心医院感染控制顾问委员会制定的《导管相关性血流感染的预防控制指南》中提出,在进行中心静脉置管、周围动脉置管和更换敷料前,使用含氯己定浓度>0.5%乙醇溶液进行皮肤消毒。
2019年《导管相关感染防控最佳护理实践专家共识》中推荐使用>2%葡萄糖氯己定乙醇对皮肤进行消毒。
有文献指出,皮肤消毒剂从含0.5%的氯己定醇转变成含2%的氯己定醇后,患者的葡萄球菌感染率明显降低。
因此推荐血液净化导管的消毒剂首选2%的氯己定醇,以降低导管相关性感染的风险。
(5)枸橼酸抗凝的患者下机后,推荐回抽血液净化导管内的血液,检查有无凝血[(7.21±
2.24)分]。
枸橼酸抗凝是局部抗凝,并非全身抗凝,只有滤器和管路内的血液得到了抗凝,而血液净化导管的引血腔和回血腔内的血液并未得到抗凝。
所以推荐枸橼酸抗凝的患者下机后回抽导管内的血液,检查有无凝血块。
具体方法:
用注射器快抽2ml导管内血液,推注在纱布上,检查是否有凝血块,如果有凝血块,再次回抽血液检查,直至无凝血块抽出,然后再进行冲、封管。
通过这个操作,避免血凝块在冲封管时冲入体内,血栓堵塞肺动脉或其分支,造成肺栓塞等不良后果;
也可以减少导管内凝血加重的风险,从而延长血液净化导管寿命。
(6)推荐采用正确的冲、封管技术,维持导管功能[(8.68±
0.59)分]。
在使用封管液之前,血液净化导管的每个腔应该用抽取0.9%氯化钠溶液10ml及以上注射器进行冲管,以冲净附着在导管内壁上的血液。
冲管时建议使用脉冲式手法,最大程度减少血液在导管内的附壁残留。
血液净化导管末端有管腔的容量标示,为避免封管操作过程中封管液溢出进入体内,导致出血风险增高(尤其应用高浓度肝素钠时)或封管液量不足导致导管内血栓形成,应根据导管标记的导管腔容量计算封管溶液容积。
通常封管液量为血管通路及附加装置内部容积的120%,以保证封管液到达血液净化导管的尖端和内壁。
封管时为防止血液反流到导管尖端,导致堵管的风险增加,应注意在封管结束时,确保一次性夹闭导管,避免反复关闭夹子造成血液倒吸,夹闭夹子后再断开注射器。
下机时,如果血液净化导管接头处有肉眼可见血栓,建议尝试回抽。
如无法回抽血液,则不建议进行冲、封管操作,考虑拔除导管。
(7)推荐根据患者出血风险个体化选择封管液及封管频次[(7.41±
1.97)分]。
置管后但不能立即进行血液净化治疗,或血液净化治疗间歇期需及时封管,防止导管内血栓形成。
应评估患者的出血风险,个体化选择封管液。
无出血倾向时,可选择普通肝素封管;
有出血倾向时,推荐选择枸橼酸钠封管。
目前,临床应用于血液净化导管的肝素封管液浓度主要有中浓度(1000~1250U/ml)和高浓度(肝素原液或接近原液)2种。
10~100U/ml的低浓度肝素溶液主要用于普通中心静脉导管,而不适用于血液净化导管,肝素溶液浓度越低,对应的封管频率越高:
中浓度肝素溶液每12~24h封管1次;
高浓度或肝素原液封管频率为2~3天1次。
高浓度肝素封管液的主要作用是降低封管的频次,从而减少导管相关性感染的风险。
但为了避免可能带来的出血风险,危重症患者在需要频繁地进行血液净化治疗时,不推荐使用高浓度肝素或肝素原液封管。
此外,在疑似导管功能不良时,应避免使用高浓度肝素或肝素原液封管,防止因封管液无法正常排出,导致医源性凝血功能障碍。
有出血倾向时或存在肝素过敏、肝素诱导血小板减少时,推荐使用枸橼酸封管。
尽管有文献报道,浓度超过30%的枸橼酸钠溶液有抗菌作用,可降低导管内细菌定植,但封管过程中及封管后存在封管液“溢出、逃逸”,高浓度枸橼酸进入体内后可导致离子紊乱,部分患者出现手脚麻木,严重时诱发心律失常,对危重症患者造成潜在威胁,故目前仅推荐危重症患者应用低浓度枸橼酸钠溶液(<5%)进行封管。
已有的临床研究显示,在使用4%枸橼酸钠溶液时,每12~24h1次封管频率即可达到理想的抗血栓形成效果。
3.上机篇
由于重症患者往往存在血流动力学不稳定,且重症血液净化治疗存在多种模式,重症患者上机与血液透析具有不同的特点。
本共识根据重症患者及重症血液净化的特殊性,提出以下推荐。
(1)安装管路时不推荐戴无菌手套,与血管通路连接时推荐戴无菌手套[(7.97±
1.27)分]。
临床调查显示,护士戴手套进行操作时往往忽略手卫生,降低了手卫生的依从性。
因此,手套被不恰当使用不仅会造成医疗资源浪费,更可能给医务人员和患者造成潜在的危害。
在安装血液净化管路时,医护人员的操作是在无菌区和清洁区进行,因此严格手卫生即可;
与血管通路连接时可能会与患者血液接触,按照标准预防和接触隔离原则需要戴无菌手套,以减少患者血行感染和保护医务人员。
(2)推荐根据患者的出血风险选择预充液[(8.03±
血液净化治疗前要评估患者的凝血状态,以指导预充液种类和抗凝方案的选择。
采用肝素盐水预充管路及滤器,即使使用0.9%氯化钠溶液将预充液冲掉,滤器膜上仍会吸附一定量的肝素,在血液净化运行过程中会脱落,造成患者凝血时间延长,增加出血风险;
而单纯使用0.9%氯化钠溶液预充管路和透析器,既可以降低患者发生出血的危险,亦可以避免肝素可能导致的肝素诱导的血小板减少症(HIT)等不良反应。
同时,也有研究显示,用肝素盐水预充和0.9%氯化钠溶液预充其血栓发生率差异无统计学意义。
因此,推荐对于有明显出血风险的患者,使用生理盐水预充后行枸橼酸抗凝;
对于无出血风险或轻度出血风险的患者,方可使用肝素盐水预充。
(3)采用肝素盐水预充的管路和血液净化器,推荐上机前使用0.9%氯化钠溶液冲净[(8.59±
为减少进入体内肝素量、方便医生调整肝素剂量、降低出血风险,在管路连接至血管通路之前,使用500~1000ml的0.9%氯化钠溶液冲净血液净化管路内未吸附的肝素盐水,可以避免因肝素使用过量,导致患者的凝血指标明显延长,降低了肝素随体外循环带入体内而增加出血的概率。
(4)推荐上机前评估血液净化导管通畅性[(8.09±
通畅良好的血管通路可以延长血液净化器的使用时间、减少非计划下机的次数,是保证血液净化顺利进行的关键。
因此推荐上机前,除评估导管的位置、使用时间、置管处皮肤、导管固定情况外,必须对导管通畅性进行评估。
判断导管通畅后方可连接管路开始治疗。
如果发现导管功能不良,应及时判断原因并处理。
导管通畅性评估方法:
在血液净化导管的引血端接5ml注射器,松开导管夹,快速回抽,如果在1s内能顺利抽出3~4ml封管液和血液(较6s内抽出20ml的方法节省血液),即证明导管的血流量可达到180~240ml/min,可以正常使用。
由于抽出的血液中可能含有脱落的血栓,不宜将其注回导管内。
(5)上机时血流动力学不稳定的患者推荐双连接法[(7.79±
1.32)分]。
上机的连接方法分单连接法和双连接法两种方法。
单连接法是先将引血端与患者的血管通路相连,血泵运转后待血液净化管路中的血液达到回血端管路时,暂停血泵运转,再将回血端与血管通路相连,继续运转血泵,开始治疗。
这种连接方法易致血管内容量急剧减少,可能会加重患者的血流动力学不稳定,产生不良后果。
双连接法是将血液净化管路的引血端和回血端同时与患者的血管通路相连接,然后运转血泵,开始治疗,其不会导致血管内容量的下降。
单连接法适用于无休克的患者,尤其适用于无休克的肺水肿患者;
双连接法适用于血流动力学不稳定、不能耐受容量快速减少的患者。
因此,在血液净化上机前,要评估患者的循环情况,选择合适的连接方法。
(6)采用肝素抗凝的患者,推荐在上机前给予肝素负荷量,达到抗凝要求再引血[(7.97±
1.19)分]。
普通肝素抗凝是目前重症血液净化治疗中最常用的抗凝方法之一,首剂肝素给药时机对抗凝效果很关键。
肝素半衰期较短、起效时间和给药方式有关,静脉注射后即刻发挥最大的抗凝效应。
因此,推荐上机前给予普通肝素首次负荷剂量1000~3000IU,监测活化部分凝血活酶时间(APTT)或激活凝血时间(ACT),达到抗凝要求后再上机;
对于高钾血症、急性中毒等危重患者,需要尽快进行血液净化治疗,可以不等APTT回报,根据临床经验先给予负荷量后立刻进行血液净化治疗,待APTT结果回报后再调整肝素剂量。
(7)血液吸附与CRRT串联时,推荐将吸附器安装在滤器之前[(7.24±
1.83)分]。
血液吸附器材料表面积极大,且生物相容性较差,可以激活血小板,导致血小板消耗性降低、吸附器凝血等不良反应。
吸附器与滤器和透析器相比,更容易发生凝血,所以,血液吸附治疗时,所需抗凝剂的剂量较其他血液净化方式大。
血液吸附与CRRT串联时,体外管路既有吸附器又有滤器,当血液经过滤器后被浓缩,如果吸附器串联在滤器后,吸附器发生凝血的概率更会大大增加。
因此,血液吸附与CRRT串联时,推荐将吸附器放在滤器前。
(8)不推荐采用连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式进行血浆置换治疗[(7.47±
1.93)分]。
CVVH时使用滤器,而血浆置换时使用血浆分离器进行治疗。
CVVH和血浆置换均为对流原理,在跨膜压的作用下,溶质和水通过膜孔被清除。
滤器的膜孔径平均为2.9nm,与滤器相比,血浆分离器的膜孔径更大,一般为0.2~0.6μm,是滤器膜孔径的数百倍。
红细胞直径平均为7.2μm,与血浆分离器的膜孔径较为接近,在较高跨膜压的作用下,有可能变形、被挤进血浆分离器的膜孔中,发生破碎溶血。
因此,进行血浆置换治疗时,跨膜压保持小于60~100mmHg(1mmHg=0.133kPa)较为安全。
滤器膜孔的直径与红细胞的直径相差甚远,CVVH模式时,无论跨膜压多高,一般不会发生红细胞被挤进滤器膜孔而破碎溶血的问题。
多数血液净化设备的CVVH模式设定的跨膜压报警上限为450mmHg左右(跨膜压上限不是防止红细胞破碎溶血,而是为了防止管路接头断开)。
如果用CVVH模式进行血浆置换,可能在跨膜压没有报警的时候就已经发生了溶血。
所以,不建议采用CVVH模式进行血浆置换治疗,而应该采用专用的血浆置换模式进行血浆置换治疗。
4.运行篇
重症血液净化运行过程中,存在容量管理、报警处理、抗凝管理、并发症处理等诸多环节,任何一个环节出现质量问题都可能对重症患者产生不利的影响。
本共识针对上述环节提出下列科学、实用性强的推荐。
(1)推荐CRRT使用商售的成品置换液/透析液[(8.21±
1.04)分]。
置换液/透析液是CRRT治疗及管理中的重要部分。
置换液必须是无菌、无致热源的,透析液应该是无菌的,或者至少是超纯的(A级)。
置换液/透析液的组成成分应该是与血浆生理电解质的组成成分相当,商售的成品置换液/透析液可以通过调整其电解质成分的浓度满足大多数临床情况(E级)。
成品置换液/透析液经过严格的无菌处理、细菌和内毒素检测;
而自配置换液/透析液有污染和配制错误的潜在风险,可能威胁生命。
欧美目前的置换液主要以商售成品为主,即预先配制的、袋装的与血浆成分接近的无菌溶液。
因此,推荐CRRT使用商售的成品置换液/透析液,而不是医院自配置换液/透析液。
虽然建议使用成品置换液/透析液,但在某些特殊情况下可能需要自行配置置换液/透析液。
2016年急性疾病质量倡议(ADQI)组织共识提出,在这种特殊情况下,应由经验丰富的药剂师进行配液,并采取严格的质量控制措施,以确保不会发生错误(E级)。
自行配置的置换液/透析液具有成本低、配方可随时调整的优点,但增加污染机会,增加人力成本,增加护理工作量。
(2)推荐CRRT时采用医护密切配合的目标指导容量管理(GDVM)策略[(8.62±
0.74)分]。
行CRRT治疗的患者的液体管理是一个动态过程,容量管理是最基础也是最重要的环节。
重症患者的容量调节区间非常窄,容量不足或容量过多均会带来不良后果,而CRRT治疗的危重患者已经丧失了液体自身调节的能力,患者的容量状态完全依赖于医生对血滤机的调整。
若脱水目标设置不恰当,或没有根据患者的容量状态进行参数调节,很容易出现容量不足或容量过多,影响患者预后。
GDVM是由医生对液体平衡目标及容量安全值进行动态设定、护士滴定式调节CRRT脱水速率实现液体平衡目标并进行反馈调整,通过良好的医护配合实现CRRT期间精准的液体管理的方法。
GDVM策略有助于避免容量不足或容量过多等情况的发生,提高CRRT质量并改善患者预后,同时具有很好的临床操作性,值得推广。
(3)推荐CRRT过程中护士每小时调整液体平衡并记录[(7.91±
1.11)分]。
GDVM是动态的过程,2016年连续肾脏替代治疗的精准液体管理(ADQI)共识指出,患者的液体平衡应该在固定的时间间隔(如1~2h)进行重新评估。
这就要求责任护士准确记录患者每小时的入液量和出液量,为实现液体平衡目标管理提供参考数据。
由于ICU的重症患者往往存在循环不稳定或脑水肿、肺水肿等情况,多数应该实行
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