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向患者和(或)法定监护人交待病情,详细说明骨髓穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程,解除患者的顾虑,取得配合,并签署知情同意书。
3.患者的术前处理:
有可疑药物过敏史的患者,需作普鲁卡因或利多卡因皮试,等结果阴性者方可进行操作。
4、操作物品的准备。
5、术者及助手准备:
术者及助手常规洗手,戴好帽子。
【操作步骤】
操作过程中,特别是麻醉、穿刺和抽骨髓液时,应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适,指导患者配合以顺利完成操作过程
1、选择穿刺部位术者术前选好穿刺点,可选择的穿刺部位有:
①髂前上棘穿刺点:
常取髂前上棘后上方1~2cm处作为穿刺点,此处骨面较平,容易固定,操作方便安全;
②髂后上棘穿刺点:
位于骶椎两侧、臀部上方骨性突出部位;
③胸骨穿刺点:
取胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置。
此处骨髓含量丰富,当上述部位穿刺失败时,可作胸骨穿刺,但此处骨质较薄,其后有心房及大血管,操作不慎容易发生意外,较少选用;
④腰椎棘突穿刺点:
位于腰椎棘突突出处,因穿刺点难以固定,极少选用。
2、体位
胸骨及髂前上棘穿刺时取仰卧位。
髂后上棘穿刺时应取侧卧位或俯卧位。
腰椎棘突穿刺时取坐位或侧卧位。
3、消毒、检查穿刺包和铺巾
常规消毒皮肤,以棉签蘸取碘酒在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm,然后用75%酒精脱碘2次(如果为碘伏或安尔碘,则直接消毒两次即可,不用脱碘)。
助手协助打开骨穿包外层。
术者戴无菌手套,打开骨穿包内层,整理包内物品,检查穿刺针的通畅性,检查骨穿针套管及针芯对合是否良好。
术者铺盖无菌洞巾。
4、局麻
助手准备局麻药物,与术者核对后,75%酒精消毒并打开安瓿。
术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气。
持针自穿刺点皮肤进针后做皮下注射,使局部形成一个“皮丘”,随即以回抽→注药→进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至骨膜,在骨膜上向多个方向注射局麻药做多点麻醉,拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。
注意进针过程中必须先回抽无血后再行注药。
5、穿刺
将骨髓穿刺针固定在适当长度上(髂骨穿刺约1.5cm,肥胖者可适当放长,胸骨柄穿刺约1.0cm),以左手拇、示指固定穿刺部位皮肤,右手持针于垂直骨面的方向刺入(若为胸骨柄穿刺,穿刺针与骨面成30~40°
角斜行刺入),当穿刺针接触到骨质后则左右旋转,缓缓钻刺骨质,当感到阻力消失,且穿刺针已固定在骨内时,表示已进入骨髓腔。
5、抽液
拔出针芯,放于无菌盘内,接上干燥的10ml注射器,用适当力度缓慢抽吸,抽吸时病人可能感到尖锐酸痛,随即可见少量红色骨髓液进入注射器内,骨髓液抽吸量以0.1~0.2ml为宜(抽吸过多易造成混入外周血,致骨髓液稀释而影响检查结果)。
如需做骨髓细胞表型或细胞遗传学等检查,在留取骨髓涂片标本后,再抽吸1~2ML注入抗凝管中;
如需作骨髓培养,抽吸骨髓液3~5ml注入培养液内。
若未能抽得骨髓液,可能是针腔被皮肤、皮下组织或骨片填塞,也可能是进针太深或太浅,针尖未在髓腔内,此时应重新插上针芯,稍加旋转或再钻入少许或再退出少许,拔出针芯,再行抽吸可获得骨髓液。
助手预先放置一张玻片在操作车的非无菌区,以便术者抽取骨髓液后把骨髓液推注在玻片上,由助手制作骨髓涂片。
6、涂片
将骨髓液滴于载玻片上,由助手迅速制作涂片5~7张,送检细胞形态学及细胞化学染色检查。
8、穿刺部位处理
抽吸完毕,插入针芯;
左手取无菌纱布置于针孔处,右手将穿刺针连同针芯一起拔出,随即将纱布置于针孔上,并按压1~2分钟(如血小板计数低应延长按压时间),再用纱布将纱布加压固定。
9、取外周血涂片
选取患者其中一个手指指尖的皮肤,助手用酒精消毒一遍,术者用针头轻轻扎破指尖皮肤,挤出第一滴血弃去,再挤2~3滴血由助手制作血涂片2~3张,与骨髓片一起送检查,然后用酒精消毒被取血的手指,消毒棉签压迫片刻至止血。
【术后处理】
1、观察穿刺部位是否有出血,嘱咐患者注意穿刺口护理,穿刺点24小时内不要接触水。
2.整理物品,医疗垃圾分类处置,标本及时送检,并在病历上书写穿刺操作记录。
【注意事项】
1、术前应做出、凝血常规检查,如有凝血功能障碍者,操作应禁忌或者纠正后再操作。
2、注射器及穿刺针必需干燥,以免发生溶血。
3、穿刺针头进入骨质后避免摆动过大,以免折断;
胸骨穿刺不可用力过猛、过深,以防穿透内侧骨板而发生意外。
4、骨髓液取出后应立即涂片,否则会很快凝固,致涂片失败。
5、穿刺过程中如感到骨质坚硬,难于进入骨髓腔时,不可强行进针,以免折断穿刺针。
6、多次干抽时应进行骨髓活检。
7、送检骨髓液涂片时,应同时附送2~3张外周血涂片。
操作流程
双人操作,时间限于10min以内。
操作要点
备注
术者
助手
适应症
禁忌症
交代病情,知情同意,患者的术前处理
常用方法
操作物品的准备
术者口述:
“包装完整,所有无菌物品都在有效期内!
”
戴口包、帽子、洗手
体检,确定穿刺点
体位
戴口包、帽子
根据根据选取的骨穿部位决定
定位:
消毒:
打开瓶盖,
戴无菌手套,打开骨穿包内层,整理包内物品,检查穿刺针通畅性,铺洞巾。
协助打开骨穿包外层,准备麻药、核对、消毒安瓿、打开
核对麻药,5ml注射器抽吸麻药
局麻:
逐层局麻至骨膜
穿刺:
1、将骨髓穿刺针固定在适当长度上
2、以左手固定穿刺部位皮肤,右手持针于垂直骨面的方向刺入,到达骨面后旋转进针直到进入骨髓腔。
放置一片玻片在操作车的非无菌区
抽液
1、拔出针芯,接干燥的10ml注射器,用适当力度缓慢抽吸骨髓液0.1~0.2ml
2、将骨髓液快速推注到助手
预先备好的载玻片上,
3、插回针芯
快速涂片5~7张
拔针:
局部消毒,无菌纱布覆盖伤
固定无菌纱布
交代注意事项
整理物品,医疗垃圾分类处置
人文关怀
腹腔穿刺术
(abdominocentesis)
腹腔穿刺术(abdominocentesis),是指对有腹腔积液(简称腹水)的患者,为了疾病诊断和治疗的需要而通过腹腔穿刺抽取积液的一种技术。
1.诊断性穿刺:
对原因未明的腹腔积液,抽液作腹水涂片、培养、细胞及生化学检查等实验室检查,从而确定腹腔积液的性质,协助明确诊断。
2.治疗性穿刺:
⑴大量腹腔积液致呼吸困难或腹胀时,穿刺放液以减轻症状。
⑵结核性腹膜炎或恶性腹腔积液需腹腔内注入药物者。
1.广泛腹膜粘连腹膜腔消失者。
2.有肝性脑病先兆者。
3.包虫病或巨大卵巢囊肿者。
4.未纠正的凝血功能异常:
包括肝功能差影响凝血功能、出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长者;
血小板计数低于50×
109/L者,应在穿刺前先输注血小板。
5.不能配合或耐受操作的患者:
包括精神异常或躁动不能配合操作者;
体质衰弱、病情危重难以耐受操作等。
6.穿刺部位皮肤感染。
7.麻醉药品过敏者。
【操作物品】
一次性腹腔穿刺包1个(包括消毒孔巾、带胶皮管的腹穿针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴)和止血钳1把、龙胆紫1瓶(用于标记穿刺点)、容器1个(用于盛放腹腔积液)、试管多个(用于留取和送检标本);
局麻药(2%利多卡因5ml)1支、急救药品(0.1%肾上腺素2ml1支)和砂轮1枚;
消毒用品(碘酒、75%酒精)各1瓶和无菌棉签2包;
胶布1卷、弯盘1个(用于盛放污物)。
物品准备时应注意操作物品的包装完整性及使用的有效日期。
1.术前评估:
了解和复习患者术前相关资料,是否符合腹腔穿刺术的适应症,有无禁忌症。
了解病史、患者过敏史(特别是麻醉药物过敏史)、体格检查(生命征等),阅读辅助检查资料(如腹部B超检查结果或腹部CT),如积液量少或者可能为包裹性积液时应考虑B超定位后或B超引导下穿刺。
2.操作前谈话及签署同意书:
向患者及家属交代病情,详细说明腹腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
简要说明操作过程,解除患者顾虑,取得配合,并签署操作知情同意书。
⑴嘱患者排空尿液,以免穿刺时损伤膀胱。
⑵有可疑药物过敏史的患者,需作利多卡因或普鲁卡因皮试,等结果阴性者方可进行操作。
4.操作物品的准备。
5.术者及助手准备:
术者及助手常规洗手,戴好帽子和口罩。
操作过程中,特别是麻醉、穿刺和抽液时,应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适,指导患者配合以顺利完成操作。
1.体位:
根据患者情况采取适当体位,如平卧位、半坐卧位、侧卧位或坐位。
2.穿刺部位的选择:
术者穿刺前应行腹部触诊和叩诊以再次确定穿刺部位:
(1)左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点,此处不易损伤腹壁动脉;
(2)脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1~1.5cm处,此处无重要器官且易愈合;
(3)侧卧位,在脐水平线与腋前线或腋中线相交处,此处常用于诊断性穿刺;
(4)少量积液,尤其是包裹性积液时,可选择B超定位点作为穿刺点。
穿刺点可用龙胆紫在皮肤上标记。
3.消毒、检查穿刺包和铺巾:
助手协助打开腹穿包外层。
术者戴无菌手套,打开腹穿包内层,整理包内物品,检查穿刺针的通畅性和气密性。
开放穿刺针后胶管上的夹子,以50ml注射器连接胶管后抽吸、推注,了解通畅性;
然后夹闭穿刺针后胶管上的第一个夹子,注射器抽吸胶管形成负压,显示良好的气密性,继而夹闭胶管上的第二个夹子维持负压。
同时,术者整理穿刺包内试管架,并放置好试管备用。
术者铺盖无菌洞巾,由助手胶布固定。
4.局部浸润麻醉:
术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气,针(针尖斜面向上)从穿刺点斜刺入皮内,注射至形成皮丘(5mm),自皮肤起以回抽→注药→进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至壁层腹膜,拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。
5.穿刺:
术者取准备好的穿刺针,穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位垂直缓慢刺入,穿刺针进入皮下后,打开第一个夹子后再继续进针,当针尖有落空感或胶管内见液体流出时表明针已进入腹膜腔。
6.抽液:
助手以止血钳紧贴患者皮肤固定穿刺针,防止穿刺针摆动或刺入过深。
术者将50ml注射器连接穿刺针后的胶管,松开第二个夹子,抽吸腹腔内积液,抽满后再次夹闭胶管,然后取下注射器,将腹水注入送检的试管或盛放积液的容器内,送检并记量。
抽取的第一管标本不用于腹水常规检查。
术中应密切观察患者反应。
7.拔针和穿刺点处理:
抽液结束后拔出穿刺针,稍用力压迫穿刺点片刻,避免出血和腹水由穿刺孔外漏。
助手予碘酒局部消毒穿刺点,术者予无菌纱布覆盖穿刺点。
1.嘱患者卧床休息,穿刺点24小时内不要接触水。
注意观察患者术后反应及有无并发症。
1.穿刺前应通过影像学资料明确腹腔积液的部位,必要时B超定位(穿刺时体位应保持与超声扫描时相同)。
穿刺时需再次行体格检查,通过触诊和叩诊确认穿刺点无误后再实施穿刺操作。
2.操作过程中应严格遵守无菌操作规程,防止医源性感染。
3.局部麻醉时当针尖有落空感时提示进入了腹膜腔,当回抽有腹水进入装有局麻药的注射器时应拔出针头,注意不要将含有腹水的局麻药注射到皮下组织内。
4.一次抽液必须注意总量和速度,不应过多、过快。
诊断性抽液,50~100ml即可;
肝硬化减压抽液,每次放液一般不超过3000ml,过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱;
但在大量输入白蛋白基础上,也可大量放液。
做细胞学检查时至少需要100ml腹水,并应立即送检,以免细胞自溶;
若不能即时送检时应加入10%甲醛溶液固定标本。
5.术中应密切观察患者反应,如出现头晕、心悸、胸闷、面色苍白、出汗,甚至晕厥等症状,应立即停止抽液,拔出穿刺针,让患者平卧,必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5ml,密切观察病情,注意血压,防止休克。
6.术后嘱患者平卧,并使穿刺孔位于上方以免腹水继续漏出;
对腹水量较多者,为防止腹水漏出,可采取“Z”字型进针穿刺。
术后按压穿刺部位片刻,如遇穿刺孔继续有腹水渗漏时,可用蝶形胶布或火棉胶粘贴。
7.放液前后均应测量腹围、脉搏、血压,检查腹部体征,以观察病情变化。
1.诊断性穿刺
2.治疗性穿刺
4.未纠正的凝血功能异常。
5.不能配合或耐受操作的患者。
腹部体检,再次确定穿刺点
体位:
一般为平卧位
根据病情需要还可半卧位和侧卧位
1.穿刺点选在左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点。
2.龙胆紫标记穿刺点。
戴无菌手套,打开腹穿包内层,整理包内物品,检查穿刺针气密性、通畅性,整理包内试管架,放置试管,铺洞巾。
协助打开腹穿包外层,准备麻药、核对、消毒安瓿、打开,撕胶布固定洞巾
逐层局麻至壁层腹膜
戴无菌手套
1.左手固定皮肤,右手穿刺
2.进入腹腔后接注射器,打开夹子,缓慢匀速抽腹水
3.关闭夹子,取下注射器,留取标本
协助用止血钳固定穿刺针,接注射器
穿刺针沿麻醉部位垂直缓慢刺入,穿刺针进入皮下后,打开第一个夹子后再继续进针。
第一管不送常规
局部消毒,无菌纱布覆盖伤口
胸腔穿刺抽液术
(thoracocentesis)
胸腔穿刺术(thoracentesis),简称胸穿,是指对有胸腔积液(简称胸水)的患者,为了疾病诊断和治疗的需要而通过胸腔穿刺抽取积液的一种技术。
【适应证】
对原因未明的胸腔积液,抽取积液作胸水涂片、培养、细胞及生化学检查等实验室检查,从而确定胸腔积液的性质,协助明确诊断。
2.治疗性穿刺:
⑴抽液缓解大量胸腔积液所致呼吸循环障碍的症状。
⑵结核性胸膜炎、脓胸、血胸,需进行积极引流者。
⑶脓胸或恶性胸腔积液需胸腔内注入药物者。
【禁忌证】
1.胸膜粘连胸膜腔消失者。
市场环境所提供的创业机会是客观的,但还必须具备自身的创业优势,才能使我们的创业项目成为可行。
作为大学生的我们所具有的优势在于:
2.未纠正的凝血功能异常:
包括出血素质、应用抗凝剂、出血时间延长或凝血机制障碍者;
3.不能配合或耐受操作的患者:
包括咳嗽剧烈、躁动不能配合操作者;
精明的商家不失时机地打出“自己的饰品自己做”、“DIY(DoItYourself)饰品、真我个性”的广告,推出“自制饰品”服务,吸引了不少喜欢标新立异、走在潮流前端的年轻女孩,成为上海的时尚消费市场。
其市场现状特点具体表现为:
4.穿刺部位皮肤感染。
5.麻醉药品过敏者。
400-500元1326%一次性胸腔穿刺包1个(包括消毒孔巾、胸腔穿刺针、5ml及50ml注射器各1个、消毒纱布、敷贴)和止血钳1把(用于固定穿刺针)、龙胆紫1瓶(用于标记穿刺点)、容器1个(用于盛放胸腔积液)、试管多个(用于留取和送检标本);
局麻药品(2%利多卡因5ml1支)、急救药品(0.1%肾上腺素2ml1支)和砂轮1枚;
消毒用品(碘酒、75%酒精各1瓶)和无菌棉签2包;
我们熟练的掌握计算机应用,我们可以在网上搜索一些流行因素,还可以把自己小店里的商品拿到网上去卖,为我们小店提供了多种经营方式。
手工艺品,它运用不同的材料,通过不同的方式,经过自己亲手动手制作。
看着自己亲自完成的作品时,感觉很不同哦。
不论是01年的丝带编织风铃,02年的管织幸运星,03年的十字绣,04年的星座手链,还是今年风靡一时的针织围巾等这些手工艺品都是陪伴女生长大的象征。
为此,这些多样化的作品制作对我们这一创业项目的今后的操作具有很大的启发作用。
了解和复习患者术前相关资料,是否符合胸腔穿刺术的适应症,有无禁忌症。
了解病史、患者过敏史(特别是麻醉药物过敏史)、体格检查(生命征等),阅读辅助检查资料(X线胸片、胸部CT或胸水B超检查结果),如积液量少或者可能为包裹性积液时应考虑B超定位后或B超引导下穿刺。
手工艺制品是我国一种传统文化的象征,它品种多样,方式新颖,制作简单,深受广大学生朋友的喜欢。
当今大学生的消费行为表现在追求新颖,追求时尚。
追求个性,表现自我的消费趋向:
购买行为有较强的感情色彩,比起男生热衷于的网络游戏,极限运动,手工艺制品更得女生的喜欢。
向患者及家属交代病情,详细说明胸腔穿刺的目的、意义、安全性和可能发生的并发症。
据上述部分的分析可见,我校学生就达4000多人。
附近还有两所学校,和一些居民楼。
随着生活水平的逐渐提高,家长给孩子的零用钱也越来越多,人们对美的要求也越来越高,特别是大学生。
他们总希望自己的无论是衣服还是首饰都希望与众不同,能穿出自己的个性。
但在我们美丽的校园里缺少自己的个性和琳琅满目的饰品,所以我们的小饰品店存在的竞争力主要是南桥或是市区的。
这给我们小组的创业项目提供了一个很好的市场机会。
⑴对于精神紧张、咳嗽的患者,可于操作前半小时给予口服地西泮5~10mg,或可待因30mg。
叮嘱患者操作过程中避免深呼吸、转动和咳嗽,有任何不适及时告知。
⑵有可疑药物过敏史的患者,需作普鲁卡因或利多卡因皮试,等结果阴性者方可进行操作。
1、现代文化对大学生饰品消费的影响5.术者及助手准备:
操作过程中,特别是麻醉、穿刺和抽液时,应注意对患者的关爱及密切注意患者的不适,指导患者配合以顺利完成操作过程
我们大学生没有固定的经济来源,但我们也不乏缺少潮流时尚的理念,没有哪个女生是不喜欢琳琅满目的小饰品,珠光宝气、穿金戴银便是时尚的时代早已被推出轨道,简洁、个性化的饰品成为现代时尚女性的钟爱。
因此饰品这一行总是吸引很多投资者的目光。
然而我们女生更注重的是感性消费,我们的消费欲望往往建立在潮流、时尚和产品的新颖性上,所以要想在饰品行业有立足之地,又尚未具备雄厚的资金条件的话,就有必要与传统首饰区别开来,自制饰品就是近一两年来沿海城市最新流行的一种。
功能性手工艺品。
不同的玉石具有不同的功效,比如石榴石可以促进血液循环,改善风湿和关节炎;
白水晶则可以增强记忆力;
茶晶能够帮助镇定情绪,缓解失眠、头昏等症状。
顾客可以根据自己的需要和喜好自行搭配,每一件都独一无二、与众不同。
患者一般取骑椅位,即患者取坐位面向椅背,双手臂平置于椅背上缘,前额伏于前臂上。
不能起床者可在病床上取半坐卧位,患侧手上举,枕于头下,或伸过头顶,以张大肋间。
术者穿刺前应行胸部叩诊和听诊以再次确定穿刺部位。
穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位进行,胸水较多时一般选择肩胛线或腋后线第7~8肋间,腋中线第6~7肋间,或腋前线第5肋间为穿刺点。
积液量少或包裹性积液可选择B超定位点作为穿刺点。
助手协助打开胸穿包外层。
术者戴无菌手套,打开胸穿包内层,整理包内物品,检查穿刺针的通畅性和气密性。
术者以5ml注射器吸取2%利多卡因后排净注射器内的空气,在肋骨上缘的穿刺点自皮肤至胸膜壁层以回抽→注药→进针的步骤进行局部逐层浸润麻醉至壁层胸膜,拔出注射器针头后稍用力压迫穿刺点片刻。
术者取准备好的穿刺针,穿刺时左手拇指和示指绷紧并固定穿刺部位皮肤,右手持穿刺针沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,穿刺针进入皮下后,打开第一个夹子后再继续进针,当针尖有落空感或胶管内见液体流出时表明针已进入胸膜腔。
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