科室质量与安全管理工作记录本医疗文档格式.docx
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项目评价标准存在问题病历质量1.病案首页自查2.详见每月临床科室病历医疗文书管理检查记录医疗核心制度的执行1.三级医师查房制度2.医师交接班3.疑难危重病例讨论4.死亡病历讨论5.查对制度6.保护患者隐私7.住院超过30天患者评析记录8.危急值管理制度住院诊疗质量与安全1.住院重点疾病统计2.临床路径3.单病种4.本专业操作规范及指南执行情况9.医疗安全(不良)事件及时上报手术质量与安全管理1.术前讨论2.重点手术统计3.非计划再次手术4.手术风险评估9.手术部位标识6.手术安全核查7.重大手术审批8.术后并发症9.术后感染输血质控管理1.输血前检测率2.输血前评估率3.输血治疗知情同意书签署率4.输血申请权限符合率5.大量用血报批审核率6.输血过程管理及不良反应处理正确率7.输血病历记录完整率8.输血合理率9.输血后效果评价患者自备药品管理住院患者使用非药学部提供药品需填写“患者自备药品审批表”月质控处方质量及合理用药1、普通处方(医嘱)合理率99%,麻醉药品处方(医嘱)合格率达100%2、抗菌药物使用符合指南要求3、其他药物(特别是激素类、抗肿瘤、生物制品)使用符合要求月质控医疗投诉及纠纷医疗投诉及纠纷发生次数药品不良反应上报XX科质量与安全管理小组月评析记录2019年月份本月质控中存在的问题一、医疗文书质控(依据本月科室病历医疗文书管理检查记录填写)二、医疗核心制度三、住院诊疗质量与安全四、手术质量与安全管理五、输血质控管理六、医疗投诉及纠纷七、处方质量及合理用药存在问题的原因分析(鱼骨图分析)针对以上问题提出的整改措施上个月问题的整改落实情况已整改问题:
未整改到位的问题:
未整改到位原因分析及改进措施:
质量与安全管理小组成员签名注:
填写时可根据内容进行加页本季度科室指标具体分析一、重点病种管理1.2019年一季度重点疾病监测指标重点疾病病种总例数死亡例数2周1月再住院数平均住院日平均住院费用2.2019年一季度重点疾病构成图3.2019年一季度重点疾病例数趋势图4.2019年一季度重点疾病平均住院日趋势图5.2019年一季度重点疾病平均住院费用趋势图二、重点手术管理1.2019年一季度重点手术具体情况见下表病种名称例数非计划二次手术例数非计划二次手术发生率平均住院日(天)平均费用(元)2.2019年一季度重点手术构成图3、2019年一季度重点手术例数趋势图4、2019年一季度重点手术平均住院日趋势图5、2019年一季度重点手术平均住院费用趋势图6、2019年一季度重点手术并发症发生例数趋势图三、单病种管理1、2019年一季度单病种管理例数汇总2、2019年一季度单病种管理例数趋势图3、2019年一季度单病种管理病种构成图4、2019年一季度单病种管理住院费用趋势图5、2019年一季度单病种管理平均住院日趋势图四、临床路径管理五、抗菌药物使用管理1、2019年一季度抗菌药物使用指标抗菌药物使用率抗菌药物使用强度抗菌药物金额比病原学送检率(治疗性应用)限制使用级抗菌药物送检率(治疗性应用)使用特殊使用级抗菌药物送检率(治疗性应用)1月2月3月2、2019年一季度抗菌药物使用率、使用强度、金额比趋势图3、2019年一季度治疗性使用抗菌药物送检率趋势图(总体送检率、限制使用级、特殊使用级)季度总结分析:
七、附表附表一、危急值检查表检查科室:
内分泌科检查人员:
检查日期:
2019.4.13序号住院号危急值项目危急值登记本登记日期、时间及记录情况、存在的问题危急值处置的情况、时间危急值病程记录情况、问题危急值交接班记录情况、问题1953095血小板2310*9/L未及时给予处理,医嘱未显示病程中无追踪分析,医生:
任晓静2955594钾2.2mmol/L无追踪分析,医生:
王想3957910N末端脑钠肽719.7g/L无病程记录,医生任晓静4月3号无交班记录4958263血糖31.1mmol/L未处理,医嘱未显示无追踪分析,医生:
王想5959220BNP4590.0pg/mL无追踪分析,医生:
任晓静无交班记录678910医疗质量(安全)不良事件报告制度一、定义:
指临床诊疗活动中以及医院运行过程中,任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
二、报告范围:
凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属于主动报告的范围。
三、医疗安全(不良)事件的等级划分:
I级事件(警告事件)-是指患者非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
II级事件(不良后果事件)在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
III级事件(未造成后果的事件)虽然发生的错误事实。
但未给病人机体与功能违成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
IV级事件(隐患事件)由于及时发观错误,未形成事实。
四、上报原则:
(一)级和级事件属于强制性报告范畴,报告原则应遵照国务院医疗事故处理条例(国发198763号)、卫生部重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定(卫医发2002206号)以及我院相关规定执行。
(二)、级事件报告具有保密性、非处罚性和公开性的特点。
1、非处罚性:
鼓励主动、无责、及时、合理上报,参考第八条奖惩机制。
2、公开性:
医疗安全信息在院内通过相关职能部门公开和公示,分享医疗安全信息及其分析结果,用于医院和科室的质量持续改进。
公开的内容仅限于事例的本身信息,不涉及报告人和被报告人的个人信息。
五、上报内容:
(一)报告形式不良事件应早发现早报告,当发生不良事件后,当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。
1、紧急电话报告,不良事件可能迅速引发严重后果的(如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等)紧急情况使用。
2、网络报告,不良事件须填写网络医疗安全(不良)事件报告表,记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门。
(二)报告部门报告部门:
发现不良事件,相关科室、人员按照不良事件报告原则、不良事件报告类别及报告形式,及时向相关职能部门主动报告进行处置。
1、医疗不良事件上报医务科,可能发生纠纷的同时报协调办。
2、护理不良事件上报护理部。
3、医院感染相关不良事件上报医院感染管理科。
4、药品不良事件上报药学部。
5、器械不良事件上报医学装备部。
6、服务及行风不良事件上报纪检办公室。
7、安全不良事件上报保卫科。
8、其他不良事件:
报相关职能部门。
(三)具体上报程序1、级不良事件报告流程主管医护人员或值班人员在发生或发现、级严重不良事件或情况紧急事件时,应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置,同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报;
当事科室需在24小时内填写网络医疗安全(不良)事件报告表并提交。
2、级不良事件报告流程报告人在2472小时内填报网络医疗安全(不良)事件报告表,并提交相关职能部门。
3、如发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全(不良)事件时,医务人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室负责人报告,科室负责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等相关职能部门报告,按医院医疗纠纷(事故)处理办法相关规定程序处理。
七、职责
(一)医务人员和相关科室:
1、识别并主动报告各类医疗(安全)不良事件。
2、每月对不良事件进行分析,提出初步的改进建议。
3、负责落实医疗不良事件的改进措施。
(二)各职能部门1、负责收集医疗(安全)不良事件报告表。
2、接到报告后立即进行协调和处理,向主管院领导汇报,并调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节,制定对策及整改措施,督促相关科室限期整改,及时消除不良事件造成的影响。
3、负责对不良事件进行整理分析,向相关质量管理委员会报告,提出系统改进办法,在一定范围内开展相关教育培训,减少或避免类似事件再次发生。
(三)质量管理部门:
1、指派专人负责汇总各部门、科室报送的医疗(安全)不良事件汇总表。
2、对全院医疗不良事件进行汇总和分析。
3、对发生频率较高的或重大的医疗(安全)不良事件组织相关职能部门专题讨论,并提出改进建议,必要时上报医院质量与安全管理委员会加以研究。
4、负责组织对全院医务人员进行医疗不良事件报告知识的相关培训。
附表二、医疗安全(不良)事件报告表报告日期:
年月日时分事件发生日期:
年月日时分A.患者资料患者姓名:
年龄:
性别:
男女病区床号病案号临床诊断:
B.不良事件情况事件发生场所:
急诊门诊病区医技部门行政后勤部门其它:
C.不良事件类别一般事件(级和级事件)重大事件(级和级)病人辨识事件:
诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)特殊药品管理事件:
病人在院内自行服用或注射管制药品;
检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血;
漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件医疗处置事件:
诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件:
治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件:
呼吸机使用相关不良事件。
管路事件:
如管路滑脱、自拔事件。
针扎事件:
包括针刺、锐器刺伤等不良事件;
药物事件:
医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
患者不满:
患者或家属对工作人员不满。
患者约束事件:
不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件:
因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良。
跌倒事件:
因意外跌至地面或其它平面。
医疗器械事件:
器械使用导致的不良事件。
院内医院感染相关事件:
可疑感染暴发事件、职业暴露。
手术事件:
手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件:
麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
输血事件:
医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
公共设施事件:
医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件:
如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件:
如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
非预期事件:
非预期重返ICU或延长住院时间。
不作为事件:
医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处现导致的不良事件。
其它事件:
非上列之异常事件。
不良事件发生经过:
D.事件发生对病人或家属的影响潜在不良事件无伤害轻度伤害中度伤害重度伤害极重度伤害E.事件发生后及时处理与分析立即通知的人员医护技行政后勤家属或其他可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良采取的措施及事情处理情况:
F:
不良事件评价主管部门意见陈述:
报告人:
医师技师护士其他报告人签名:
科室负责人签名:
非计划再次手术管理制度非计划再次手术管理制度为进一步加强我院手术质量与手术安全管理,降低医疗风险,促进手术科室医疗质量的持续改进,保障医疗安全,结合卫生部三级综合医院评审标准实施细则(2011版)的要求并结合我院实际情况制定本管理制度。
一、非计划再次手术的定义非计划再次手术是指某位患者同一次住院期间,因各种原因导致患者需进行计划外再次手术,原因分为:
1、医源性因素,即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须实施再次手术;
2、非医源性因素,即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。
二、非计划再次手术的管理及上报1、非计划再次手术是手术科室质量管理的重点,各手术科室必须严格执行医疗安全相关制度,特别是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理等围手术期管理制度的落实。
以杜绝非计划再次手术风险的发生。
2、在非计划再次手术术前应进行全科术前讨论,讨论的内容包括再次手术原因、患者病情评估、手术风险评估、手术方案、术后处置预案等,必要时上报医务科组织专家进行全院会诊,确保非计划再次手术的质量和安全,讨论记录存入术前讨论记录本。
3、非计划再次手术前要做好与患者及家属的沟通工作,避免出现因沟通不及时或不充分而出现的安全隐患和医患纠纷。
4、实施非计划再次手术时科室必须主动填写非计划再次手术审批表,上报时间视病情急危而定,择期手术应于手术前一天上报;
急诊手术术前电话报告医务科,术后24小时以内以书面形式上报医务科。
5、实施非计划再次手术的科室在术后一周内,组织科室人员对此次手术进行认真分析讨论,总结经验,汲取教训,提出整改措施,从而持续提高手术质量,减少类似非计划再次手术的发生,讨论内容认真记录在非计划再次手术讨论分析表上,并上报医务科。
6、由于非计划再次手术造成患者或家属对治疗有异议引起医患纠纷,当事科室又未提前上报的,医务科及协调办将在医患纠纷处理完结后再对当事科室及当事人行进一步加重扣罚处理。
7、各手术科室要如实填报非计划再次手术上报表和非计划再次手术讨论分析表,医务科定期进行统计,如发生瞒报和漏报,一经查实,医院将按一例病人200元对科主任和当事人进行分别处罚。
8、医务科负责“非计划再次手术”的管理,严格执行手术医师分级授权管理制度,把“非计划再次手术”指标作为手术医师定期能力评价与再授权的条件之一,如果发生医源性“非计划再次手术”,延迟半年授权;
发生技术事故的,则对手术资格降级处理。
9、医务科每月及年底对出现的非计划再次手术情况进行分析、汇总,结果纳入科室月度和年度考核。
附表三、非计划再手术上报表非计划再次手术申请表报告日期:
年月日报告科室:
A患者资料姓名:
床号:
病案号:
临床诊断:
B病情摘要C第一次手术情况1、手术医师2手术时间3、术前诊断4、手后诊断5、病理诊断6、术中情况7、术后情况(包括并发症)D再次手术1、手术医师2、手术时间3、手术目的4、术前准备情况(附:
术前小结和术前讨论)5、术中及术后可能出现的问题及防范措施6、麻醉医师及麻醉方式E再次手术后情况(急诊再次手术填写该项)医务科意见手术医生:
科主任:
非计划再手术评价分析表非计划再次手术分析报告表再次手术情况经验总结整改情况科非计划再次手术管理登记本姓名性别年龄住院号第一次手再次手原因结果评价术时间术时间附表四重大疑难、特殊手术审批表申报科室:
申报日期:
年月日患者姓名:
住院号:
手术日期:
年月日时分手术名称:
手术名称:
手术级别:
一级二级三级四级麻醉方式:
重大疑难手术类型(在中打)1.医院手术分级管理制度中规定的四级手术中难度特别大,过程尤其复杂者;
2.预知预后不良或危险性很大的手术;
3.被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的手术;
4.被手术者系特殊保健对象,如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人;
5.各种原因可能导致毁容或永久性伤残的手术;
6.可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术;
7.邀请国内外著名专家来院参加的手术;
8.被手术者系自杀或他杀等涉及法律问题的患者的手术。
特殊手术类型(在中打)1.患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞;
患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士、民主党派负责人。
2.各种原因导致毁容或致残;
3.涉及法律风险,可能引起司法纠纷的;
4.同一病人24小时内需再次手术者;
5.高风险手术(患者年龄超过80岁、基础病较多、病情较严重、特殊体质、致残手术、紧急手术无人签署知情同意书)。
6.邀请外院医师来院参加手术者;
7.人体器官移植手术;
8.虽已广泛应用于临床,但在本院属首次开展的手术;
9.重大的新手术以及临床试验、研究性手术;
10.卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。
手术方式术前讨论结果:
(包括针对特殊情况的处理、患者对手术耐受性的评估、术中可能出现情况及处理预案)患者或委托代理人意见患者或委托代理人签名术者及职称助手及职称科主任签署意见签字:
日期:
年月日医务科审批意见签字:
年月日院领导审批意见签字:
年月日注:
重大疑难及特殊手术必须进行科内术前讨论,并有病历记录,经科主任签字后报医务科审核,由副主任医师以上人员签发手术通知单。
附表五、住院时间超过30天的患者上报表此表一式两份,一份留存科室,一份上交医务科患者姓名性别年龄住院号入院时间院内感染1是2否医保类型1城镇职工2城镇居民3公费医疗4新农合5自费6其他_诊疗科室上报科室入院情况入院诊断诊疗经过目前诊断长期住院原因分析拟采取的下一步诊疗计划上报时间年月日时分科主任签字:
接收时间年月日时分接收人签字:
医务科意见医务科主任签字:
住院时间超过30天的患者讨论分析科室XXXX病区总结分析自上月至今我科室住院超过30天患者共有2例,上报医务处2例,住院号:
XXXX和XXXX。
经总结分析发现,长时间住院原因主要有以下几种:
1.患者入院后胸闷气短症状反复发作,心衰症状不易控制,主动脉瓣狭窄不能解除,故住院时间较长。
2.病人高龄,且手术后,长期卧床、营养不良、反复心衰、肺部感染。
改进措施针对我科室住院超过30天患者的原因分析,经过科室讨论主要采取以下措施:
1.将住院超过30天的患者作为大查房的重点对象;
2.医院根据每个病人的病情制订安全性高、创伤小、恢复快、用药合理的医手术方案,使病人尽可能在术后最短的时间内出院。
填表人手签填表时间2015-01-31科主任手签附表六、多学科综合诊疗会诊申请表申请会诊科室:
申请时间:
患者姓名性别年龄入院时间住院号会诊时间初步诊断会诊地点患者病情摘要:
会诊理由及目的:
拟请会诊科室或专家:
会诊主持人:
科主任意见:
年月日备注:
院内多学科综合诊疗会诊记录患者姓名住院号入院诊断会诊时间地点主持人参加人员主要内容:
记录者签字:
主持人签字:
备注院内多学科综合诊疗会诊评价纪要科室:
主持人参加人员病例总结与分析:
评价与整改措施:
反馈与追踪:
附表七、临床输血前评估及输血血效果评价姓名性别男女年龄岁科室住院号输血效果评价术中情况:
实际用血量:
红细胞ml,血浆ml,血小板人份,其他输血后相关检查:
输血效果评价术中情况:
WBCx109/L,RBCx1012/L,PLTx109/L,HGBg/L,HCT%,APTTsec。
输血反应:
有/无输血效果:
满意/欠佳医师签字20年月日WBCx109/L,RBCx1012/L,PLTx109/L,HGBg/L,HCT%,APTTsec。
满意/欠佳医师签字20年月日输血前(术前)评估病历摘要:
输血前相关检查:
WBCx1
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