妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南Word下载.docx
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瘙痒大多在分娩后24~48h缓解,少数在48h以上。
2.黄疸
出现瘙痒后2~4周内部分患者可出现黄疸,黄疸发生率较低,多数仅出现轻度黄疸,于分娩后1~2周内消退。
3.皮肤抓痕
ICP不存在原发皮损,但因瘙痒抓挠皮肤可出现条状抓痕,皮肤活组织检查无异常发现。
尽管ICP不存在原发皮损,但由于该病的特殊性和对胎儿造成的风险,有学者提出将ICP的皮肤表现归属于妊娠期皮肤病的一种,但未得到公认。
4.其他表现
少数孕妇可有恶心、呕吐、食欲不振、腹痛、腹泻、轻微脂肪痢等非特异性症状,极少数孕妇出现体质量下降及维生素K相关凝血因子缺乏,而后者可能增加产后出血的风险。
辅助检查
1.血清胆汁酸水平改变是ICP最主要的实验室证据
目前,血清胆汁酸水平的测定主要包括总胆汁酸和甘胆酸。
既往将总胆汁酸和甘胆酸列为同等重要,结合近年文献,特别是英国皇家妇产科协会(RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologis,RCOG)2011版的指南,考虑甘胆酸在ICP诊断与程度分类中的稳定性差,故在ICP诊断及监测中以总胆汁酸水平作为检测指标更合理。
现对胆汁酸系列的临床价值比较一致的评价是:
(1)ICP孕妇胆汁酸水平较健康孕妇显著上升;
(2)总胆汁酸水平升高,伴或不伴肝酶水平升高就足以支持ICP的诊断和严重程度的判别。
2.肝酶系列
ALT、AST、血清α
谷胱甘肽转移酶在ICP患者中表现为轻度升高,有报道健康孕妇肝酶、GGT和胆红素水平的上限比非孕妇女低20%。
血清α
谷胱甘肽转移酶水平上升是反映肝细胞损伤快速而特异的指标,有文献报道,部分ICP患者GGT水平升高,且更常见于存在编码胆汁转运的ABCB4基因突变的ICP患者中。
2011年RCOG指南认为,不明原因的肝酶、GGT和(或)胆汁酸水平异常足以支持ICP的诊断,但缺乏循证证据,为临床实践观点(GPP观点)。
3.胆红素
有关胆红素水平升高的研究结果相差颇大。
一般而言,血清TBil
水平正常或轻度升高,DBil
水平升高为主。
4.病毒学检查
诊断单纯性ICP应在排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染基础上。
5.肝胆B超检查
虽然ICP患者肝脏无特征性改变,但建议常规查肝胆B超以排除孕妇有无肝胆系统基础疾病。
诊断
1.妊娠期筛查
(1)ICP高发地区
由于ICP在部分地区发病率较高,临床无特征性表现,因此有筛查的必要。
具体推荐:
A产前检查应常规询问有无皮肤瘙痒,有瘙痒者即测定并动态监测胆汁酸水平变化;
B有ICP高危因素者,孕28~30周时测定总胆汁酸水平和肝酶水平,测定结果正常者于3~4周后复查。
总胆汁酸水平正常,但存在无法解释的肝功能异常也应密切随访,每1~2周复查1次;
C无瘙痒症状者及非ICP高危孕妇,孕32~34周常规测定总胆汁酸水平和肝酶水平。
(2)非ICP高发区
孕妇如出现皮肤瘙痒、黄疸、肝酶和胆红素水平升高,应测定血清胆汁酸水平。
2.诊断要点
(1)出现其他原因无法解释的皮肤瘙痒
瘙痒涉及手掌和脚掌具有ICP提示性。
尤其需鉴别ICP皮肤瘙痒严重导致的皮肤抓痕与其他妊娠期皮肤疾病。
(2)空腹血总胆汁酸水平升高
总胆汁酸水平≥
10μmol/L可诊断为ICP。
(3)胆汁酸水平正常者
即使胆汁酸水平正常,但有其他原因无法解释的肝功能异常,主要是血清ALT和AST水平轻、中度升高,可诊断为ICP,GGT水平也可升高,可伴血清胆红素水平升高,以DBil为主。
(4)皮肤瘙痒和肝功能异常
在产后恢复正常皮肤瘙痒多在产后24~48h消退,肝功能在分娩后4~6周恢复正常。
3.ICP严重程度的判断
ICP的分度有助于临床监护和管理,常用的指标包括瘙痒程度和起病时间、血清总胆汁酸、肝酶、胆红素水平,比较一致的观点认为,总胆汁酸水平与围产结局密切相关。
(1)轻度
A血清总胆汁酸≥
10~40
μmol/L;
B临床症状以皮肤瘙痒为主,无明显其他症状。
(2)重度
40
B临床症状:
瘙痒严重;
C伴有其他情况,如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP致围产儿死亡者;
D早发型ICP:
国际上尚无基于发病时间的ICP分度,但早期发病者其围产儿结局更差,也应该归入重度ICP中。
治疗
1.治疗目标
缓解瘙痒症状,降低血胆汁酸水平,改善肝功能;
延长孕周,改善妊娠结局。
2.病情监测
(1)孕妇生化指标监测
A主要筛查项目是总胆汁酸和肝功能。
B频率:
不论病情程度,每1~2周复查1次直至分娩。
对程度特别严重者可适度缩短检测间隔。
(2)胎儿的宫内状况监测
至今为止,对于ICP孕妇的胎儿缺乏特异性监测指标,但仍建议通过胎动、胎儿电子监护及超声密切监测胎儿宫内情况。
A胎动:
评估胎儿宫内状态简便的方法。
胎动减少、消失或胎动频繁、无间歇的躁动是胎儿宫内缺氧的危险信号,应立即就诊。
B胎儿电子监护:
无应激试验(non-stresstest,NST)在ICP中的研究结果不一致,鉴于NST的特点,仍可将其作为ICP胎儿的监护方法,推荐孕32周起,1次/周,重度者2次/周。
但更应认识到胎心监护的局限性,并强调ICP有无任何预兆胎死宫内的可能。
产程初期缩宫素激惹试验(oxytocinchallengetest,OCT)对围产儿预后不良的发生有良好的预测价值,因此,对ICP孕妇行阴道分娩时建议在产程初期常规行宫缩负荷试验。
C脐动脉血流分析:
胎儿脐动脉血流收缩期与舒张末期最大速度比值(S/D值)对预测围产儿预后可能有一定意义,检测频率同NST。
D产科超声:
在胎心监护出现不可靠的图形、临床又难于做出确切判断时选用超声生物物理评分,但其对ICP胎儿宫内安危评判的敏感性、特异性有限。
3.门诊管理
(1)门诊治疗:
妊娠<
39周、轻度ICP,且无规律宫缩者。
(2)方法:
口服降胆酸药物,7~10d为1个疗程。
(3)评估:
口服治疗后根据症状是否缓解及实验室检查结果综合评估,如治疗有效,则继续服药治疗直至总胆汁酸水平接近正常。
(4)随访:
根据疾病程度和孕周适当缩短产前检查间隔,重点监测血总胆汁酸水平和肝功能,加强胎儿监护,如病情加重或伴有产科其他并发症,则需住院治疗。
4.住院治疗标准
(1)妊娠≥
39周的轻度ICP;
(2)妊娠>
36周的重度ICP;
(3)ICP伴有先兆早产者;
(4)伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。
5.—般处理
(1)低脂、易于消化饮食;
(2)适当休息,左侧卧位为主,以增加胎盘血流量,计数胎动;
(3)重视其他不良产科因素的治疗,如妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病的治疗。
6.药物治疗
(1)基本原则
尽可能遵循安全、有效、经济和简便原则。
至今尚无一种药物能治愈ICP,故临床以合理延长孕周为目的。
无论选用何种治疗方案,治疗前必须检查胆汁酸指标系列、肝功能、胆红素及凝血功能,治疗中及治疗后需及时监测治疗效果、观察药物不良反应,及时调整用药。
(2)降胆酸的基本药物
A熊去氧胆酸(ursodeoxycholicaid,TOCA)。
a疗效评价:
推荐作为ICP治疗的一线药物。
TOCA治疗ICP缺乏大样本随机对照试验,在Cochrane系统综述数据库中只有1篇相关的系统评价,认为UDCA在治疗ICP中的疗效仍不确切,属于A级证据。
但与其他药物对照治疗相比,在缓解皮肤瘙痒、降低血清学指标、延长孕周、改善母儿预后方面具有优势。
但停药后可出现反跳情况。
b剂量:
建议按照15mg/kg/d的剂量分3~4次口服,常规剂量疗效不佳,而又未出现明显副反应时,可加大剂量为1.5~2.0g/d。
c胎儿安全性:
动物试验证明,UDCA在羊水和脐血中的蓄积量很低,对胚胎和出生的幼仔无直接损害,也未发现UDCA对人类胎儿的毒副作用和造成围产儿远期不良影响的报道,妊娠中晚期使用安全性良好。
BS腺苷蛋氨酸(Sadenosylmethionine,SAMe)。
没有良好的循证医学证据证明SAMe的确切疗效和改善围产结局方面有效(证据等级为Ⅰ/A),国内就其治疗ICP疗效的荟萃分析显示,该药可以改善某些妊娠结局,如降低剖宫产率、延长孕周等,停药后存在反跳。
建议作为ICP临床二线用药或联合治疗(证据等级为W/C)。
静脉滴注1g/d,疗程12~14d;
口服500mg,2次/d。
尚未发现SAMe存在对胎儿的毒副作用和对新生儿远期的不良影响。
C降胆酸药物的联合治疗。
文献报道的样本量小或组合复杂,疗效难以评价。
比较集中的联合方案是:
UDCA250mg,3次/d,口服,联合SAMe500mg,2次/d,静脉滴注。
建议对于重度、进展性、难治性ICP患者可考虑两者联合治疗。
(3)辅助治疗
支持产前使用维生素K减少出血风险,肝酶水平升高者可加用护肝药物,其余辅助治疗如血浆置换等可能有效,但无证据支持。
产科处理
ICP孕妇会发生无任何临床先兆的胎儿死亡,因此,选择最佳的分娩时机和方式、获得良好的围产结局是对ICP孕期管理的最终目的。
关于ICP终止妊娠时机,至今没有良好的循证医学证据,终止妊娠的时机及方法需综合考虑孕周、病情严重程度及治疗后的变化趋势来评估,遵循个体化评估的原则而实施。
1.终止妊娠时需考虑下列因素
(1)孕周:
ICP孕妇终止妊娠时必须考虑的主要指标,应根据患者具体情况、有无其他妊娠合并症等情况综合评估。
无充分的循证医学证据证明孕37周前终止妊娠能改善ICP孕妇的不良围产结局,故不建议过早终止妊娠。
但对于早期发病、病程迁延的重度病例期待治疗不宜过久,终止妊娠的孕周适当提早。
(2)病情严重程度:
病情程度的判断包括起病孕周、病程、瘙痒程度、生化指标(特别是总胆汁酸、肝酶、胆红素)最高值和治疗后变化等,但至今无具体标准,更无涉及多个重要参考指标的评分标准。
必须重视的是,产前总胆汁酸水平≥
40μmol/L者是预测围产结局不良的良好指标。
(3)胎儿监护指标:
无证据证明胎儿宫内死亡与胎儿监护指标异常之间有相关性(证据等级为Ⅱ/B)。
2.ICP孕妇终止妊娠的时机
(1)轻度ICP:
孕38~39周左右终止妊娠;
(2)重度ICP:
孕34~37周终止妊娠,根据治疗反应、有无胎儿窘迫、双胎或合并其他母体并发症等因素综合考虑。
3.阴道分娩
(1)阴道分娩指征:
A轻度ICP;
B无其他产科剖宫产指征者;
C孕周<
40周。
(2)引产和产程中的管理。
A引产:
有观点认为,引产可能减少胎死宫内的风险,但证据水平极低。
在引产过程中应注意避免宫缩过强加重胎儿缺氧。
B产程管理:
制订产程计划,产程初期常规行OCT或宫缩应激试验检查,产程中密切监测孕妇宫缩、胎心节律变化,避免产程过长,做好新生儿窒息复苏准备,若存在胎儿窘迫状态,放宽剖宫产指征。
(3)重度ICP经治疗有效者
没有病例对照研究提示这类患者的围产结局如何,理论上讲,重度ICP孕妇的羊水粪染率上升、胎儿耐受程度下降,其治疗有效主要是延长孕周及患者生化指标的改善,似乎没有有效手段能预测临产后胎儿能否耐受阴道分娩。
4.剖宫产指征
(1)重度ICP;
(2)既往有ICP病史并存在与之相关的死胎、死产、新生儿窒息或死亡史;
(3)胎盘功能严重下降或高度怀疑胎儿窘迫;
(4)合并双胎或多胎、重度子痫前期等;
(5)存在其他阴道分娩禁忌者。
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