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因此,在工业化国家,成年人更容易受到白喉感染。
到1980年美国疾病控制和预防中心(CDC)报告,每年都有0至5次的“白喉”全国大流行。
目前,零星病例主要发生在成人中,很多人没有得到充分的预防免疫治疗,皮肤白喉主要爆发于西雅图在1972年和1982年之间的城市酒精滥用者。
疾病的暴发与卫生条件差,拥挤,污染趾类生物所致底层皮肤病,脓皮病,以及新白喉菌株有关。
即使在工业化国家中,儿童疫苗接种率很高,超过50%的40岁以上的成年人缺乏保护性抗体。
国际旅行在20世纪90年代就东欧疫情缓解,强调了继续积极儿童免疫和成人重复免疫接种的重要性。
病因学
病因
白喉棒状杆菌,是一种非密封菌,革兰氏阳性,具明显的多形性,呈杆状或稍弯曲,一端或两端稍肥大,两端常见异染颗粒,根据其形状(“korynee”的俱乐部)及其典型的临床表现(“白喉”为“皮革隐藏”指的是咽部伪膜外观)命名为白喉棒状杆菌。
当染色涂片看,看起来像中国的汉字。
由C.白喉感染发生在呼吸道或皮肤。
呼吸道白喉包括(咽或扁桃体),鼻,喉(气管)类型,以感染的主要位置命名。
白喉,可能会出现皮肤作为首要皮肤感染或作为一个已经存在的伤口继发感染。
病理生理学
白喉杆菌在易感者的上呼吸道(通常为咽部)粘膜表层组织内或体表皮肤内繁殖,分泌外毒素。
外毒素渗入局部及周围组织,引起组织坏死和急性假膜性炎症,借助于伪膜形成感染坏死,引起多系统性的疾病。
该毒素是由62000道尔顿的多肽+细菌菌株产生。
该毒素可以抑制细胞蛋白质的合成。
其外毒素通过循环主要影响神经系统,心脏和肾脏。
局部和全身的毒性程度取决于膜形成的位置和程度。
咽白喉一般具有最大的毒性,皮肤白喉最少。
外毒素渗入局部及周围组织,引起组织坏死和急性假膜性炎症。
从血管渗出的液体中含有易凝固的纤维蛋白,将炎性细胞、粘膜坏死组织和白喉杆菌凝固在一起而形成伪膜;
伪膜呈灰白色,边缘较整齐,伪膜与粘膜下组织紧密粘连,不易拭去。
伪膜的形成通常还伴随着周围水肿和腺炎。
最初的灰白色,薄薄的外观逐渐变化为厚厚的,灰黑色,轮廓分明的边界膜。
这种膜为坚实的基本组织,易发出血。
白喉毒素循环所造成的全身感染主要影响心血管及神经系统。
该毒素对细胞蛋白质的合成产生干扰,从而引起周围神经病变,表现为肌肉无力。
对有症状的病例中进行调查发现,约有20%的病人呼吸道感染有多发性神经炎,但75%的患者逐渐发展为患有某种严重形式的神经病。
腭部的肌肉瘫痪为最常见的并发症。
其他颅神经,周围神经,脊髓可能受到影响,但不常见。
脊髓前角及背根部神经节和颅神经核发展为退行性的病变,皮层细胞不受伤害。
近端肌肉群最为严重。
情节严重的,肌肉瘫痪的发展可能为患病的最初几天。
一般来说,最后导致瘫痪不超过10天,完全康复需要一段非常长的时间。
心脏并发症的相关程度与局部感染和伪膜形成程度有关。
心肌功能不全的症状通常出现在发病后1至2周。
在较为严重的情况下,心脏症状出现在病程早期。
该毒素直接损害心肌细胞,产生心肌炎。
心电图(心电图)的变化可以提示多达三分之二的病患有发展成为心肌炎的可能,但心肌炎临床表现是不太常见的只有(10-25%)的患者是可以从临床表现诊断的。
临床特点
症状和体征
呼吸道白喉的平均潜伏期为2至4天,但可能从1至8天。
体征和症状的不同往往作为与其他上呼吸道感染疾病的鉴别要点。
在对676名白喉患者病例调查中,以发烧和喉咙痛为症状就诊的,最常见,分别占(79%和69%);
无力占(42%),吞咽困难占(35%),头痛占(20%),声嘶占(15%),及食欲不振占(10%)等也很普遍。
咳嗽,气促,流鼻涕,颈部急促水肿发生在不到10%的患者。
发烧,虽然普遍,通常是在低级无特异性。
颈淋巴结肿大是占大约三分之一的患者,以及超过一半的患者观察到伪膜。
值得注意的是,一份报告表明,在以呼吸急促,颈部水肿为症状就诊的病例中,大约有40%死于这种疾病。
在与白喉患者调查中,发现其临床毒性通常与伪膜的程度平行。
如果膜仅限于扁桃腺,这种疾病可能是温和的;
如果膜覆盖于整个咽部,发病通常是突发的,严重的疾病。
可能发展为颈部淋巴结广泛肿胀及和颈部的广泛组织浸润肿胀,形如“牛颈”。
这种“恶性白喉”的患者,通常有高烧,严重的肌肉无力,呕吐,腹泻,烦躁不安以及谵妄等症。
通常发生呼吸道梗阻或心肌炎心脏衰竭死亡。
鼻白喉出现单侧或双侧有浆液性或从鼻子排出。
这一型白喉伪膜可能可见。
这些患者通常不发展为全身症状。
治疗很重要,以防止持续带菌状态。
喉(气管)白喉可能开始蔓延在喉或支气管、细支气管有关。
随后发展为上呼吸道气道水肿梗阻。
皮肤白喉患者一般不发展为全身中毒表现。
典型的皮肤白喉为伪膜溃疡。
皮肤白喉伤口分泌物培养在临床上与其他慢性皮肤疾病没有什么区别。
并发症
白喉最严重的并发症是呼吸道梗阻(由伪膜形成和水肿所致),充血性心力衰竭,心脏传导障碍,肌肉麻痹。
因心血管系统及神经系统疾病死亡的,死亡率介于2.3至3%,但在整体与疾病的恶性表现(连同颈部肿胀)一致的患者占7%心肌炎的患者占25.7%。
未接受免疫接种的和免疫力低下的儿童,需要重症监护,可能有较高的死亡率,发生心肌炎率为(78.1%),往往发展为肾功能衰竭。
心内膜炎,霉菌性动脉瘤,骨髓炎,化脓性关节炎及免疫功能低下,虽然是罕见的全身性感染,但也曾被临床描述过。
诊断策略
实验室检查。
呼吸道白喉可以通过鼻咽或咽喉拭子获得白喉棒状杆菌,而且,如果存在,应进一步检查伪膜材料。
对于皮肤感染,样品应当从皮损处获取。
在抗生素治疗之前采集标本,并立即送到实验室进行快速接种到碲(Tinsdale的)或洛夫勒的选择性培养基进行培养。
免疫荧光染色4小时,也可作为快速的诊断的方法,但往往不可靠。
金标准是使用由菌落形态,显微外观,发酵反应的组成的组合。
应对其白喉杆菌生产毒素测试。
对于毒素A是技术上的要求和事项,没有经验的用户误解了埃列克免疫试验。
聚合酶链反应(PCR)技术,这是比较可靠的,但不是现成的,可用于检测白喉毒素结构基因。
β-溶血性链球菌不排除作为白喉的一种病原体,有研究证明在多达30%的白喉试验阳性患者或带菌者中,同时合并链球菌感染。
如白血球增多,轻度血小板减少和蛋白尿的几个实验室异常很常见,但不敏感,也不具体。
心电图变化是非特异性的,包括ST-T波改变,不同程度的房室传导阻滞和心律失常。
且有可能存在心肌炎,心电图也是正常的。
心肌酶可能检测出心肌炎,血清肌钙蛋白水平与心肌炎的严重程度相关。
鉴别诊断
只是根据伪膜,可能难以将呼吸道白喉与许多其他呼吸系统疾病相鉴别,特别是在感染的早期阶段(盒127-1)。
一般来说,白喉伪膜呈暗,灰白,更多的纤维,更牢固地附着于细胞膜中的一类基础组织。
文森特的心绞痛频繁涉及到牙龈,这是白喉不会影响的。
急性细菌会厌炎一般具有比白喉更迅速的穿透力,且间接喉镜会提示一个覆有红斑,未经膜形成水肿的会厌。
皮肤白喉很难区别于其他急性和慢性皮肤溃疡病灶。
皮肤白喉可继发感染于任何病变,尤其是在诸如酒精,经济弱势,未接受免疫接种或免疫力低下的人群中间。
治疗
白喉的临床治疗重点应放置在隔离和积极治疗呼吸系统白喉上。
治疗的目的是保护呼吸道,限制已产生毒素的白喉杆菌的影响,并消除并终止白喉毒素生产增长的可能。
虽然,在美国发展国家的白喉患者发生气道阻塞的可能性微乎其微,但是对各种类型气道阻塞的治疗是非常全面的。
支气管扩张剂可以用于有症状的患者。
患者可能会脱水发烧,食欲减退、吞咽困难或相关的神经功能缺损,应进行液体复苏,并同时加予减小毒素对心肌影响的治疗,预防可能导致的充血性心力衰竭。
白喉抗毒素是从马血清蛋白(DAT)提取并经多种纯化后提炼的,临床诊断为呼吸白喉的,DAT未授权美国食品和药物管理局(FDA)在美国使用。
课程发展议会是授权分发作为一个研究性新药的DAT医师的,DAT可通过联系770-488-7100疾病预防控制中心紧急行动中心。
白喉值班人员联系,也可以在上班时间在404-639-3158联系。
根据伪膜的大小和位置,以及病人的毒性程度决定了整体抗毒素的用量。
关于对美国儿科学会(AAP)的传染病委员会建议为咽和喉白喉为48小时20,000至40,000的参与单位,鼻咽病灶白喉为40,000至60,000单位,3个天或3天以上的广泛颈部弥漫性肿胀的白喉患者建议80,000120,000单位。
治疗前要做结膜或敏感性皮肤测试,是静脉注射抗毒素。
如果患者表现出抗毒素敏感,应进行脱敏。
积极的白喉免疫接种也应开始,因为临床感染不一定会得到终身免疫。
抗生素可以防止白喉杆菌生长和扩散,但没有抗毒素的替代品。
红霉素,40至50毫克/公斤/天(最多2克)静脉注射或分次,肌肉注射(IM)的水溶液结晶青霉素(10-15万单位/公斤/天的剂量除以四),普鲁卡因青霉素和口服(25,000-50,000单位/公斤/天,分2次给定的IM14天)是可以接受的替代品。
治疗失败更比青霉素与红霉素常见。
新一代的大环内酯类(阿奇霉素和克拉霉素)有活动相似,在体外红霉素这一点,可能会导致更好的遵守。
这些代理商还没有得到充分的测试,在临床疾病。
一个相当于每天口服治疗可取代当病人能够接受的。
三负的文化应该被记?
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录治疗后。
心肌炎和视神经炎的治疗和支持治疗。
心电图有心肌炎变化要高于正常心电图的患者三到四倍的死亡率。
对于左束支传导阻滞和房室传导阻滞患者的死亡率为60至90%,随诊的建议,没有数据支持使用类固醇。
皮肤病灶应清创并大力清理坏死组织。
建议足疗程的抗生素治疗,但对皮肤有问题的病灶抗毒素治疗,一些专家建议2万至4万单位抗毒素,但很少有数据支持其治疗方案。
白喉治疗应连用7天IM苄星青霉素(60万对那些不到30公斤,30公斤以上1,200,000单位单位)或口服青霉素G或红霉素。
主动免疫也应完善给予未接受免疫接种和部分免疫的患者。
经过2周的治疗疗程后,应获得的免疫,如果免疫是积极的,红霉素治疗应给予10天的。
密切接触过感染者的个人应该进行培养样本检查,病人应监视7天。
此前接受免疫接种毒素的密切接触者,如果最后超过5年的需再次进行白喉疫苗接种。
该疫苗由白喉,破伤风和百日咳(DTP),或白喉,破伤风(DT),或以白喉类毒素(Td)组成,根据年龄计划免疫接种,根据建议的免疫程序适当接种。
密切接触者不免疫或免疫状况不明的,应得到相同的(如前面所述)抗菌治疗,采取标本前和治疗后,都应进行主动免疫。
监管青霉素应用,以确保遵守(年龄和免疫史适用)免疫计划接种。
一些医生治疗(在网站上的类毒素助推器分离)后,灵敏度测试是以5000至10000抗毒素为IM组单位.由于马血清过敏的风险。
这通常是不建议,
常规免疫接种白喉以及每10年通用的程序是控制白喉最有效的方法。
出于这个原因,急诊医师应当定期宣传接种、以及密切管理白喉类毒素。
预防
所有可能出现的咽白喉患者应隔离,并承认。
设置一个监察建议心律失常的早期检测。
心脏病专家应该咨询有心肌炎证据的患者。
课程发展议会应对白喉所有建议或联系证实个案。
百日咳
百日咳是一种急性呼吸系统疾病,这种疾病最早的一次描述是在1578年发生在巴黎的一次大规模的流行。
最早是由锡德纳姆在1670年命名为“百日咳”,他描述了婴儿患该病的特征。
百日咳的字面意思是“剧烈的咳嗽”,这是疾病的主要特征。
在中国它被称为“100天的咳嗽。
临床特征为咳嗽逐渐加重、呈阵发性痉挛性咳嗽,咳末有鸡啼声。
致病微生物在1906年由Bordet研究和Gengou确定。
在prevaccination年代,在美国,百日咳是婴儿和儿童死亡的主要原因。
疫苗发展于20世纪40年代,但仍然百日咳是美国和全球婴幼儿发病率和死亡率最高的疾病。
流行病学
百日咳是一种呼吸系统疾病,由局部雾化飞沫传播。
这是具有高度传染性且发病率非常高的疾病,12年间有超过50%的暴露成人患者完成一系列的预防接种,以及多达100%的易感个体通过家庭接触传播。
平均潜伏期为7至10天,但也可从1个星期到3个星期不等。
但是即使在感染前接种,也不会获得终身免疫力。
百日咳仍然是全世界盛行的急性传染病。
在美国,自从疫苗引进,百日咳每年的发病率急剧下降,并 在1976年降到目前历史上的最低点即1010例。
从那时起,百日咳发病率仍呈稳步增加的势头,最近的即2003年报告的11647例,(图127-1A型和B)。
成人免疫力的减弱,成人个案报告的增加可能是促成因素。
一个1991年的报告发现了疫苗之间的因果关系和急性脑病的证据。
有报告表示因为一直都没有长期接种疫苗和神经系统等并发症之间的因果关系证据,导致全细胞百日咳疫苗的接种率下降。
通过对1991年和1996年以来超过15个月的年长婴儿的调查显示,接种非细胞百日咳疫苗更为有效,目前在美国已经批准接种。
虽然百日咳可发生于任何年龄,但它仍主要是一个儿童及青少年疾病。
1岁以下或未获得疫苗接种的儿童发病率最高。
似乎有一个季节性的变化,在美国有大约50%的病例发生从六月到九月之间。
疾因学
百日咳是属于百日咳杆菌属,为革兰氏阴性短小杆菌。
百日咳毒素为人类致病因。
该生物体的生存条件比较挑剔,必须在特殊的含有烟酰胺和一35℃鲜血培养基上才能生长,且最佳生存温度为37℃。
支气管败血波氏杆菌,有鞭毛,运动杆菌,可致动物起病,常见病原体是狗,可能很少引起人类呼吸道感染除非人体免疫功能低下。
百日咳杆菌侵入呼吸道后,附着在呼吸道上皮细胞的纤毛上繁殖并产生内毒素,不超出呼吸道粘膜层,而且几乎不进入血液循环,百日咳毒素,这些毒素包括,dermonecrotic毒素,腺苷酸环化酶毒素,气管细胞毒素,主要表现为在呼吸道粘膜充血其因为淋巴细胞和粒细胞浸润粘膜发生炎症变化,从而引起局部组织的损伤。
随着感染的发展,肺炎或继发性中耳炎可能会发生。
百日咳毒素也会造成系统性影响,包括对组胺的致命影响,增加胰岛素的分泌等等。
症状和体征
百日咳可连续出现三个不同的临床阶段:
卡他性阶段,阵发性阶段,恢复期。
该卡他性阶段开始后约1至3周的潜伏期,持续约1至2周。
在感染性卡他性阶段,临床上与其他上呼吸道感染难以区分。
迹象和症状包括流鼻涕,低烧,全身乏力,眼结合膜出血,干咳通常开始在卡他性阶段的终末期。
阵发性阶段开始出现发烧,咳嗽增加,从2至4周持续性咳嗽。
断断续续的咳嗽发作大约每天40至50次。
患者处于呼气状态,随之是一次深长吸气,但此时喉部仍是痉挛状态,气流通过紧张狭窄的声门发出一种高调的吼声,如鸡鸣或犬吠样。
只有三分之一的成年人(约占患病的8-82%)在百日咳发展中有此特征,出现呼吸暂停事件并没有其他症状罕见。
此征常见于小婴儿,发作可能是自发的,夜晚或受到噪音或冷沉淀刺激后可能更加频繁。
在发作时,患者可能会出现紫绀,出汗,舌流涎和流泪,随后呕吐,昏厥,可能会出现短暂的呼吸暂停发作。
婴儿可能会在一个典型的发作后出现体力透支。
咳嗽发作期间,患者不出现急性发病。
恢复期阶段的特点是几个星期到几个月的持续咳嗽,咳嗽的发作可能会触发一个不相关的上呼吸道感染或接触到有刺激性物质所致的呼吸道感染但这并不代表百日咳感染复发。
非典型表征可能发生在青少年和早产儿。
发烧通常不会在像新生儿百日咳一样复杂。
呼吸急促,呼吸暂停,发绀和心动过缓发作可能是主要症状。
大龄儿童和成年人已经具备疫苗接种或局部保护,可能会出现一个长期持久的顽固性干咳,因为该症经常误诊为支气管炎。
体检结果特异性。
呼吸急促是可变的,可能与目前肺损害的程度相关。
低烧是在卡他期常见的,特点有结膜充血和流鼻涕。
在疾病过程中其他阶段的出现发烧表明继发感染。
乳头线以上的瘀斑,结膜下出血,鼻出血的发生可能与阵发性咳嗽时增加胸腔内压力有关。
胸部检查可发现肺部干罗音或清除领域存在的肺部罗音。
并发症
百日咳主要并发症是二重感染肺炎,中枢神经系统(CNS)的后遗症,中耳炎和相关的咳嗽发作的并发症。
百日咳并发肺炎是导致死亡的首要原因,特别是婴儿和儿童。
吸入呼吸道分泌物或胃内容物时,可能会出现咳嗽,呕吐发作。
继发肺部感染也可能是呼吸道有关的百日咳杆菌清除支气管和肺黏膜毒素的结果。
百日咳肺炎可能导致(肺炎链球菌,化脓性链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌)和病毒(呼吸道合胞病毒,巨细胞病毒和腺病毒)等多重复杂感染。
病程中阵发性发热应提醒医师可能出现多重感染。
中枢神经系统的并发症包括癫痫(0.2-2%)和肺性脑病(0.3%)。
其原因尚不清楚,但可能因为毒素的影响而导致脑缺氧,低血糖,脑淤血,或由嗜神经病毒或细菌继发感染所致。
咳嗽发作期间可能会由于脑血管的压力增加出现中枢神经系统出血。
在胸腔和腹腔内压力突然增加可能会导致其他一些并发症。
心动过缓,低血压,心脏骤停可发生在新生儿和婴幼儿百日咳。
重度肺动脉高压已经越来越多地被认识到出现在这一年龄组,并可能导致全身性低血压,缺氧加重,并增加死亡率。
重症监护监控,建议对于这类患者,不管他们症状如何,都须谨防此类并发症的出现。
诊断策略
对百日咳诊断包括发作性痉挛性咳嗽,随后出现呕吐,不论以前是否接种长期疫苗的咳嗽病人。
截至1925年美国拥有长期咳嗽的成年人患有百日咳的血清学证据。
辅助研究对急诊诊断价值有限。
在卡他性和早期阵发性后期阶段,会出现一个显着的白血球和淋巴球的升高。
白细胞(白细胞)计数为25,000至50,000/ml的并不少见,在婴儿,可能会超过60,000/毫升。
百日咳成人常常没有白血球和淋巴球升高的特征,以及一些婴儿和免疫不全患者可能也不会出现此特点。
胸部X光片可显示支气管周围增厚,肺不张或肺实变。
实验室诊断确认是鼻咽培养和PCR分析,如果两者都可用;
只是痰和咽拭子是不够的。
根据博德特对该生物体的讲究,需要同时进行Bordet研究,,Gengou用抗生素的浸渍过的细菌做研究,以减少过度竞争。
研制出一种合成培养基,证明了B的百日咳杆菌溶血菌落需要3至7天才会出现缓慢增长。
直接荧光抗体技术灵敏度只有20至40%,不再推荐,成年人患者,阳性率很低,PCR是更容易识别有机体。
鉴别诊断包括急性毒性上呼吸道感染,肺炎,支气管炎,囊性纤维化,肺结核,慢性阻塞性肺疾病加重,及异物吸入。
白血球增高需要与白血病鉴别。
治疗
百日咳的治疗主要包括是吸氧支持,频繁吸痰,水电解质维持平衡,如有必要肠外营养,避免呼吸道刺激。
若出现百日咳相关性肺炎,缺氧,或中枢神经系统的并发症或严重发作患者应住院治疗。
儿童年龄小于1岁也应该积极入院治疗,因为他们还没有完全免疫,并具有最大患病风险,重度百日咳和mortality.应入住新生儿重症监护室(ICU),如呼吸和心脏并发症的发生是没有明显的警告的。
根据疾病发作的时期不同,抗生素治疗原则不同。
在开始阶段,可能只在卡他期的百日咳毒素影响最小。
抗生素治疗的主要目标是减少感染和复发。
依托红霉素酯是在40至50毫克/公斤剂量分成两个或三个14天/天(最多2克/天)的首选抗生素。
阿奇霉素(10毫克/公斤,第1天之后的5毫克/天2-5公斤),克拉霉素(15毫克/公斤/天,分2次),以及依托红霉素酯7天的方案是不能耐受红霉素的最有效的替代品14天很好。
甲氧苄啶,磺胺甲基异恶唑(8毫克/公斤/甲氧日)是一种大环内酯类过敏的患者,但疗效是直到至少5天抗生素控制感染后,患者进入阵发性咳嗽阶段,建议在此期间严格隔离。
皮质类固醇,特别是在年轻的危重新生儿,可能会降低其严重程度,但效果还不够健全。
β2-肾上腺素受体激动剂不减少阵发性咳嗽发作频率或严重程度,但可能对反应性气道疾病患者有帮助。
百日咳免疫球蛋白试验只表明,迄今为止尚无有效benefit.21标准,止咳药和抗组胺药是无效的。
暴露后预防治疗,如前所述,建议但凡是与百日咳患者有家居接触的人,无论以前接种状态,都需要常规服用红霉素预防,有历史个案报告,红霉素对任何未接受免疫接种的人或与婴儿有效。
疫苗接种
以全细胞百日咳疫苗和无细胞分布百日咳疫苗分别作为DPT和DTaP疫苗,与白喉和破伤风类毒素组合。
非细胞百日咳疫苗含有灭活百日咳毒素和其他细菌的一个或多个组成。
非细胞疫苗是有效的,因为全细胞疫苗不良反应少的报道。
大多数开发者在接种部位发热,烦躁,行为变化,以及当地的不适。
中度严重的。
反应是罕见的,但包括发烧超过40°
C,持续哭闹,高亢的哭声,和癫痫发作。
严重的神经系统并发症(长期癫痫和脑病)很少发生,但需同时降低疫苗的全细胞形式和DTaP疫苗开发利用。
目前DTaP疫苗已取代了儿童免疫接种百白破,而在美国,建议使用无细胞疫苗。
百日咳的免疫力在免疫接种6至8年后和自然感染后15年显着减弱,造成15岁以上的人发病率越来越高。
青少年和成年人接种非细胞百日咳疫苗是安全有效的,免疫实践咨询委员会议会建议11岁至18岁的人提高日常免疫力是关键。
破伤风
破伤风是一种毒素介导的疾病,以骨骼肌肉痉挛严重失控为特点。
呼吸肌痉挛会导致通气不足,缺氧,甚至死亡。
这种疾病可以追溯到古埃及之间时,医生确认组织损伤和随后发生的致死性频繁呼吸机痉挛之间有戏剧性的关系。
在1884年Rattone和卡尔从被感染人的痤疮脓包提取材料,注射至兔子体内并致其患病。
同年,Nicolaier从土壤厌氧菌中分离出宁样毒素。
1889年北里获得了纯培养出这种以
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