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最常见的是系统性红斑狼疮;
SHE是混血组合。
6)分泌性蛋白尿:
分泌免疫球蛋白IgA,见于肾小管-间质疾病。
7)组织性蛋白尿:
肾组织破坏→释放一些小分子蛋白。
三、管型尿:
蛋白质在肾小管或者集合管淤积。
尿中12h超过5000个管型(正常人可见透明管型)
红细胞管型:
急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎。
白细胞管型:
急性肾盂肾炎、急性间质性肾炎。
蜡样管型:
慢性肾炎晚期、慢性肾衰。
上皮管型:
急性肾小管坏死。
脂肪管型:
肾病综合征、微小病变型。
记忆:
紫薇。
透明管型:
正常人偶见。
急性急进肾小红;
肾盂间质肾炎白;
上皮管型小管死;
蜡样管型慢肾衰;
脂肪管型肾病综。
第二节:
肾小球疾病
(一)发病机制:
免疫
多数肾小球是免疫介导性炎症疾病
(二)原发性肾小球疾病的临床与病理分类
1、原发性肾小球疾病的临床分类
(1)急性肾小球肾炎。
(2)急进性肾小球肾炎。
(3)慢性肾小球肾炎。
(4)隐匿性肾小球肾炎。
(5)肾病综合征。
2、肾小球疾病病理学分类标准:
(1)轻微病变性肾小球肾炎。
(2)局灶性节段性病变。
(3)弥漫性肾小球肾炎:
1)膜性肾病
2)增生性肾炎:
①系膜增生性肾小球肾炎。
②毛细血管内增生性肾小球肾炎
③系膜毛细血管性肾小球肾炎。
④新月体性肾小球肾炎。
3)硬化性肾小球肾炎。
(4)未分类的肾小球肾炎
通过肾活检确诊肾病。
容易水肿,从眼睑开始。
水肿的原因:
大量蛋白尿,造成低蛋白血症,导致水肿。
所有肾小球疾病的发病机制:
免疫介导的炎症疾病
总结:
血红蛋白尿→主要见于严重的血管内溶血。
肌红蛋白尿→见于挤压综合征、缺血性肌坏死。
胆红素尿→阻塞性和肝细胞性黄疸。
乳糜尿→尿中混有淋巴液呈稀牛奶状,多见于丝虫病及周围淋巴管梗
阻。
急性肾小球肾炎
上呼吸道感染(特别是扁桃体)+肾炎综合征+C3补体下降并8周恢复正常=
急性肾小球肾炎
1、又叫急性肾炎、急性弥漫性增生性肾炎、毛细血管内增生性肾小球肾炎;
病理类型:
毛细血管内增生性肾小球肾炎。
2、诱因:
1-3周的上呼吸道感染或皮肤感染(脓包疮),
致病菌为A组β溶血性链球菌。
本病主要是由感染所诱发免疫反应。
最终还是导致免疫疾病(也是自限疾病)。
3、表现:
多见于儿童,男性多于女性。
1)血尿:
镜下血尿所有的患者均有,40%患者可有肉眼血尿。
2)水肿:
80%以上患者有水肿,水钠储留引起的。
眼睑最先肿。
区别:
心衰是双下肢的水肿。
3)高血压:
约80%患者出现,为一过性,水钠储留引起的。
4)可以出现蛋白尿,但不超过3.5克。
肾病性水肿:
机制是低蛋白血症。
肾炎性水肿:
机制是水钠潴留。
5)补体C3下降,8周恢复。
反应免疫。
(不恢复正常肾活检)
6)抗链“O”滴度升高。
反应感染。
4、治疗:
以休息对症为主;
因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物。
治疗感染:
用青霉素。
透析治疗。
泌尿系疾病透析是最好的方法。
急进性肾炎
氮质血症:
血中尿毒,肌酐,尿酸等非蛋白氮(NPN)含量显著升高,称氮质
血症(azotemia)。
正常人血中NPN为25~35mg%,其中尿素氮为10-15mg%。
1、又叫:
新月体肾炎、毛细血管外增生性肾炎、快速进行性肾炎。
急性肾炎+少尿、无尿、氮质血症等肾功能急剧恶化甚至尿毒症→
急进性肾炎
2、病理类型:
新月体肾炎,50%以上肾小球有大新月体形成
3、分型:
I:
抗肾小球基底膜型(GBM抗体):
原位免疫复合物为主,免疫荧光线条样。
II:
循环免疫复合物型:
免疫荧光成颗粒状→沉积于系膜、毛细血管壁。
III:
非免疫复合物型:
有抗中性粒细胞胞浆抗体,ANGA(抗胞浆抗体)阳性
I型抗膜线条样;
II型免疫颗粒状;
III安卡(ANGA)非免疫;
好怕(good-pa综合征)血浆13来。
3、治疗:
1)I、III、肺出血-肾炎综合症(goodpasture)首选血浆置换。
2)II型首选激素冲击疗法,如果反复或疗效不明显→加用免疫抑制剂(不能单
独使用)
慢性肾小球肾炎
1、急性迁延1年以上。
题眼→尿蛋白1-3g/天。
2、无诱因少尿、血尿、水肿一年以上;
蛋白尿1-3g/d
3、最终导致慢性肾衰(我国导致慢性肾衰最主要→慢性肾炎);
原则→以挽救肾功为目标,不以消灭血尿蛋白尿为目的。
1)低蛋白饮食;
2)用ACEI药物控制血压:
尿蛋白>1g,血压125/75;
<1g,血压130/80。
大2575小38、血肌酐>265禁用。
肾病综合症
1、确诊金标准:
尿蛋白定量>3.5g/d;
银标准:
血浆白蛋白<30g/L
2、病理分型:
儿童小—微小病变型,非甾体抗炎药也能引起;
成人—喜欢摸来摸去(系膜增生型);
中老年—膜性肾病,最易出现并发症。
分类
儿童<18
青少年、中年18-40
中老年>40
原发性
微小病变型肾病
系膜增生性肾小球肾炎
膜性肾病
继发性
过敏性紫癜肾炎
SLE
糖尿病肾病
3、并发症:
最常见→上呼吸道感染;
电解质紊乱-低钠;
栓塞→最常见的肾静脉栓塞,突然出现腰痛、血尿。
1)首选药物:
糖皮质激素。
2)用药原则:
起量足:
1mg/d.kg;
时间长:
8-12周;
缓减药:
每2周减10%;
长维持:
1mg/d维持半年。
起量1、减药2、维持6、时间8。
3)白蛋白<20g,提示高凝状态,必须预防性抗凝,用低分子肝素。
IgA肾病
年轻人好发
1、最突出表现只有血尿、没有水肿、没有蛋白尿→就是此病。
2、是肾小球源性血尿最常见原因
无论肾炎还是肾病,确诊首选肾活检;
治疗最好方法:
透析。
第四节:
泌尿、男性生殖器感染
总论
1、分类:
上尿路感染→最主要的是急性肾盂肾炎→以全身症状和管型尿为主:
发热/肾区痛+膀胱刺激征=肾盂肾炎
下尿路感染→以膀胱炎为主→表现为膀胱刺激征为主要表现
膀胱刺激征=膀胱炎
2、所有尿路感染最常见的致病菌是大肠杆菌;
首选的治疗药物是喹诺酮类。
3、亚硝酸盐阳性强烈提示尿路感染,但不能区分上下尿路感染
4、确诊靠尿细菌量培养。
急性肾盂肾炎
一、病因和发病机制
急性肾盂肾炎最常见的致病菌是大肠杆菌(革兰氏阴性杆菌)
发病机制:
女性多于男性
(1)上行感染:
最常见,由于机体抵抗力下降,尿道黏膜损伤或刺激,
细菌毒力强等原因。
(2)血行感染:
由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头,肾盂等
(3)直接感染
(4)淋巴道感染
二、病理解剖
肾小管上皮细胞不同程度的肿胀,坏死,脱落,肾间质水肿。
肾小球没有形态学改变(肾小球没有病变)
三、诊断与鉴别诊断
真性菌尿的意义,清洁中段尿细菌定量培养:
(杆菌)
>
105/ML称为真性菌尿
104/ML-105/ML为可疑阳性,需复查
<
104/ML为可能污染
如果为球菌(如链球菌),细菌量在10000/ML即有诊断意义
杆菌,细菌量在100000/ML即有诊断意义
上下尿路感染的鉴别:
上尿路感染(肾盂肾炎)
下尿路感染(膀胱炎)
一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛
膀胱刺激征
抗体包裹细菌阳性(特异)
阴性
膀胱冲洗灭菌法尿培养(特异)
白细胞管型→特异
3天短程抗菌治疗有效者,但又复发
3天短程抗菌治疗有效,无复发
四、治疗
主要是用抗生素:
对于泌尿系统G-首选喹诺酮类药物,没有就选头孢菌素,
最少要用2周。
去甲万古霉素和亚胺培南一西拉司丁钠(泰能)适用于难治性院内感染及免
疫缺陷者的肾盂肾炎。
急性膀胱炎
一、临床表现
以膀胱刺激征为主:
临床表现发病突然,有尿痛、尿频、尿急。
全身症状明显+膀胱刺激征=肾盂肾炎
全身症状不明显+膀胱刺激征(尿痛、尿频、尿急)=急性膀胱炎
终末血尿+膀胱刺激征=肾结核
二、治疗
抗菌药:
分单剂和三日疗法。
慢性肾盂肾炎.
一、急性肾盂肾炎迁延6个月以上
二、诊断标准
反复发作时间超过半年;
有以下三条中的一条:
1静脉肾盂造影:
肾盂肾盏变形变窄→确诊依据。
2B超→肾外形表面凹凸不平、两肾大小不等;
3持续性肾小管功能受损,浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、
肾小管酸化功能减退。
两低两退+一多。
慢性肾盂肾炎:
累及到肺间质肾小管,没有累及肾小球(不感染肾小球)。
三、治疗
抗生素分组轮流使用。
两种抗生素。
2-4周,无效后药敏试验,用药2-4个月。
尿频、尿急、尿痛:
肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎;
肾小球肾炎不是这个症状。
前列腺炎
感染途径:
多为上行感染。
发热+膀胱刺激征+会阴部肿胀、疼痛=前列腺炎
附睾炎
多为输精管局部感染。
发热+膀胱刺激征+阴囊部肿胀、疼痛=附睾炎
第五节:
肾结核
1、临床表现:
终末刺激核;
低热.盗汗。
最典型→慢性膀胱刺激征(最早出现为尿频)
2、特点:
病变在肾脏、临表在膀胱。
3、肾自截(最大特点,有结核菌但没有膀胱刺激征)→肾内有结核灶→结核杆菌
经过输尿管进入膀胱→膀胱刺激征→长期导致输尿管堵塞→结核菌进入不了
膀胱→膀胱刺激征症状消失。
肾自截是肾结核的晚期表现。
膀胱挛缩→膀胱缩小,容量不足50ml;
4、诊断:
确诊→尿找结核杆菌(金标准);
银标准→静脉尿路造影IVU(肾盏有虫蛀样改变)
5、治疗:
药物→抗结核治疗(所有结核的首选);
疗程6-9个月。
无效选择手术“术前术后要抗结核治疗(不少于2周)”
闭合脓肿病灶清,局限病肾部分切,
一侧破坏切病肾,结核尿毒先造瘘,一轻一重引流肾。
1)一侧肾正常、一侧广泛破坏行病肾切除术。
2)一侧结核重,一侧轻:
先抗结核治疗再切重肾。
3)一侧结核重,一侧轻度积水:
先引流积水,再切重肾。
4)一侧结核重,一侧尿毒症,先造漏。
保留肾的手术
肾里有结核性脓肿,就用结核病灶清除术。
肾部分切除术,适用病灶局限于肾的一极
挛缩膀胱的手术治疗
在患肾切除及抗结核治疗3~6个月,待膀胱结核完全愈合后,对侧肾正
常、无结核性尿道狭窄的病人,可行肠膀胱扩大术。
各种疾病导致的血尿的特点:
疾病
血尿特点
肾结核
膀胱刺激症状存在一段时间后才出现,以终末血尿多见
泌尿系肿瘤
全程无痛性肉眼血尿
肾输尿管结石
伴有肾绞痛
膀胱结石
排尿有时尿线突然中断,并伴尿道内剧烈疼痛
非特异性膀胱炎
要在急性阶段出现,常与膀胱刺激症同时发生
第六节:
尿路结石
上尿路结石
1、结石成分:
①、草酸钙结石:
最常见,棕褐色,桑葚状,易显影。
②、磷酸钙、磷酸镁结石:
最容易引起尿路感染、梗阻。
引起肾积水,最严重导致尿毒症。
结石呈鹿角状。
也叫鹿角结石。
③、胱氨酸结石:
蜡样结石,最少见。
和遗传有,不显影。
④、尿酸结石:
X线不显影,治疗用别嘌呤醇。
酸性尿易形成。
2、临表:
疼痛血尿石。
活动后血尿+肾绞痛=输尿管结石;
活动后血尿+肾区、肋脊角叩击痛=肾结石
3、实验室检查:
①、首选→B超,次选X线;
确诊:
腹部平片+静脉尿路造影
②、能评价肾功能受损和恢复程度→放射性核素肾显像,
次选腹部平片+静脉尿路造影。
1)结石<0.6cm→保守治疗;
2)结石0.6-2.0cm→肾结石、输尿管上段结石:
首选体外震波碎石(ESWL)→前提远端输尿管通畅;
>2cm肾、输尿管上段结石,首选皮肾镜取石。
只要结石>0.6cm输尿管中下段结石,首选输尿管镜取石;
3)双侧肾及输尿管结石的治疗:
①双侧肾结石时,先处理容易取出且安全的一侧。
②双侧输尿管结石时,一般先处理梗阻严重侧。
有积水,先造瘘。
③一侧肾结石,另一侧输尿管结石时,先处理输尿管结石。
4)肾功能极差,梗阻严重,全身情况不良,宜先行经皮肾造瘘,病人情况改
善后再处理结石。
1、排尿突然中断,变换体位恢复。
2、首选B超:
能直接见到结石,并可发现膀胱病变。
结石>2cm,耻骨上膀胱切开术。
结石<2cm,膀胱镜取石。
第6节泌尿系统肿瘤
我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的是膀胱癌,其次为肾癌。
肾癌
1、肾癌来源于肾小管上皮细胞,病理类型为透明细胞癌。
好发50-70岁。
2、三大表现:
血尿(最重要,无痛性肉眼血尿→表明肿瘤侵入肾盏、肾盂)、
肿块、疼痛(腰痛)。
3、诊断:
最可靠影像学、鉴别也是→CT(银);
确诊→肾活检(金)
根治性肾切除→切的范围是患肾、周围脂肪组织、区域淋巴结。
肾盂癌
1、来源:
移行上皮细胞,也叫移行细胞癌,好发40-50岁
2、诊断:
静脉尿路造影→充盈缺损→指占位效应,造影剂打不进去。
膀胱镜→输尿管口喷血(最特异!
)
手术切除患肾及全长的输尿管(输尿管也属于移行上皮细胞)
肾母细胞瘤
儿童泌尿系最常见肿瘤
1、5岁以下孩子+腹部包块→肾母细胞瘤
2、治疗:
患肾切除+放疗、化疗(巨大肿瘤先放疗),易复发。
膀胱癌
泌尿系最常见肿瘤
移行上皮细胞(乳头状癌)
2、分期:
浸润深度是临床或病理的主要分期依据:
TNM分期:
1固(侵润粘膜固有层)
2肌(T2a浅肌层、T2b深肌层)
3周(侵犯周围组织→T3a显微镜可见,T3b肉眼可见侵润周围组织)
4转(侵润其他器官)
3、临表:
最早出现→血尿。
4、实验室检查:
首选→B超(膀胱充盈缺损)
确诊→膀胱镜活检→70%位于侧壁和后壁
1)T1、T2(分化好,个体小)首选经尿道膀胱肿瘤切除术(TURBT)\电切;
2)T2、T3(分化好,个体小):
膀胱部分切除;
3)T3→首选膀胱全切。
(侵润性生长)
前列腺癌
1、临表:
临床症状不明显,一般没有症状,发现已经晚期(因为病变在外周带)
2、确诊:
前列腺穿刺活检。
前列腺特异抗原-PSA。
(CEA→胃肠癌;
AFP→肝癌)
3、分期:
一小(小病灶)二包(局限于包膜内,无转移)三周、四转。
1期→观察、随诊.
2期:
根治性前列腺切除术。
只要有侵犯,绝不手术选择去势(外科切除睾丸,药物用大量雌激素)
睾丸肿瘤
成人最多见精原细胞瘤→自行车选手。
婴幼儿最多见卵黄囊肿瘤又叫内胚窦瘤,AFP升高。
第七节:
泌尿系统梗阻
病因:
机械性→跟解剖结构、异物堵塞有关;
动力性→跟肌肉、神经有关。
前列腺增生
前列腺增生是引起老年男性排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。
1、病理:
①移行带(占5%):
因为靠近尿道,所以最容易发生压迫,易发生前列腺增生;
②中央带(占25%)
③外周带(占70%):
前列腺癌最常发生的部位。
离尿道较远,所以早期没有症
状。
2、前列腺:
移行带(增生)、中央带、外周带(癌)
题眼→饮酒后排尿困难→前列腺增生
最典型表现→进行性排尿困难;
最早症状→尿频;
充盈性尿失禁→膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出。
首选(最简单)检查→直肠指诊;
首选影像学检查→B超;
前列腺穿刺细胞学检查
药物:
一代药→α受体阻滞剂→酚妥拉明、哌唑嗪;
二代药→5α还原酶抑制剂→非那雄胺、保列治→尿储留禁用。
手术:
药物无效或残余尿>50ml或者急性尿潴留选择手术→
经尿道前列腺电切除术(TURP)
第八节:
泌尿系统损伤
肾损伤(诊断时一定要有外伤史!
肾挫伤→最轻的,可见镜下血尿,可自愈、无需治疗;
肾部分裂伤→只有明显肉眼血尿,无其他表现。
绝对卧床休息,不手术。
肾全层裂伤→肉眼血尿+休克、尿外渗、肾水肿等其他临床表现,手术;
肾蒂损伤→最严重,容易死亡
2、首选检查:
CT。
尿道损伤
前骑球,后坐盆。
1、骑跨伤→最容易损伤前尿道→最容易损伤球部:
会阴阴囊处→尿道溢血,尿外渗。
如果尿道断裂、会阴阴囊血肿必须手术→尿道断端吻合术
留置导尿管2-3周。
2、骨盆骨折(最容易发生休克的骨折)→后尿道→膜部→诊断:
耻骨、膀胱后→尿外渗。
骨盆挤压分离试验阳性
首选治疗:
耻骨上膀胱造瘘。
第九节:
泌尿、男生殖系统先天性畸形
隐睾
1、诊断:
阴囊内空虚!
80%睾丸在腹股沟管。
<1岁→观察(可以自行下降);
≥1岁→药物干预:
HCG;
如果不下降→睾丸下降固定术。
>2岁→先尝试睾丸下降固定,无效或者恶变睾丸切除术。
鞘膜积液
一定都有透光试验阳性→特异。
1、分类
①、睾丸鞘膜积液:
最常见,睾丸摸不到、摸不清;
②、精索鞘膜积液:
可以摸到睾丸。
③、交通鞘膜积液:
站立时阴囊肿大、卧位时消失→积液流入腹腔了。
绝大部分可以自行吸收不需要治疗。
体积较大、影响生活和行走→鞘膜翻转术;
第十节:
肾功能不全
急性肾损伤(ARF-急性肾衰竭)
病因分类:
肾前性:
和血容量减少有关;
肾后性:
和泌尿系统梗阻有关;
肾性:
和毒物、药品、造影剂有关,
肾本身有关的→最常见:
急性肾小管坏死(有毒物质导致);
急性肾小管坏死
1、肾性:
主要原因是毒物→氨基糖苷类抗生素、中药、汞、挤压综合征。
次要的是缺血。
2、临床表现分三期:
1)起始期;
2)少尿期:
持续5-7天,一般的2周。
24小时尿量少于400为少尿,少于100是无尿。
四少爷一无所有。
电解质紊乱:
高磷镁钾,其他全是低的,慢性肾衰也是。
高钾是肾小管坏死和急性肾衰最主要的死亡原因;
3)多尿期。
24小时大于1000ml就进入多尿期了。
每天24小时排尿多于2500ml称为多尿。
1)纠正病因。
2)维持体液平衡,前一日尿量+500ml(多尿期);
3)能量:
35千卡/d.kg;
4)血钾>6.5透析。
如果在5.5-6.5之间首选:
(1)保护心脏,给葡萄糖酸钙
(2)纠正酸中毒给碳酸氢钠
(3)促进钾离子向细胞内转移,给阳离子交换树脂或者葡萄糖+胰岛素
(4)无效透析。
血钾正常值:
3.5-5.5;
在5.5-6.5之间先治疗,无效就透析,大于6.5的直接透析。
慢性肾衰
1、慢性肾脏病(CKD):
指肾损害或GFR<
60ml/(min·
1.73m2)持续3个月
以上。
2、病因:
在我国引起慢肾衰最主要原因是慢性肾小球肾炎,
其次是糖尿病肾病、和高血压肾病。
国外引起慢肾衰主要是糖尿病肾病;
3、诱因:
最常见的是→感染。
4、分期:
分期
肌酐清除率(GFR)
血肌酐
临床表现
肾功能不全代偿期
80~50ml/min
<
177μmol/L
除夜尿增多外,无任何临床症状
肾功能不全失代偿期
(氮质血症期)
50~25ml/min
177~442μmol/L
可有无力、纳差、轻度贫血等
肾衰竭期
25~10ml/min
442~707μmol/L
出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现
尿毒症期
10ml/min
>
707μmol/L
有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统症状
根据血肌酐CR正常值76-88。
①代偿期133-177;
②失代偿期:
178-442→又名:
氮质血症期
③肾衰期442-707);
④尿毒症期>707
不全代偿177,8050清除率;
不全失偿442,5025清除率;
肾衰肌酐707,2510清除率;
707上尿毒症,10以下清除率。
只要血肌酐>442必须透析。
5、临床表现:
1)电解质紊乱:
记忆→高磷镁钾;
其他全是低的。
酸中毒→代谢性酸中毒。
2)最早出现的症状在消化系统→食欲不振,恶心,呕吐。
慢性肾炎出现消化系统表现→进入慢性肾衰阶段。
3)最主要的死亡原因→心脑血管疾病,心衰、高血压-水钠潴留、冠心病。
4)血液系统:
肾性贫血→为正细胞正色素性的中重度贫血。
原因:
缺乏EPO(促红细胞生成素,是肾脏唯一合成的物质。
治疗:
补EPO。
5)精神神经系统:
肾衰病人出现惊厥(抽搐)昏迷并发了尿毒症脑病。
感觉障碍表现:
不宁腿综合征、手套感和袜子感
6)肾性骨病:
最重要发病原因是继发性甲状旁腺亢进。
纤维性骨炎→原因:
继发性甲状旁腺亢进。
软化性骨病→缺乏D3。
6、治疗:
1)低钙高磷:
口服碳酸钙,明显低钙了用骨化三醇。
2)低蛋白饮食;
高钾→“三部曲”;
3)控制血压:
120-130/75-80mmhg,首选药物ACEI(血肌酐>265不能用)
4)最佳治疗方法:
肾移植;
次选透析。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 大苗 泌尿系统笔记 泌尿系统 笔记
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