流行性出血热Word格式.docx
- 文档编号:21377877
- 上传时间:2023-01-30
- 格式:DOCX
- 页数:11
- 大小:29.72KB
流行性出血热Word格式.docx
《流行性出血热Word格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《流行性出血热Word格式.docx(11页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
人普遍易感,在流行区隐性感染率可达3.5%~4.3%。
(四)流行特征
1.地区性主要分布在亚洲,其次为欧洲和非洲,美洲病例较少。
我国疫情严重,除青海和新疆外,均有病例报告。
目前我国的流行趋势是老疫区病例逐渐减少,新疫区病例不断增加。
2.季节性和周期性虽本病四季均能发病,但有明显的高峰季节,其中姬鼠传播者以11~1月份为高峰,5~7月份为小高峰。
家鼠传播者以3~5月为高峰。
林区姬鼠传播者以夏季为流行高峰。
本病发病率有一定周期性波动,以姬鼠为主要传染源的疫区,一般相隔数年有一次较大流行,以家鼠为传染源的疫区周期性尚不明确。
3.人群分布以男性青壮年农民和工人发病较高,其他人群亦可发病。
不同人群发病的多少与接触传染者的机会多少有关。
【临床表现】
潜伏期为4~46天,一般为7~14天,以2周多见。
典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期五期经过,非典型和轻型病例可出现越期现象,而重症患者可出现发热期、休克期和少尿期之间的互相重叠。
(一)发热期
除发热外主要表现有全身中毒症,毛细血管损伤和肾损害征。
1.发热少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始。
多数患者突然起病有畏冷、发热,体温39~40℃之间,以稽留热和弛张热多见,热程多数为3~7天,少数达10天以上。
一般体温越高、热程越长,则病情越重。
轻型患者热退后症状缓解,重症患者热退后病情反而加重。
2.全身中毒症多数患者出现全身酸痛、头痛和腰痛。
少数患者出现眼眶疼痛并以眼球转动时为甚。
头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。
头痛为脑血管扩张充血所致;
腰痛为肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关;
眼眶痛是眼球周围组织水肿所致,重者可伴有眼压升高和视力模糊。
多数患者可以出现胃肠中毒症状,如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆,亦可有腹痛、腹泻。
腹痛剧烈者,腹部有压痛、反跳痛,易误诊为急腹症而进行手术。
此类患者多系肠系膜局部极度充血和水肿所致。
腹泻可带黏液和血,易误诊为肠炎或痢疾。
部分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状,此类患者多数发展为重型。
3.毛细血管损害征主要表现为充血、出血和渗出水肿。
皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部潮红,重者呈酒醉貌。
黏膜充血见于眼结膜、口腔的软腭和咽部。
皮肤出血多见于腋下及胸背部,常呈搔抓样,条索点状瘀点,黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点,眼结膜呈片状出血。
少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。
如在病程第4天至第6天,腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑,可能为DIC所致,此是重症表现。
渗出水肿征主要表现在球结膜水肿,轻者眼球转动时球结膜似涟漪,重者球结膜呈水泡样,甚至突出眼裂。
部分患者出现眼睑和脸部水肿,亦可出现腹水。
一般渗出水肿征越重,病情越重。
4.肾损害主要表现尿蛋白阳性,镜检可发现管型等。
(二)低血压休克期
一般发生于第4~6病日,迟者可于第9病日左右出现。
多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。
少数在热退后发生休克,这是与细菌性感染不同之处。
低血压或休克持续时间,短者数小时,长者可达6天以上,一般为1~3天。
其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。
多数患者开始出现血容量不足时,能通过神经体液调节,使皮肤、内脏血管收缩,而维持正常血压,此时由于儿茶酚胺分泌增加,可使心跳增快。
当血容量继续下降,则出现低血压,甚至休克。
此时出现脸色苍白,四肢厥冷,脉搏细弱或不能触及,尿量减少等。
当大脑供血不足时,可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。
轻型患者可不发生低血压或休克。
少数顽固性休克患者,由于长期组织血流灌注不良,而出现发绀,并促使DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭的发生。
此时患者出现呼吸急促,昏迷,抽搐和广泛出血。
(三)少尿期
少尿期是继低血压休克期而出现,部分患者临床上没有明显低血压休克期,由发热期直接进入少尿期。
亦有少尿期与低血压休克期重叠者,此时应和肾前性少尿相鉴别。
一般认为尿量<500ml/24h为少尿,<50m1/24h为无尿。
少数患者无明显少尿而存在氮质血症,称为无少尿型肾功能不全,这是肾小球受损而肾小管受损不严重,只影响肾小球对肌酸酐和尿素氮的排泄。
少尿期一般发生于第5~8病日,持续时间短者1天,长者10余天,一般为2~5天。
尿中有膜状物排出者为重症。
少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。
严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。
1.尿毒症由于尿素氮和氨类刺激作用可出现厌食、恶心、呕吐,腹胀、腹泻和口腔溃疡等胃肠症状。
常有顽固性呃逆,可出现头昏、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄,甚至昏迷、抽搐等神经症状。
多数患者此期由于血小板减少和功能障碍,肝素类物质增加或DIC等而使出血现象加重。
表现在皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿和阴道出血。
少数患者尚可出现颅内出血或其他内脏出血。
2.酸中毒由于酸性代谢物质的蓄积而出现代谢性酸中毒,表现为呼吸增快或库斯莫尔(Kussmaul)大呼吸。
3.水和电解质紊乱由于水、钠潴留,使组织水肿加重,患者可出现颜面、四肢水肿,甚至出现腹水。
此期电解质紊乱主要是高血钾,稀释性低血钠和低血钙。
少数患者亦可发生低血钾和高血镁。
由于低血钾和高血钾均能引起心律失常,因此宜定期检测血清钾和心电图予以鉴别。
低血钠主要表现为头昏、倦怠,严重者出现视力模糊和脑水肿症状。
低血钙可引起手足搐搦。
4.高血容量综合征表现为体表静脉充盈,收缩压增高,脉压增大因而脉搏洪大。
脸部胀满和心率增快。
本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。
若尿素氮上升21mmol/L以上,为高分解型肾衰竭,预后较差。
(四)多尿期
此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善,加以尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用,使尿量明显增加。
多数患者少尿期后进入此期,少数患者可由发热期或低血压期转入此期。
多尿期一般出现在病程第9~14天,持续时间短者1天,长者可达数月之久。
根据尿量和氮质血症情况可分为三期。
1.移行期尿量由500ml/d增至2000ml/d,此期虽尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高,症状加重,不少患者因并发症而死于此期,宜特别注意观察病情。
2.多尿早期尿量超过2000ml/d,氮质血症未见改善,症状仍重。
3.多尿后期尿量超过3000ml/d,并逐日增加,氮质血症逐步下降,精神食欲逐日好转。
此期尿量可达4000~8000ml/d,少数可达15000ml/d以上。
此期若水和电解质补充不足或继发感染,可发生继发性休克,亦可发生低血钠、低血钾等症状。
(五)恢复期
经多尿期后,尿量恢复为2000ml/d左右,精神、食欲基本恢复。
一般尚需1~3个月,体力才能完全恢复。
少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。
【临床分型】
根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功损害严重程度的不同,临床上可分为5型。
(一)轻型
体温39℃以下,中毒症状轻,除出血点外无其他出血现象。
肾损害轻,无休克和少尿。
(二)中型
体温39~40℃,中毒症状较重,有明显球结膜水肿,病程中收缩压低于12kPa(90mmHg)或脉压小于3.5kPa(26mmHg)。
有明显出血及少尿期,尿蛋白+++。
(三)重型
体温≥40℃,中毒症及渗出征严重,可出现中毒性精神症状,并出现休克,有皮肤瘀斑和腔道出血。
少尿持续5天以内或无尿2天以内。
(四)危重型
在重型基础上并出现以下之一情况者:
①难治性休克;
②有重要脏器出血;
③少尿超出5天或无尿2天以上,BUN>42.84mmol/L;
④出现心力衰竭、肺水肿;
⑤出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症;
⑥严重继发感染。
(五)非典型
发热38℃以下,皮肤黏膜可有散在出血点,尿蛋白±
,血、尿特异性抗原或抗体阳性者。
【实验室检查】
(一)血常规
1.白细胞计数第1~2病日多属正常,第3病日后逐渐升高,可达(15~30)×
109/L。
少数重症患者可达(50~100)×
2.白细胞分类发病早期中性粒细胞增多,核左移,有中毒颗粒。
重症患者可见幼稚细胞呈类白血病反应。
第4~5病日后,淋巴细胞增多,并出现较多的异型淋巴细胞。
由于异型淋巴细胞在其他病毒性疾病时亦可出现,因此不能作为疾病诊断的主要依据。
3.血红蛋白和红细胞由于血浆外渗,导致血液浓缩,所以从发热后期开始至低血压休克期,血红蛋白和红细胞数升高,可达150g/L和5.0×
1012/L以上。
4.血小板从第2病日起开始减少,一般在(50~80)×
109/L左右,并可见异型血小板。
(二)尿常规
1.尿蛋白第2病日即可出现,第4~6病日尿蛋白常达+++或++++。
突然出现大量尿蛋白,对诊断很有帮助。
部分病例尿中出现膜状物,这是大量尿蛋白与红细胞和脱落上皮细胞相混合的凝聚物。
显微镜检可见红细胞、白细胞和管型。
此外尿沉渣中可发现巨大的融合细胞,这是EHF病毒的包膜糖蛋白在酸性条件下引起泌尿系脱落细胞的融合。
这些融合细胞中能检出EHF病毒抗原。
(三)血液生化检查
1.血尿素氮及肌酸酐多数患者在低血压休克期,少数患者在发热后期,尿素氮和肌酸酐开始升高,移行期末达高峰,多尿后期开始下降。
2.血酸碱度发热期血气分析以呼吸性碱中毒多见,这与发热及换气过度有关。
休克期和少尿期以代谢性酸中毒为主。
3.电解质血钠、氯、钙在本病各期中多数降低,而磷、镁等则增高,血钾在发热期、休克期处于低水平,少尿期升高,多尿期又降低。
但亦有少数患者少尿期仍出现低血钾。
4.凝血功能发热期开始血小板减少,其黏附、凝聚和释放功能降低。
若出现DIC血小板常减少至50×
109/L以下。
DIC的高凝期出现凝血时间缩短。
消耗性低凝血期则纤维蛋白原降低,凝血酶原时延长和凝血酶时间延长。
进入纤溶亢进期则出现纤维蛋白降解物(FDP)升高。
(四)特殊检查
1.病毒分离发热期患者的血清、血细胞和尿液等标本接种Vero-E6细胞或A549细胞中,可分离出汉坦病毒。
2.抗原检查早期患者的血清、外周血的中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞,以及尿和尿沉渣细胞,应用汉坦病毒的多克隆或单克隆抗体,可检出汉坦病毒抗原。
常用免疫荧光或ELISA法,胶体金法则更为敏感。
3.特异性抗体检测包括血清中检测特异性IgM或IgG抗体。
IgM抗体1∶20为阳性,发病第2天即能检出。
IgG1∶40为阳性,1周后滴度上升4倍有诊断价值。
目前认为核蛋白抗体的检测,有利于早期诊断,而G2抗体的检测,则有利于预后判断。
新近国外研究免疫色谱快速试验以重组核蛋白(NP)为抗原来检测患者的IgM抗体5min能出结果,敏感性和特异性均为100%。
4.PCR技术应用RT-PCR方法检测汉坦病毒RNA,敏感性高,可作早期诊断。
5.其他辅助检查血清丙氨酸转氨酶(ALT)约50%左右患者升高,少数患者血清胆红素升高。
心电图检查可出现窦性心动过缓,传导阻滞等心律失常和心肌受损表现。
此外高血钾时出现T波高尖,低血钾时出现U波等。
部分患者眼压增高,眼压明显增高者常预示为重症。
脑水肿患者可见视盘水肿和静脉充血、扩张。
胸部X线检查约30%患者有肺水肿、淤血表现,约20%患者出现胸腔积液和胸膜反应。
【诊断】
诊断依据依靠临床特征性症状和体征,结合实验室检查,参考流行病学史进行诊断。
(一)流行病学资料
包括发病季节,病前2个月内进入疫区并有与鼠类或其他宿主动物接触史。
(二)临床表现
包括早期3种主要表现(发热中毒症,充血、出血、外渗征、肾损害)和病程的五期经过。
典型病例有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的5期经过;
不典型者可以越期或前3期之间重叠。
(三)实验室检查
包括血液浓缩,血红蛋白和红细胞计数增高。
白细胞计数增高,和血小板减少。
尿蛋白大量出现和尿中排出膜状物等有助于诊断。
血清、血细胞和尿液中检出汉坦病毒抗原和血清中检出特异性IgM抗体,可以确诊。
特异性IgG抗体需双份血清效价升高4倍以上者有诊断意义。
新近开展的聚合酶链反应(PCR)检测汉坦病毒的RNA,有助于早期和非典型患者的诊断。
【鉴别诊断】
发热期应与上呼吸道感染、败血症、急性胃肠炎和菌痢等鉴别。
休克期应与其他感染性休克鉴别。
少尿期应与急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭鉴别。
出血明显者需与消化性溃疡出血、血小板减少性紫癜和其他原因所致的DIC鉴别。
以ARDS为主要表现者应注意与其他原因引起者鉴别。
腹痛为主者应与外科急腹症鉴别。
【治疗】
本病治疗以综合疗法为主,早期应用抗病毒治疗,中晚期则针对病理生理进行对症治疗。
“三早一就地"
仍然是本病治疗原则。
即早期发现,早期休息,早期治疗和就近治疗。
治疗中要注意防治休克,肾衰竭和出血
1.抗病毒发病4天以内患者,可应用利巴韦林1g/d加入10%葡萄糖注射液中静脉滴注,持续3~5天进行抗病毒治疗。
2.减轻外渗应早期卧床休息,为降低血管通透性可给予芦丁,维生素C等。
输注平衡盐注射液1000ml/d左右。
高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当增加。
发热后期给予20%甘露醇注射液125~250ml,以提高血浆渗透压,减轻外掺和织水肿。
3.改善中毒症状高热以物理降温为主,忌用强烈发汗退热药,以防大汗而进一步丧失血容量。
中毒症状重者可给予地塞米松5~10mg静脉滴注。
呕吐频繁者给予甲氧氯普胺注射液10mg肌内注射。
4.预防DIC给予右旋糖酐40葡萄糖注射液500ml或丹参注射液40~60g/静脉滴注,以降低血液黏滞性。
高热、中毒症状和渗出征严重者,应定期检测凝血时间。
试管法3min以内或活化部分凝血活酶时间(APTT)34s以内为高凝状态,可给予小剂量肝素抗凝,一般用量0.5~1mg/kg体重,1次/6~12h缓慢静脉注射再次用药前宜作凝血时间,若试管法凝血时间>25min,应暂停1次。
疗程1~3天。
1.补充血容量宜早期、快速和适量。
即出现低血压倾向时就应早期补充血容量。
要适量,避免补液过多引起肺水肿、心力衰竭。
液体应晶胶结合,以平衡盐为主,切忌单纯输入葡萄糖注射液。
因为输入的葡萄糖在体内氧化后即为低渗水溶液,很快透过受损的血管渗入周围组织,不能达到补容目的。
平衡盐溶液所含电解质,酸碱度和渗透压与人体细胞外液相似,有利于体内电解质和酸碱平衡。
常用的复方醋酸钠注射液,每升含氯化钠5.85g、氯化钙0.33g、醋酸钠6.12g、氯化钾0.3g,即含钠145mmol/L,钾4mmol/L,氯108.5mmol/L,钙2.25mmol/L。
根据我们的经验,对休克较重患者,应用双渗平衡盐溶液(即每升各种电解质含量加1倍)能达到快速补容目的。
这是由于输入高渗液体后,使外渗于组织的体液回流血管内,从而达到快速扩容。
胶体溶液常用右旋糖酐40,甘露醇,血浆和人血白蛋白。
10%右旋糖酐40的渗透压为血浆1.5倍,除扩容作用外尚有防止红细胞和血小板在血管壁凝聚,达到改善微循环作用。
输入量不宜超过1000ml/d,否则易引起出血。
20%甘露醇注射液为高渗溶液,能起明显扩容作用。
对于严重或顽固性休克,由于血浆大量外渗,宜补充血浆或人血白蛋白。
但本期存在血液浓缩,因而不宜应用全血。
2.补容方法出现低血压时可输注等渗平衡盐注射液。
若出现明显休克时,宜快速静脉滴注或推注双渗平衡盐注射液或20%甘露醇注射液,血压上升后应用右旋糖酐40或等渗平衡盐溶液维持。
严重休克者适量补充血制品,补容期间应密切观察血压变化,血压正常后输液仍需维持24h以上。
3.纠正酸中毒休克引起组织脏器血液灌注不足,氧化过程障碍,乳酸形成增多,导致代谢性酸中毒,若不进行纠酸,易诱发DIC,且能降低心肌收缩力和血管对血管活性物质的反应性,不利于休克的纠正。
纠酸主要用5%碳酸氢钠注射液,可根据二氧化碳结合力结果分次补充,或60~80ml/次,根据病情给予1~4次/d。
由于5%碳酸氢钠注射液渗透压为血浆的4倍,不但能纠酸尚有扩容作用。
4.血管活性药和肾皮质激素的应用经补液,纠酸后血红蛋白已恢复正常,但血压仍不稳定者,可应用血管活性药物如多巴胺100~200mg/L静脉滴注,具有扩张内脏血管和增强心肌收缩作用。
山莨菪碱具有扩张微血管解除血管痉挛作用,可应用0.3~0.5mg/kg静脉滴注。
肾上腺皮质激素具有保持血管完整性,减少外渗,减低外周血管阻力,改善微循环作用,此外能稳定细胞膜及溶酶体膜,减轻休克对脏器实质细胞损害作用,常用地塞米松10~20mg,静脉滴注。
1.稳定机体内环境
①维持水和电解质平衡:
由于部分患者少尿期与休克期重叠,因此少尿早期需与休克所致的肾前性少尿相鉴别。
若尿相对密度>1.20,尿钠<40mmol/L,尿尿素氮与血尿素氮之比>10∶1,应考虑肾前性少尿。
可输注电解质溶液500~1000ml,并观察尿量是否增加。
亦可用20%甘露醇注射液100~125ml,推注,观察3h若尿量不超过100ml,则为肾实质损害所致少尿,宜严格控制输入量。
每天补液量为前1天尿量和呕吐量再加500~700ml。
少尿期电解质紊乱主要是高血钾,因此不宜补充钾盐,但少数患者可出现低血钾,故应根据血钾和心电图的结果,适量补充。
②减少蛋白质分解,控制氮质血症:
给予高糖类、高维生素和低蛋白质饮食。
不能进食者静脉滴注葡萄糖200~300g/d,可加入适量胰岛素。
由于需控制输液量,因此葡萄糖宜用20%~25%高渗溶液。
③维持酸碱平衡:
本期常伴代谢性酸中毒,因此需根据二氧化碳结合力结果,应用5%碳酸氢钠注射液纠正酸中毒。
不能作二氧化碳结合力检测时,可给予5%碳酸氢钠注射液50~80ml静脉滴注,纠酸后仍有呼吸深大和增快的库斯莫尔大呼吸,则需继续纠酸。
2.促进利尿本病少尿的原因之一是肾间质水肿压迫肾小管,因此少尿初期可应用20%甘露醇注射液125ml静脉注射,以减轻肾间质水肿。
用后若利尿效果明显者可重复应用1次,但不宜长期大量应用。
常用利尿药物为呋塞米,可以小量开始,逐步加大剂量至100~300mg/次,直接静脉注射,效果不明显时尚可适当加大剂量,4~6h重复1次。
亦可应用血管扩张剂如酚妥拉明10mg或山莨菪碱10~20mg静脉滴注,2次/d或3次/d,少尿早期亦可应用普萘洛尔口服。
3.导泻和放血疗法为预防高血容量综合征和高血钾,可以进行导泻,以通过肠道排出体内多余的水分和钾离子,但必须是无消化道出血者。
常用甘露醇25g,2次/d或3次/d,口服;
亦可用50%硫酸镁溶液40ml或大黄10~30g煎水,2次/d或3次/d,口服。
放血疗法目前已少用,对少尿伴高血容量综合征所致肺水肿、心力衰竭患者,可以放血300~400ml。
4.透析疗法目前常用腹透析和血液透析。
前者由于透析管的改进,目前应用带环的硅胶透析管,可以防止因透析管固定不牢而引起腹膜感染,因简而易行适用于基层单位。
后者需人工肾的专门设备。
①透析疗法的适应证:
少尿持续4天以上或无尿24h以上,并存在以下情况之一者。
A.尿素氮>28.56mmol/L;
B.高分解状态,尿素氮每天升高>7.14mmol/L。
C.血钾>6mmol/L。
心电图有高耸T波的高钾表现;
D.高血容量综合征或伴肺水肿者;
E.极度烦躁不安或伴脑水肿者。
②腹膜透析:
利用腹膜是半透膜具有扩散、渗透等功能,可以清除体内氮质及其他废物的原因:
A.切口:
采取脐下3~5cm切口,插管;
B.调整透析液成分:
常用透析液每升含氯化钠5.6g、氯化钙0.26g、氯化镁0.15g、乳酸钠5g、葡萄糖15g,渗透压为364mmol/L。
为预防感染每
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 流行性出血热