医疗机构申请执业登记Word格式文档下载.docx

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形式

⑴全民⑵集体⑶个体⑷中外合资合作⑸其他（）

服务对象

⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会＋境外（）

申报性质

⑴政府办非营利性⑵其他非营利性⑶营利性（）

执业地点

地区（市、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（路号）

电话

邮编

开户银行

帐号

负责人姓名

性别

年龄

学历

学位

行政职务

技术职务

现从事专业

职

工

人

数

人员分类

合计

全民

集体

合同工

临时工

卫生技术人员

行政管理人员

后勤人员

病床数

其中

观察

病床

牙

椅

（张）

内科

外科

妇产科

儿科

感染

性疾

病科

眼科

耳鼻

咽喉

科

口腔科

皮肤科

中医科

肿瘤科

精神科

康复科

干部

病房

其

他

服务方式

□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他

占地面积

㎡

建筑面积

工作用房

生活用房

环

境

水

电

院内主要道路

污物处理

污水处理

统一

供给

自备

有保障

无保障

总长

水泥

沥青

其他

未处理

焚化

处理

净化

资

产

状

况

固定资产总额

万元

设备价

值总额

上年度

上级拨款

流动资产

库存药

品价值

银行存款

诊疗科目及业务技术人员情况

代码

科目

技术

人员

合计

按技术职务分类

备注

高级

中级

初级

师级

士级

□1

预防保健科

□4．4．1

肾脏移植

□2

全科医疗科

□4．5

胸外专业

□3

内科

□4．5．1

肺脏移植

□3．1

呼吸专业

□4．6

心脏大血管专业

□3．2

消化专业

□4．6．1

心脏移植

□3．3

神经专业

□4．7

烧伤科专业

□3．4

心血管专业

□4．8

整形专业

□3．5

血液专业

□4．9

其他

□3．6

肾病学专业

□5

□3．7

内分泌专业

□5．1

妇科专业

□3．8

免疫学专业

□5．2

产科专业

□3．9

变态反应专业

□5．3

计划生育专业

□3．10

老年病专业

□5．4

优生学专业

□3．11

□5．5

生殖健康与不孕症

□4

外科

□5．6

□4．1

普外专业

□6

妇女保健

□4．1．1

肝脏移植

□6．1

青春期保健

□4．1．2

胰腺移植

□6．2

围产期保健

□4．1．3

小肠移植

□6．3

更年期保健

□4．2

□6．4

心理卫生

□4．3

骨科专业

□6．5

妇女营养

□4．4

泌外专业

□6．6

□7

儿科

□9．6

□7．1

新生儿专业

□10

眼科

□7．2

小儿传染病

□11

耳鼻咽喉科

□7．3

小儿消化

□11．1

耳科

□7．4

小儿呼吸

□11．2

鼻科

□7．5

小儿心脏病

□11．3

咽喉科

□7．6

小儿肾病

□11．4

□7．7

小儿血液病

□12

□7．8

小儿神经病

□12．1

牙体牙髓病专业

□7．9

小儿内分泌

□12．2

牙周病专业

□7．10

小儿遗传病

□12．3

口腔粘膜病专业

□7．11

小儿免疫

□12．4

儿童口腔专业

□7．12

□12．5

口腔颌面外科专业

□8

小儿外科

□12．6

口腔修复

□8．1

小儿普外

□12．7

口腔正畸

□8．2

小儿骨科

□12．8

口腔种植

□8．3

小儿泌外

□12．9

口腔麻醉

□8．4

小儿胸心

□12．10

口腔颌面医学影像

□8．5

小儿神经

□12．11

口腔病理

□8．6

□12．12

预防口腔

□9

儿童保健

□12．13

□9．1

生长发育

□13

□9．2

儿童营养

□13．1

皮肤病

□9．3

□13．2

性传播疾病

□9．4

五官保健

□13．3

□9．5

儿童康复

按技术职务分

□14

医疗美容科

□18

地方病科

□14．1

美容外科

□19

□14．2

美容牙科

□20

急诊医学科

□14．3

美容皮肤科

□21

康复医学科

□14．4

美容中医科

□22

运动医学科

□15

□23

职业病科

□15．1

精神病

□23．1

职业中毒

□15．2

精神卫生

□23．2

尘肺

□15．3

药物依赖

□23．3

放射科

□15．4

精神康复

□23．4

物理因素损伤

□15．5

社区防治

□23．5

职业健康

监护

□15．6

临床心理

□23．6

□15．7

司法精神

□24

临终关怀科

□15．8

□25

特种医学与

军事医学科

□16

感染性疾病科

□16．1

肠道传染病

□26

麻醉科

□16．2

呼吸道传染病

□27

疼痛科

□16．3

肝炎专业

□28

重症医学科

□16．4

虫媒传染病

□30

医学检验科

□16．5

动物源性传染病

□30．1

临床体液血液

□16．6

蠕虫病

□30．2

微生物学

□16．7

□30．3

化学检验

□17

结核病科

□30．4

免疫血清学

□50．8

□30．5

细胞分子遗传学

□50．9

□30．6

□50．10

骨伤科

□31

病理科

□50．11

肛肠科

□32

医学影像科

□50．12

老年病科

□32．1

X线诊断

□50．13

针灸科

□32．2

CT诊断

□50．14

推拿科

□32．3

磁共振

□50．15

康复医学

□32．4

核医学

□50．16

急诊科

□32．5

超声诊断

□50．17

□32．6

心电诊断

□50．18

□32．7

脑电及脑血流图

□51

民族医学科

□32．8

神经肌肉图

□52

中西医结合科

□32．9

介入放射学

药剂科

□32．10

放射治疗

中药

□32．11

西药

□50

护理

□50．1

膳食科

□50．2

设备科

□50．3

房产科

□50．4

财务科

□50．5

统计科

□50．6

□50．7

仪器设备登记表

名称

规格

产地

台件

价值

（万元）

购入时间

运行状态

年

月

日

主要业务技术项目登记表

科别

项目名称

开展起始时间

业务技术项目水平说明

经营性质

资金来源和性质：

结余资金的用途：

合资、合作医疗机构（项目）情况（包括名称、内容、范围、方式、投资来源及份额、收益分配、合作时限等）：

上一年度业务工作概况

服

务

量

门诊

诊疗

人次

急诊

入院

病人

床位

周转

次数

出院者

平均

住院日

床位

使用率

（%）

家庭

出诊

收

入

来

源

国家拨款

业务收入

集资

捐款

贷款

经常性

拨款

专款

业务

收入

分类

药品费

检查费

手术费

住院床位费

挂号费

诊查费

支

出

人员开支

药品购置

设备购置

消耗品购置

维修

基本工资

奖金补贴

平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）

平均每一出院者住院医疗费（元）

出院者平均每天住院医疗费（元）

计

算

机

应

用

□门诊病人管理□住院病人管理

□病案首面管理□医疗统计

□病房医嘱管理□药品管理

□营养膳食管理□科研项目管理

□后勤管理□财务管理

□人事管理□其他

提交文件证件和上级主管部门意见

申

请

执

业

登

记

提

交

的

文

件

证

上

级

主

管

部

门

签

署

意

见

（章）

年月日

核准登记事项

执业许可证登记号

（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

医疗机构类别：

名称：

地址：

邮政编码：

法定代表人（主要负责人）：

所有制形式：

注册资金（资本）：

职工人数：

服务对象：

服务方式：

占地面积：

㎡

建筑面积：

诊疗科目：

床位数：

张

牙椅数：

其他项目：

核准药品种类：

审批意见

审

查

员

签字：

市

卫

生

委

（公章）

主任签字：

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况

登记号

核准日期

领证人签字

领证日期

发证人签字

发证日期

登记

文件

证件

资料

归档

情况

档案管理人员签字：

医疗

机构

公告

刊登

记录

记录人签字：

备