气胸影像学解读的指南文档格式.docx

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∙对于局限性气胸，您应该考虑在放射引导下插入引流管。

对局限性气胸进行引流时，您应该参考可用的影像，以决定是否有必要在X线透视或CT引导下进行

气胸类型

气胸的定义为胸膜腔内存在空气；

这通常是一种不正常的表征。

学习小知识

胸膜腔位于被覆于肺的脏胸膜和被覆于胸壁的壁胸膜之间。

正常情况下，胸膜腔含有少量胸膜液。

这种液体可减小整个呼吸周期内肺和胸壁之间的摩擦。

气胸的不同类型包括：

∙原发性自发气胸

∙继发性自发气胸

∙创伤性气胸

∙张力性气胸

∙液气胸或血气胸—本单元不讨论这两种类型。

原发性自发气胸

原发性自发气胸通常缺乏明显的病因，尽管有人认为它是由组织弱化区域发生肺实质破裂造成的。

原发性自发气胸患者的肺尖部通常存在一个先天薄弱的小袋，被称为肺大疱。

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胸膜腔和肺之间的交通促使空气随着每次吸气进入胸膜腔，直到：

∙建立起平衡

∙肺组织的破裂处闭合

∙未能建立起平衡。

空气继续聚集在胸膜腔内，患者发展成为张力性气胸，可能因呼吸或心血管衰竭而死亡。

继发性自发气胸

继发性自发气胸发生于患有潜在肺部疾病的患者。

这类疾病包括：

∙慢性阻塞性肺病

∙囊性纤维化

∙慢性间质性肺病，例如特发性肺纤维化

∙恶性肿瘤

创伤性气胸

创伤性气胸发生于肺脏因下列原因被刺破时：

∙针—发生于手术操作过程中，例如插入中心静脉导管或肺组织活检

∙钝力伤—例如，发生车祸或肋骨骨折时

∙机械通气—由机械通气导致创伤性气胸时，气胸可能快速恶化，因为机械通气会增加肺泡压力。

张力性气胸

空气在吸气过程中继续进入胸膜腔却不会达到平衡点时，这种情况被称为张力性气胸。

这种气胸会迅速造成纵膈偏移，如果不加以治疗会导致静脉回流受损和心血管性衰竭。

胸部X光检查

当您怀疑患者患有张力性气胸以及患者即将发展成为心血管或呼吸衰竭时，您不能申请进行胸部X光检查，以免延误治疗。

您要仅根据您的检查结果开始治疗。

对于大多数患者，还有时间进行X光检查。

X光检查的目的是：

∙确定临床诊断

∙使您能够估计气胸的大小

∙使您可能识别出潜在的肺实质疾病—然后您可以将气胸归类为继发性。

估计气胸的大小以及是否存在潜在的实质性肺部疾病将对您治疗气胸提供指导。

获得最佳胸片

寻找气胸的细微证据时，例如脏胸膜线可见或肺纹理缺失，有必要使用最合适的设备在患者病情允许的最优环境中进行检查。

这种环境通常是在放射科内。

使用便携式X光机的难度更大，因为：

∙患者躺在床上时，更难对患者进行定位

∙没有专用的胶片盒固定设备

∙空间受限，这意味着不得不调整正常的影像技术，以获得足够清晰的图像。

当X光照相技师知道您怀疑存在气胸时，他们会尽量给患者拍摄立位片，不论采用科室X光机或便携式X光机。

这样可使胸膜积气聚集在肺尖部，以显示脏胸膜线，这是气胸的一种最有利的可靠指征。

一些患者，例如进行机械通气的患者，必须以仰卧投照位拍照，这使诊断评估更加困难。

如果后前位或前后位胸片显示正常，但是您仍然怀疑存在气胸时，侧位胸片可能提供更多信息。

2呼气相胸片更好，尽管与标准吸气胸片相比，呼气胸片在检测气胸时并不更敏感。

134您应该与放射科医生讨论此类患者。

当X光照相无法确诊但临床上高度怀疑气胸时，可能需要CT扫描。

侧卧位投照涉及让患者侧躺拍胸片（怀疑存在气胸的一侧应该位于最高处）。

这种投照可用于无法站立的患者。

气胸的影像学指征

立位胸片上气胸的主要影像学指征为脏胸膜线和边缘肺纹理缺失（见图1）。

常存在少量胸膜液。

图1：

左侧气胸（P）

这张立位胸片显示出了脏胸膜线（箭头所示）。

边缘肺纹理缺失。

这是由胸膜腔内的聚集的气体压迫肺实质造成的。

处于立位时，空气会升至肺尖部，但是仰卧位投照显示空气聚集在心膈角和肋膈角处（见图2），并勾勒出心脏边缘（见图3a和3b）。

图2：

正常仰卧位胸片显示出了心膈角（CA）和肋膈角（CO）

因为这是一张仰卧位胸片，您应该仔细查看这些区域，以辨识气胸。

图3a：

患创伤性右气胸的插管患者的仰卧位胸片

在此患者体内，空气聚集到了纵膈旁（白色箭头所示）。

由于空气聚集在右心缘处，因此右心缘特别清晰（透明箭头所示）。

已置入右侧胸腔的引流管（箭头所示）。

图3b：

几小时后拍摄的胸片

现在，右心缘旁的空气更加明显（箭头所示）。

深沟征

胸膜积气使肋膈角加深时，将这种形态称为深沟征（见图4）。

图4：

对重症监护病房的机械通气患者拍摄的这张仰卧上腹部X光片显示存在左肺基底气胸

胸膜积气导致的左肋膈角（箭头所示）扩大被称为深沟征。

侧位X光片可能有帮助，但是可能难以解读。

您应该在这些投影上寻找胸膜内空气和脏胸膜线—这是一条边缘白线，与后前位X光片上看到的相似。

在侧位光片上，从前面看可见其位于胸骨后，从后面看可见其覆盖胸椎（见图1）。

有时，侧位光片上气胸的唯一特征为气液平面（见图5）。

图5：

侧位胸片，显示了呈水平直线的气液平面（箭头所示）

这可能是侧位胸片上气胸的唯一指征。

您应该在前部的胸骨后区域和后部的脊柱前方区域寻找气胸证据。

气胸的间接证据

引起相邻结构受压迫或移动的胸膜腔内的空气（见图6）或纵膈内（见图7）、颈部皮下组织内或胸壁内的空气是证明气胸存在的间接证据（见图8）。

对于大量气胸，可能存在肺实质受压迫造成的局灶性致密影。

这可能被误认为肺部块状阴影（见图6）。

当肺部萎陷，更多空气进入胸膜腔时，纵膈向远离气胸的方向偏移（见图6）。

图6：

这张后前位胸片显示了左侧大量气胸（P）合并左肺萎陷

请注意，纵膈结构向右偏移（黑色箭头所示）。

您不应该将萎陷的肺（L）误认为肺门肿块（白色箭头=脏胸膜线）。

这张胸片上显示的纵膈移位意味着您应该评估此患者的张力性气胸临床指征。

虽然张力性气胸会造成纵膈移位，但张力是一种临床诊断，无法仅通过胸片上的形态推断出来。

学习小知识：

高气道压力

高气道压力可能由潜在的实质性肺部疾病或机械通气产生，这两种状况均使患者容易发展成气胸。

患者也可能由于通气受损发展成气胸。

气道压力增大可能使组织面破裂，从而使纵膈（见图7）和颈部及胸壁软组织（见图8）内出现空气夹层。

能够辨识出这些位置的空气非常重要，这样您就能将这些空气与胸膜积气区分开来。

抽吸或引流治疗后，您还可以看到皮下组织内的空气。

针对漏入这些位置的空气进行具体治疗通常没有必要。

连续膈膜指征

聚集在心脏下方的空气形成一条清晰的透光线（见图7的透明箭头），这条线与相邻的膈膜轮廓是连续的。

图7：

纵膈气肿

纵膈内的空气使纵膈胸膜侧向偏移，呈现一条可见的不透X光的线（箭头所示）。

图8：

这张胸片显示了右胸壁和颈部存在的广泛皮下气肿（箭头所示）

线状影是由沿组织面的空气夹层形成的。

继发性和局限性气胸

许多实质性肺部疾病与气胸风险增加有关。

这类疾病包括慢性阻塞性气道疾病，以及间质性肺部疾病，例如肺纤维化、组织细胞增多症X和淋巴管肌瘤病。

造成实质性肺损害的疾病，例如空洞性肺炎或肿瘤（特别是骨肉瘤转移），也与气胸有关联（见图9a和9b）。

图9a：

继发性气胸

这张后前位胸片显示了一种未自行消退的明显的自发性的右气胸（箭头所示）。

几个月前，患者接受了下肢骨肉瘤切除手术。

图9b：

两个月后的轴向CT扫描显示右肺存在软组织密度影，斜裂增厚，与转移增生物相符（透明箭头）。

在随后的检查中，增生物迅速增大。

囊性纤维化或艾滋病患者同时患有多处间质病变和肺泡病变，这类人群非常容易罹患气胸。

（见图10a和10b）。

图10a：

这是一名艾滋病患者的胸片，此人患有卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）。

胸片显示出遍布肺实质的多处囊性病变，以及左侧大量气胸（箭头所示）。

患者最近出现过右侧气胸，通过肋间置管引流对其进行了治疗。

图10b：

这是一名长期纤维化肺部疾病患者的胸片，此人出现左肺尖部气胸（箭头=脏胸膜线）肺实质中可见粗糙的间质变化。

能够辨识出潜在肺部疾病非常重要，因为这使您能够将气胸归类为继发性。

这意味着您可以让患者入院，引流手术的门槛也会降低。

您还可以将您的注意力转向潜在病变，以对其进行适当治疗，从而防止气胸复发。

虽然原发性气胸会显示出上述经典形态，但在一些继发性气胸中，潜在炎症性肺部疾病的存在可能引起胸膜和肺实质粘连。

当发生漏气时，空气可被局限在胸膜腔的一个特定部位，出现非典型形态，这被称为局限性气胸。

除了诊断易混淆外，这种气胸在没有图像引导下进行引流手术时会存在很多风险。

如果您试图穿过胸膜粘连区域放置胸腔引流管，可能造成肺组织损伤，加重漏气（见图11a和11b）。

因此，选择局限性气胸的引流入路时，必须仔细观察可用的影像学检查结果。

对于难度较大的病例，可在X线透视或CT的实时引导下进行引流手术。

图11a：

局限性右基底气胸胸片（P）

空气由于胸膜粘连被局限在肺基底，而不是向顶部聚集。

如果将大口径引流管侧向插入第五肋间隙中（建议的盲插部位—箭头），则可能刺入肺实质，造成严重漏气。

图11b：

主要位于基底部位的局限性左侧气胸以及半侧胸廓（P）中的其它部位

通过传统路径（箭头所示）放置引流管可能损坏肺实质。

图12a：

X线透视引导下的肺尖部少量气胸引流

（a）在持续的X线透视引导下，将穿刺针置入右基底气胸，避开相邻的实质。

（b）导丝通过穿刺针插入胸膜腔后，将穿刺针换为8French（外径周长）的猪尾式引流管。

通过X线透视确定位置。

图12b：

荧光透视引导下的肺尖部少量气胸引流

（c）这名囊性纤维化患者体内的右肺尖部少量气胸（箭头所示）未消退（注意潜在的肺部疾病）。

（d）在X线透视引导下穿刺针前进（透明箭头所示）。

（e）抽出空气后，放置导丝，并移出穿刺针。

（f）将一个猪尾式引流管经导丝置入，并盘绕在满意的部位。

气胸迅速消退。

肺大疱

肺大疱是肺实质内直径大于一厘米的含气空间。

它由潜在的实质性肺部疾病造成。

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评估呼吸困难患者的胸片时，您必须能够区分肺大疱和气胸。

对于实质性肺部疾病患者，并非总是那么容易区分，肺大疱的形态可能与局限性气胸非常相似（见图13a和13b）。

如果您无法区分肺大疱和气胸，您应该请求进行CT检查（如英国胸科学会（BritishThoracicSociety）指南所建议的）1，特别是这些病症可能并存时。

图13a：

表现出急性呼吸急促症状的慢性阻塞性气道疾病患者的后前位胸片

左半胸出现线状密度影（箭头所示）。

这可能代表脏胸膜线。

临床医生不确定这个线状密度影是否是肺大疱，并申请进行胸部CT扫描以确定。

图13b：

胸部CT扫描

胸腔CT扫描显示存在广泛的大疱性疾病，不存在气胸（箭头=胸片上看到的左侧大疱）

与气胸相似的影像学表现

有许多正常的解剖结构和伪影可能与气胸看起来相似。

您必须能够正确区分它们，以免导致误诊，或误将患者收入院或进行不必要的引流手术。

将这些变化与真正的气胸区分开来的关键是，这些伪影产生的线状影之外通常可见肺纹理。

肩胛骨

肩胛骨的内侧缘和外侧缘可能投照在肺部上，形成不对称形状，可能看起来像脏胸膜线（见图14）。

图14

在这张胸片上，箭头所指为肩胛骨内侧缘，肩胛骨内侧缘可能被误认为气胸的脏胸膜线。

如果您追踪肩胛骨内侧的致密线，您会看到这些致密线延伸到胸腔外，并且与肩胛骨的其余部分相连。

伴随阴影

伴随阴影是投射影，可能由平行于肋间隙的X光束的切向性质造成。

5 

6

通过注意伴随阴影与相邻肋骨间的可靠关系即可正确识别伴随阴影（见图15）。

图15：

显示伴随阴影的胸片

您可以看到一根位于几根肋骨下方与肋骨平行的虚线，主要位于左侧第五根肋骨（箭头所示）。

要区分伴随阴影和气胸的脏胸膜线，您需要记住，您通常只能看到一条脏胸膜线，并且脏胸膜线与胸壁平行而不是与肋骨平行。

衣服、床单和皮肤褶皱

衣服和床单（见图16）可能造成相似的混淆，皮肤褶皱也是如此（见图17）。

混淆线可能为直线或折成锐角，并且可能穿出半胸（见图16）。

图16：

显示出重叠床单的胸片，重叠的床单看起来像左侧气胸

床单边缘的密度突然变化。

边缘肺纹理仍然可见。

图17：

显示皮肤褶皱的胸片

您可以看到投射在右半胸上方的不透明晕线（箭头所示）。

边缘肺纹理明显。

请注意，此虚线附近的肺组织密度似乎增加，这是皮肤褶皱的特征。

脏胸膜线与半胸边缘平行（除非发生局限性气胸），且不会穿出半胸边界。

治疗后的形态

治疗后的形态可能还是与气胸指征相似。

去除胸腔引流管后，由于导管造成的胸膜凹陷，所拍的胸片可能显示出一条不透X光的细线。

您不可将这条引流通道解读为去除引流管后产生的新漏气，这一点非常重要。

您可以将其与先前的X光片比较，并注意到引流通道的伪影正好出现在胸腔引流管去除后的路径上，以此来确定其性质（见图18）。

图18

（a）胸片显示出最近接受了脓胸纤维板剥脱术的患者体内的右肺尖部和基底胸腔引流管。

（b）去除引流管后重新拍摄的胸片显示出连续的虚线（箭头所示），称之为引流通道，这条线与最近移除的肺尖部引流管的路径相对应。

（c）胸片显示出正在进行气胸治疗的患者体内的左肺尖部引流管。

（d）移除引流管后，明显看出引流通道（箭头所示）。

手术缝合线、特别是位于肺尖部的缝合线，也可能造成诊断混淆。

与通常较细的连续胸膜线不同的是，手术缝合线产生的线状影较粗、致密、不规则（见图19a和19b）。

图19a：

以前的手术

这张胸片显示了一条不规则的右肺尖部虚线（透明箭头所示），这条线与肺大疱切除术后产生的手术缝合线相符。

不规则轮廓、先前手术记录、以及与其它手术后影像进行比较可帮助您将其与少量气胸区分开。

图19b：

先前手术

这张胸片显示了肺大疱切除术后留置在右侧中部肺野的手术材料（箭头所示）。

其它胸膜疾病，例如胸膜斑和钙化，也可能与气胸看起来相似（见图20a和20b）。

对于此类患者，通常要比较其先前的胸片，或者这些患者的胸片上在其它地方存在胸膜疾病的证据。

图20a：

后前位胸片，右肺中野显示与胸壁平行的局灶性线状致密影（箭头所示）

这是一种胸膜斑，您不应该将其误认为脏胸膜线。

您还可以在左半胸和右偏侧膈中看到胸膜斑（透明箭头所示）。

图20b：

轴向CT扫描

对同一患者进行的轴向CT扫描显示出双侧钙化胸膜斑（箭头所示）。

治疗计划

英国胸科学会已发表了关于自发性气胸治疗的国家指南。

该指南包含原发性和继发性气胸的建议治疗方法。

确定您是否需要进行抽吸或胸腔插管引流治疗的主要因素为：

∙患者症状

∙气胸大小

∙是否存在潜在的实质性肺部疾病。

持续的危险因素，例如因机械通气，使气胸无法自行愈合。

您可以从胸片估算气胸大小。

英国胸科学会指南将少量气胸定义为肺部边缘至胸壁距离小于两厘米，等于或大于两厘米则为大量气胸（见图21）。

图21：

气胸大小的评估

在这张胸片中，脏胸膜线距胸壁的距离超过两厘米，这表明这是大量气胸。

因为半胸是一种三维结构，胸片上边缘肺纹理的明显小面积损失实际上反映了肺容积的大幅度减少。

两厘米的气胸对应50%的容积损失，被认为是需要治疗的客观指征。

气胸的治疗

通常，对于少量原发性气胸和出现最轻症状的患者，您可以让其出院，并建议患者如果症状进一步发展前来复诊。

您还可以观察无症状的少量继发性气胸（深度小于一厘米）患者，但是这些患者需要留院观察，直到气胸消退。

只要患者呼吸困难，就需要实施引流术，不论气胸是原发性还是继发性的。

建议将抽吸术作为原发性气胸的一线治疗方法。

由于失败率高，仅建议将其用于少量（小于两厘米）继发性气胸，且年龄在50岁以下症状极轻的患者。

对于大量（超过两厘米）的继发性气胸建议使用胸腔插管引流。

气胸治疗后的评估

针头抽吸或放置胸腔引流管后有必要进行胸部X光检查，以便：

∙评估治疗是否成功

∙监测并发症

∙确认引流管是否处于满意位置。

较小的胸腔引流管和大口径引流管同样有效。

英国胸科学会指南建议先使用小（10至14French）口径引流管。

1与钝器解剖相比，Seldinger技术（导管导丝交换技术）在胸腔引流管的置入中应用更广，尽管尚无治疗指南具备充分的证据证明哪一种插管术更优越。

Seldinger插管技术包括气胸针刺抽吸，以及随后的导丝置入，然后将引流管经导丝置入胸膜腔。

通过穿过胸腔引流管的一条不透X光的条带即可评估胸片上引流管的位置。

引流管的理想位置应该位于肺尖部（见图22a和22b），然而如果引流管位于基底位置时也能充分发挥作用，您不必调节基底的位置。

7

图22a：

前后位胸片，显示了处于最佳位置的大口径左侧胸腔引流管，引流管头位于肺尖部（箭头所示）

图22b：

另一位患者体内的引流管位于左侧基底位置（箭头所示）

所有胸腔引流管末端都有几个侧孔，以便空气或液体进入引流管。

对于传统胸腔引流管，最近的孔在胸片上表现为不透X光的条纹上的缺口。

您应该确保所有的孔均位于胸膜腔内，以免空气进入皮下组织（见图23a和23b）。

图23a：

此胸片显示了未处于满意位置的左侧胸腔引流管

不透X光的条纹中的缺口位于胸膜腔外（箭头所示），这种浅表位置可能使空气从侧孔进入皮下组织。

图23b：

右基底胸腔引流管被置入皮下组织内（箭头所示），因此对于胸膜引流无效

请注意局限性右基底气胸（P）。

如果侧孔位于皮肤表面外，空气会被吸入胸膜腔，使漏气量增多。

用Seldiger技术置入的一些（并非所有）较小的引流管具有与较大口径引流管相似的不透X光条纹。

仔细观察通常可见多个侧孔（见图24）。

图24：

采用插入猪尾式引流管治疗的右基底气胸

请注意小侧孔（箭头所示），它们在胸膜腔内均处于满意位置。

计算机断层扫描（CT）

您应该能够通过胸部X光检查诊断和治疗大多数气胸。

如果您无法根据胸部X光检查区分气胸和肺大疱，您可能需要申请进行CT扫描。

如上文所述，X线透视对于指导少量或局限性气胸的引流很有用。

有时，X线透视无法明确看出气胸时，则需要CT引导（见图25）。

这通常是由患者体形、重叠的外科性气肿或相邻气肿造成的。

图25：

在X线透视中无法明确看出的少量右侧气胸需要在CT引导下进行引流

（a）将一根穿刺针直接插入气胸（P），用相连的针筒抽出气体（箭头）。

（b）放置导丝（透明箭头所示），并通过重复扫描确定导丝位置。

然后经导丝推进引流管。

如果您怀疑存在潜在的实质性肺部疾病，例如组织细胞增多症或淋巴管肌瘤病，高分辨率CT扫描可显示出细微的变化，并能够比普通X光平片更好地显示出不确定的形态特征（见图26）。

图26

（a）卡氏肺孢子菌肺炎感染和复发性气胸患者的后前位胸片

存在潜在的间质性肺部疾病，并提示存在囊性变。

可见大量左侧气胸（箭头所示）。

已插入右侧胸腔引流管，用于治疗右侧气胸。

进行CT扫描以进一步评估间质性肺部疾病。

（b）随后进行的轴向CT扫描确认双肺存在广泛的囊性变。

已知囊性变易使艾滋病或卡氏肺孢子菌肺炎（PCP）患者出现气胸。

经适当治疗后气胸通常会消退。

8图中所示存在持久性右侧气胸（箭头）和原位引流管。

CT扫描对于识别异常引流管位置也很有用。

通过钝性分离插入引流管时，通常用手术者的手指确定胸膜腔入口。

组织分离部位的粘连可能导致肺实质受到医源性损伤，从而加重漏气。

如果无法识别入口，则可能发生引流管置入肺内（见图27a和27b）。

同样，如果临床医生用他们的手指辨识出的是皮下或肌间室，则可能将引流管插入胸膜外位置。

这会导致气胸引流失败，通常在前位X光片上显现出看似正常的影像学形态。

在这两种情况下，CT扫描均可对引流管路径和末端位置提供明确定位。

当引流管位置出现异常时，在进行进一步引流操作前，应与放射科医生商讨，这通常会有帮助。

如有必要，可在影像引导下安全进行气胸引流。

图27a：

用胸腔置管引流治疗的复发性左气胸患者的医源性肺部损伤

左侧胸腔引流管的位置显然很理想，虽然引流管稍微弯折。

图27b：

气胸未消退，因此临床医生申请进行CT胸腔检查

轴向CT扫描显示引流管（箭头所示）位于实质内位置，对气胸（P）没有引流作用。

病例：

1.一名23岁的瘦高男性前来急诊科就诊。

他主诉突然发生剧烈的右胸腔胸膜痛，以及跑步后呼吸急促。

与左半胸相比，他的右半胸的共鸣音增强。

您怀疑他患有气胸，但是他的后前位胸片显示正常。

您需要进一步申请哪种类型的X光照相，以弄清是否存在轻微气胸？

a

吸气

b

肺尖部影像

c

仰卧

d

呼气

e

侧位投照

答案：

2.侧位投照

3.侧位投照

4.侧位投照

5.侧位投照

a.吸气

标准后前位胸片在吸气时拍摄。

b.肺尖部影像

很少需要肺尖部影像，除非肺尖部因