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检查病历,纠正下级医师病史采集的错误与不足;
对下级医师进行“三基”训练,查体操作等予以正确的示范;
结合病例,介绍有关疾病诊治的新进展。
新入院患者,主治医师必须在48小时内完成首次查房。
重症、疑难病例随时查看,根据病情随时请示上级医师。
主治医师每天查房1次以上,每周至少带医疗组查房2次。
节假日、双休日主治医师必须做巡视性查房。
查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具。
查房后,经治医师于当日按指示完成医嘱的更改和执行,查房记录于12小时内完成。
主治医师于查房后24小时内检查经治医师对指示的执行情况和记录完成情况。
3、副主任医师/主任医师/科主任查房:
要决定患者出、转院问题,决定手术方案等;
解决疑难病例、审查新入院、重危患者的诊断、治疗计划;
决定重大手术及特殊检查及治疗;
抽查病案、医嘱、护理质量;
听取医师、护士对诊疗护理的意见,进行必要的教学工作;
开展三谈三讲(谈讲国际、国内、院内对该病的认识和处理意见);
副主任医师/主任医师还可接受科室主任委托主持全科查房(详见会诊实施细则中的全科会诊)。
对分管医疗组患者每周至少查房2次以上,固定时间,按时进行,对急危重患者,要随时查房,及时记录并审阅病历。
查房前,经治医师整理病历,病程记录最少记录到查房前1天,各种检查结果置于病历中。
查房时,经治医师要携带病历、必要的检诊工具,床头汇报病历,提出要解决的问题,对上级医师的查房意见认真记录。
查房后,上级医师决定的医嘱,下级医师必须严格执行,一般当日完成,特殊情况立即完成。
因客观原因不能执行上级医师医嘱时,必须向上级医师汇报,并在病程记录中记载原因。
查房记录于12小时内完成。
副主任医师/主任医师于查房后24小时内审核经治医师对指示的执行情况和记录完成情况并签字,以明确责任。
4、科主任行政管理性查房:
科主任行政管理性查房,每周1次。
应按相应的技术职称级别和分组进行相应级别医师的医疗查房。
主持或委派主任医师或副主任医师主持每周1次的全科疑难病例会诊,即全科查房。
对新入院病人,危重、疑难及重大手术病人,三级查房应有分析讨论意见,治疗方案更改应有分析记录,并按规定书写、审签病程记录。
三、会诊制度
1、科内会诊
对本科内较疑难或其它认为有会诊必要的病例,都可由主治医师主动提出,科主任召集本科有关卫生技术人员参加,进行会诊讨论,以进一步明确和统一诊疗意见。
会诊时,由经治医师报告病历并分析诊疗情况,同时准确,完整地做好会诊记录。
2、科间会诊
(1)门诊会诊
门诊普通就诊患者根据病情,若需要他科会诊或转专科门诊者,须经本科门诊年资较高的医师审签,由病人持门诊病历,直接前往被邀科室会诊。
会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上,并同时签署全名。
(2)病房会诊
申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见.以及初步诊断、会诊目的与要求,并将上述情况认真填写在会诊单上.主治医师签字后,送往会诊科室。
被邀请科室按申请科室的要求,派主治医师以上人员根据病情在24小时内完成会诊。
会诊时经治医师应陪同进行,以便随时介绍病情,听取会诊意见,共同研究治疗方案,同时表示对被邀医师的尊敬。
会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊,并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。
如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊,尽快作出诊疗并提出具体意见,供兄弟科室参考。
对待病人不得敷衍了事,更不允许推诿扯皮延误治疗。
(3)急会诊
对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症的病人,由经治医师提出紧急会诊申请,并在申请单上注明“急”字。
在特殊情况下,可电话邀请。
会诊医师应10分钟到达申请科室进行会诊。
会诊时,申请医师必须在场,配合会诊抢救工作,如遇疑难问题或病情复杂病例,应立即请上级医师协助会诊抢救。
3、院内大会诊
疑难病例需多科会诊者需在科内会诊的基础上,由科主任提出,经医务科同意,邀请有关医师参加。
一般应提前1-2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。
医务科确定会诊时间,并通知有关科室及人员。
会诊由申请科室的科主任主持,医务科可以派人参加,必要时主管院领导参加。
主治医师报告病历,经治医师作会诊记录,并认真执行会诊确定的诊疗方案。
4、院外专家会诊
本院不能解决的疑难病例,可聘请外院专家来院会诊。
由科主任提出申请,医务科同意,报请主管院长批准。
医务科与有关医院联系,确定会诊时间及需解决的疑难问题,并负责安排接待事宜。
会诊由科主任主持,医务科派人参加。
主治医师报告病情,经治医师作会诊记录。
5、外出会诊
参照《邢台医专第二附属医院外出会诊管理办法》。
6、会诊时应注意的问题
(1)会诊医务人员必须具备执业资格。
(2)切实提高会诊质量。
会诊科室应严格掌握会诊指征,做好会诊前的充分准备,完善必要检查项目;
被邀请的会诊人员要按时到达会诊科室,认真查体询问,仔细阅读病历资料。
会诊时要认真讨论,充分发扬民主,应提出明确的会诊意见。
(3)任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。
(4)提出会诊时间,完成会诊时间应真实准确,符合要求。
(5)院内大会诊由申请科室主任主持,被邀请科室必须按时到达,共同商讨,不得早退。
(6)不得代会诊,代签字或盖章。
四、病例讨论制度
1、死亡病例讨论制度
讨论时限:
一般情况下,患者死亡1周内进行;
特殊情况(医疗纠纷、猝死病例)应及时讨论,形成初步意见。
凡死亡病例,医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检,如不同意尸检,死者亲属应在谈话记录中进行书面签字。
凡同意尸检的家属必须在尸检协议书签字,然后保留于病历中。
参加人员:
一般死亡病例,由本组带组主任医师或副主任医师主持,本组全体医师参加,也可邀请其他组医师自愿参加;
疑难病例或有纠纷病例,由科主任主持,科室所有医师和有关的医技、护理人员参加,特殊情况请医务科派人参加。
讨论内容:
讨论死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。
讨论内容简要记载于《死亡病例讨论记录》和《死亡病例讨论登记本》。
讨论程序:
经治医师汇报病例,包括入院情况、诊断及治疗方案、病情的演变、抢救经过等。
管床主治医师或医疗组长补充诊治情况,对死亡原因进行分析。
其它医师发表对死亡病例的分析意见。
主持人对讨论意见进行总结。
详细内容经整理后,以“死亡病例讨论记录”的形式置于病历中,由主持人及时审阅签章,出科归档。
尸检和有病理检查的,可待结果报告后讨论,并记录在病历中。
2、疑难病例讨论制度
凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织讨论。
讨论应由科主任或指派主任医师(副主任医师)主持,召集全科人员参加,认真进行讨论,尽早明确诊断,提出治疗方案。
科主任不直接参加讨论的,讨论完毕后由主持讨论的主任或副主任医师及时向科主任进行汇报。
主管医师须事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,做好发言准备。
主管医师应作好书面疑难病例讨论记录附于病历中,并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。
记录内容包括:
讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等,确定性或结论性意见记录于病程记录中。
对科内讨论后仍未确诊的应及时组织全院会诊,讨论结果记录于疑难病例讨论记录本和病历中。
五、危重病人抢救制度
凡疑难手术、新技术、特殊技术、重大疑难病例、重大合并症的抢救,包括急诊抢救手术、心血管急性合并症、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各种原因引起的心脏骤停、昏迷等抢救;
特殊治疗,包括特殊化疗方案,尤其非常规、有创、特殊治疗及检查,各主管医师必须报告科主任。
上述诊治活动需要外请专家协助时,经科主任同意后,上报医务科或医院总值班,并负责组织安排专家会诊讨论。
对于抢救过程中需要人员或医疗资源调配,由科主任提出上报医务科或医院总值班并安排专人协调抢救事宜。
科室应指派专人向有关部门提供抢救情况汇报,书写抢救记录以备检查。
凡是报医务科的治疗抢救意见及过程要实事求是,如实报告病例情况。
上述所有医疗活动,必须严格按照医院有关医疗管理程序,逐级负责,责任到人,严格纪律,避免发生一些不必要的技术纠纷。
如未履行医院有关规定,造成医疗纠纷、医疗事故者,将按照有关法律法规对当事人追究责任。
六、手术分级制度
1、手术分类
根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求,把手术分为:
(1)甲类手术:
手术操作过程复杂,手术技术难度大,高风险的各种手术。
(2)乙类手术:
手术过程较复杂,手术技术有一定难度,中等风险的各种重大手术。
(3)丙类手术:
手术过程不复杂,手术技术难度不大,低风险的各种中等手术。
(4)丁类手术:
手术术式简单,手术技术难度低的普通常见小手术。
注:
微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。
2、医院手术范围
医院可以开展甲、乙、丙、丁各类手术,但应侧重甲、乙类手术,注意质量水平的提高和术式上的不断创新。
3、手术医师分级
所有手术医师均应依法取得执业医师资格。
根据手术医师取得的卫生技术任职资格及受聘职务,从事相应技术岗位的年限和临床工作经验,经个人申请,科室主任签字,医务科审核后,交医院技术管理委员会论证通过,确定手术医师的分级。
(1)住院医师
①低年资住院医师:
从事住院医师工作3年以内,或临床硕士生毕业,从事住院医师工作2年以内者。
②高年资住院医师:
从事住院医师工作3年以上者;
临床硕士生毕业,从事住院医师工作2年以上者;
临床博士生从事临床工作1年以上者。
(2)主治医师
①低年资主治医师:
担任主治医师3年以内,或临床博士生毕业2年以内者。
②高年资主治医师:
担任主治医师3年以上,或临床博士生毕业3年以上者。
(3)副主任医师:
①低年资副主任医师:
担任副主任医师3年以内,或临床博士后从事临床工作2年以内者。
②高年资副主任医师:
担任副主任医师3年以上者。
(4)主任医师
4、各级医师手术范围
(1)低年资住院医师:
在上级医师指导下,逐步开展并熟练掌握丁类手术。
(2)高年资住院医师:
在熟练掌握丁类手术的基础上,在上级医师指导下逐步开展丙类手术。
(3)低年资主治医师:
熟练掌握丙类手术,并在上级医师指导下,逐步开展乙类手术。
(4)高年资主治医师:
掌握乙类手术。
(5)低年资副主任医师:
熟练掌握乙类手术,在上级医师指导下,逐步开展甲类手术。
(6)高年资副主任医师:
在主任医师指导下,开展甲类手术,亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手术。
(7)主任医师:
熟练完成甲类手术,特别是完成新开展的手术或引进的新手术,或重大探索性科研项目手术。
5、手术审批权限
手术审批权限是指各级医师按照手术分级,对各类手术履行术前审批手续的权限。
(1)普通手术
①甲类手术:
术前经科内讨论同意,由科主任审批并签发手术通知单。
②乙类手术:
③丙类手术:
术前经科内讨论同意,由科主任或专业组长审批并签发手术通知单。
④丁类手术:
由科主任或专业组长审批并签发手术通知单。
(2)特殊手术
①凡属特殊手术的参照《邢台医专第二附属医院重大手术审批制度》执行,科主任根据科内讨论情况,填写《重大手术审批表》,签署意见后报医务科审批。
②开展重大的新手术项目,按照本制度“十三条医疗新技术、新项目准入制度”的要求办理相关审批手续。
③对重大、涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报有关部门批复。
④外藉医师的执业手续按国家有关规定审批。
(3)各级医师需开展规定范围外手术的,由所在科室根据其实际工作能力和水平测定后,报医务科审核,批准后方可执行。
(4)实行手术科室、麻醉科、医务科三级审核制度
①各级医师要严格执行医院核定的“手术范围”和“手术权限”,术前完善三级医师查房、术前讨论、手术审批、病人病情告知及必要的辅助检查等术前准备工作,术前准备工作不完善的,不得审批手术,不得签发手术通知单。
②麻醉科严格审核各级医师手术范围与审批权限,遇有以下情况,可终止其手术请求:
拟行手术超出手术医师手术范围和审批权限的。
术前准备工作不完善的。
其它不适于进行手术的情况。
③医务科建立相应的手术分级考核制度,定期对手术管理情况进行抽查,不合格的终止其手术请求。
6、处理
对连续两年发生两起以上(含两起)医疗纠纷、差错的医师,经医务科审查、主管院长审批,可对当事医师手术级别降一级使用,直至取消手术资格;
重新恢复手术级别,须经个人申请、科室同意、医务科审查、主管院长审批后执行。
发生医疗事故的按有关规定执行。
七、术前讨论制度和重大手术上报审批制度
住院患者(门诊小手术、急诊手术可酌情区别对待)手术前(尤其是大、难、新手术),必须进行术前讨论。
由科主任或副主任医师以上职称的责任医师主持术前讨论,手术医师、麻醉医师、护理人员及相关部门人员参加,必要时请医务科人员参加。
诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术后处理、确定手术方案,分析术中可能出现的并发症和意外、技术困难及防范应对处理措施,提出术后观察事项和护理要求等,确保手术的顺利完成。
讨论情况应由手术组医师详实记录在术前讨论记录中。
普通手术:
在手术组内医师间进行,由本组主任或副主任医师决定即可。
重大、疑难、重要脏器切除、截肢及首次开展的新手术执行重大手术上报审批制度。
科内对重大、疑难、重要脏器切除、截肢及首次开展的新手术须经医务科审批、备案。
主管医师须向患方认真、详细交代治疗方案及替代方案、手术治疗的必要性及手术风险等情况。
让患方认真填写并在手术知情同意书、《重大(致残)手术审批表》上签字。
经科室主任审批签字,由主管医师向医务科报告、审批。
医务科工作人员审阅《重大(致残)手术审批表》,包括病情介绍是否完整、术前检查的结果是否齐全、术前诊断、手术适应症、科室会诊情况、科室主任审批情况。
审核后,报请主管院长审批、签字。
《重大(致残)手术审批表》一式两份,审批后一份存于病历,一份医务科备案。
八、查对制度
医、护、药、技等各类人员均应严格执行查对制度。
临床科室开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号);
执行医嘱时要进行“三查七对”(摆药后查,服药、注射、处置前查,服药、注射处置后查;
对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法);
清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用;
给药前,注意询问有无过敏史;
使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对;
静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;
给多种药物时,要注意配伍禁忌;
输血前,需经两人查对,无误后,方可输入;
输血时须注意观察,保证安全。
手术室接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料;
实施麻醉前,麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药,在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经;
手术切皮前,实行“暂定”,由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术;
凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数;
除手术过程中神志清醒的患者外,应使用“腕带”作为核对患者信息依据。
药师调剂处方时必须做到“四查十对”:
查处方,对科别、姓名、年龄;
查药品,对药名、剂型、规格、数量;
查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;
查用药合理性,对临床诊断。
处方调配完成后,由复核发药人按照处方仔细核对所调配药品的名称、剂量、数量、用法用量,并执行双签字。
发药时,核对患者姓名;
按处方顺序将药品逐个交予取药者,核对所取药品名称、剂型、剂量、数量与处方所载是否一致;
检查可打开的最小包装是否完整,数量是否准确,药品有否过期或变质;
对患者(取药者)进行用药交待与指导,包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
血库血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。
逐步推广使用条形码进行核对。
发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血袋号、采血日期、血产品质量。
检验科采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。
收集标本时,查对科别、姓名、性别、条码号、标本数量和质量。
检验时,查对试剂、项目,化验单信息与标本是否相符,以及标本的质量。
检验后,查对目的、结果。
发报告时,查对科别、病房。
病理科收集标本时,查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。
诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
发报告时,查对单位。
医学影像科检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏。
理疗科及针灸室各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
低频治疗时,并查对极性、电流量、次数。
高频治疗时,并检查体表、体内有无金属异常。
针刺治疗前;
检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。
供应室准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。
发器械包时,查对名称、消毒日期。
收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。
高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。
特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
发报告时查对科别、病房。
其他科室应根据上述要求精神,制定本科室工作的查对制度。
九、病历书写基本规范与管理制度
严格落实卫生部《病历书写基本规范》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则(2011年3月)》要求,建立住院病历书写质量院、科两级考核制度。
临床科室每月对本科病历书写进行考核评价;
医院每季对各科住院病历书写情况进行考核评价并反馈。
十、值班与交接班制度
医师值班:
值班医师应具备执业资格并进行执业注册,二线值班医师实行坐班制,值班医师应随时对患者的病情变化及处理进行记录。
医师交接班:
交接班时,应巡视病室,了解危重病员情况,并做好床前交接。
各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本,并做好交班工作。
急危重患者严格执行床旁交班制度,手术患者、新入院患者和病情发生变化的患者均须书面交班,书写内容符合相关规定。
值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录,并扼要记入值班日志。
每日晨,值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告,并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。
护士交接班:
病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。
交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数;
新病员的诊断、病行护理工作。
交班前,护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录,重点巡视危重病员和新病员病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况;
送留各种检验标本数目;
常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况,记入交班簿,向接班人交待清楚后再下班。
晨间交接班时,由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。
早晚交班时,日夜班护士应详细阅读交班簿,了解病员动态,然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。
交班者应给下一班作好必需用品的准备,以减少接班人的忙乱。
药房、检验、超声、医学影像等科室:
应根据情况设有值班人员,并努力完成在班时间内所有工作.保证临床医疗工作的顺利进行,并做好交接记录。
十一、临床用血审核制度
1、医院输血管理委员会对输血进行质量管理和监控,指导临床用血,并定期对临床用血的计划申报和血液储存情况进行检查、考核和监督。
2、临床用血首先必须严格掌握适应症,履行告知程序,完善输血前检查。
《临床输血申请单》,由经治医师逐项填写,主治医师或主治医师以上人员审核签字(代签名现象视为未审签)。
血库要指定专人负责血液的领取工作,不得由病人家属领取血液。
3、临床医生应严格掌握输血指征和剂量,切实做到科学、合理用血,避免滥用和浪费血液,大力推广成分输血,使成分输血的比例控制在85%以上。
4、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续,需经血库医师会诊,由科室主任签名后报医务科批准(急诊用血除外)。
5、无论输任何血液及血液成分制品,经治医师均应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字。
《输血治疗同意书》入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血,应报医务科、总值班,上报主管领导同意、备案并记入病历。
十二、医疗技术准入制度
1、医疗技术的准入管理实行院、科两级负责制。
医院医疗技术委员会审定所开展的全院所有医疗技术及科目;
科室主任负责各种医疗技术标准的落实。
医疗管理职能部门负责对各种医疗规章、制度的规范、监督和评价。
2、各科室所开展的各种诊疗技术必须符合诊疗技术规范。
不准将不成熟的技术应用于临
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