中国残联贫困脑瘫儿童康复救助项目康复训练档案Word文档格式.docx
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民族
出生
日期
儿童身份证号
监护人姓名
与儿童关系
工作单位
家庭住址
邮政编码
联系
电话
脑瘫类型
□痉挛型□手足徐动型□共济失调□弛缓型□混合型
是否伴有
其他残疾
□视力□智力□听力□言语□精神
致残原因
□先天□疾病□早产□产伤□窒息□意外伤害□中毒其他
既往医疗、
康复情况
□药物治疗□肢体矫治手术□康复训练□学前教育其他
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□当地政府有关部门认定的低收入家庭
贫困家庭:
□双胞胎患儿□一户多残□单亲家庭
□无业职工家庭
□其他困难(说明:
)
户
口
类
别
□农业户
□非农业户
享受医疗
保险情况
□享受城镇居民基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助
□享受其他保险□无医疗保险
是否装配矫形器
□是□无
已装配:
□单纯踝足矫形器□脊柱矫形器□膝踝足矫形器
□站立架□坐姿椅□儿童助行器□其他辅具
存在的主要
障碍和困难
康复医师或治疗师签名:
年月日
训练评估
时间
项目
初
次
第
二
三
四
五
六
七
八
九
年
月
日
头部控制
翻身
坐
爬
站立
行走
手部活动
生活自理
言语交流
评估总得分
提高分数
评估员签字
康复计划
当前主要针对的问题:
康复训练计划(训练方案):
负责人签名:
其他参加人员签名:
家长签名:
日期:
年月日
日期:
年度评估与总结
年月至年月年度评估总结
1、本年初次至末次评估提高分数分
2、儿童康复训练:
□显效□有效□无效
3、参加有组织的文化、体育、娱乐等社会融入活动:
次
4、家长培训:
次□集中授课□亲子同训□个别指导□家庭辅导
5、家长对培训工作的满意度:
□满意□基本满意□不满意
6、家长对儿童康复的满意度:
7、进一步的建议和意见:
家长签名:
负责人员签名:
评估日期:
评估日期:
残疾儿童康复机构基本情况调查表
一、工作人员登记表
填表时间:
序号
姓名
性
龄
学历
毕业院校
职务
职称
进入机构工作时间
是否签有劳动合同
从事康复工作年限
二、受训儿童登记表
年度
序
号
年月
户口地址
(县市区、街道乡镇)
诊断
结果
初始训
练时间
(年月)
累计训
(个月)
安置
班级
(科室)
主要个
训老师
收费标准
元/月
三、家长培训登记表
培训日期
培训
天数
授课老师
单位及职称
培训内容
听课
人数
是否
收费
(收费
金额)
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