主管护师外科讲义第二十五章 胰腺疾病病人的护理Word文档格式.docx
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2.恶心、呕吐——呕吐后腹痛不缓解为特点。
3.腹胀——腹膜炎体征
出血性坏死性——压痛明显,并有肌紧张和反跳痛,范围较广泛。
4.黄疸——胆管结石引起胆管阻塞,或肿大的胰头压迫胆总管下段或肝功受损所致——黄疸越重,提示病情越重,预后不良。
5.手足抽搐——血钙降低所致。
脂肪组织分解为脂肪酸,与钙结合为不溶性的脂肪酸钙导致——如血清钙<1.98mmol/L——病情严重,预后差。
6.发热。
7.休克:
多见于急性出血坏死型胰腺炎。
8.急性呼吸衰竭。
9.急性肾衰竭。
10.循环功能衰竭——心力衰竭与心律失常。
11.胰性脑病。
【体征】
(1)腹部压痛及腹肌紧张,重型者压痛、反跳痛及肌紧张明显。
(2)腹胀:
重型者——麻痹性肠梗阻——腹胀明显,肠鸣音消失,呈现“安静腹”,可有移动性浊音,腹腔穿刺可抽出血性液体,其淀粉酶含量甚高,对诊断很有意义。
(3)腹部包块:
部分重型者,由于炎症包裹粘连,渗出物积聚在小网膜腔等部位,导致脓肿形成或发生假性胰腺囊肿。
(4)皮肤瘀斑:
两侧腰出现棕黄色瘀斑(GreyTurner征)。
脐周皮肤出现蓝紫色瘀斑(Cullen征)。
机制——胰酶穿过腹膜、肌层进入皮下引起脂肪坏死所致,是晚期表现。
四、辅助检查
1.白细胞计数:
(10~20)×
109/L,如感染严重则计数偏高,并出现明显核左移。
2.血、尿淀粉酶测定——重要!
正常值血清:
8~64温氏(Winslow)单位,或40~180苏氏(Somogyi)单位;
尿:
4~32温氏单位。
急性胰腺炎病人——胰淀粉酶溢出,吸收入血,由尿排出——血尿淀粉酶大为增加,是诊断的重要的化验检查。
(1)血清淀粉酶
发病后1~2小时即开始增高,8~12小时标本最有价值,至24小时达最高峰,并持续24~72小时,2~5天逐渐降至正常。
(2)尿淀粉酶
发病后12~24小时开始增高,48小时达高峰,维持5~7天,下降缓慢。
3.血清脂肪酶测定
发病后24小时开始升高,可持续5~10天。
对较晚就诊者有助诊断。
4.血清钙测定
发病后2天开始下降,以第4~5天后为显著,重型者可降至1.75mmol/L以下——病情严重,预后不良。
5.血清正铁蛋白(MHA)测定——重症病人起病后12小时出现,轻症(-)。
6.X线——局限或广泛性肠麻痹。
胰腺周围有钙化影。
7.B超与CT——显示胰腺肿大轮廓、渗液的多少与分布。
假性胰腺囊肿、脓肿。
(五)治疗原则
轻型——内科处理为主;
重型\胆源性胰腺炎及其继发病变,如胰腺脓肿、假性胰腺囊肿——积极支持和手术,以挽救生命。
1.非手术治疗
(1)解痉止痛
1)哌替啶、阿托品肌注:
不宜单独使用吗啡,因其导致Oddi括约肌痉挛,合用阿托品可对抗其所引起的痉挛,效果好。
2)剧痛不缓解者——0.1%普鲁卡因,静滴。
问题:
为什么禁用吗啡?
(TANG)
答:
吗啡——Oddi括约肌痉挛!
——火上浇油!
(2)控制饮食和胃肠减压。
(3)应用抗生素:
重型病例中尤应尽早使用。
(4)胰酶抑制药:
抑肽酶等。
(5)抗胆碱药物:
阿托品、山莨菪碱等抑制胰液分泌,宜早期反复应用。
(6)激素:
轻型不用;
适用于:
重型胰腺炎伴休克;
中毒症状明显、疑有败血症,或病情突然恶化;
严重呼吸困难,尤其出现ARDS时。
(7)抗休克:
多巴胺为首选。
第三节 胰腺癌和壶腹部癌
一、病因病理
1.病因
首要危险因素——吸烟。
其他——糖尿病、胆石病、饮酒以及慢性胰腺炎等。
进食高脂肪、高蛋白饮食和精制的面粉食品。
2.病理
①导管细胞癌——最多,约占90%。
②腺泡细胞癌;
③胰岛细胞癌;
④其他:
未分化癌等。
早期即可转移到区域淋巴结(90%),确诊时半数以上病人已有肝转移。
二、临床表现
1.上腹部不适及隐痛——最常见的首发症状。
2.食欲减退和消瘦。
3.梗阻性黄疸——胰头癌的突出表现。
黄疸持续且进行性加重。
大便色泽变淡,甚至呈陶土色。
皮肤黄染呈棕色或古铜色,有皮肤瘙痒症。
为什么胰头癌——黄疸?
4.胆囊肿大,可在右上腹清楚扪及。
梗阻性黄疸伴胆囊肿大常提示壶腹周围肿瘤的可能。
补充TANG:
Courvoisier征:
胰头癌患者查体时可扪及囊性、无压痛、光滑并可推移的胀大胆囊。
三、辅助检查
1.CA19-9——诊断胰腺癌的指标。
2.B超。
3.CT——目前诊断胰腺癌的主要方法。
4.磁共振成像(MRI)——判断早期局部侵犯和转移。
5.内镜逆行胰胆管造影(ERCP)。
6.细胞学检查——对胰腺癌有很高的诊断价值。
四、治疗原则——手术+放疗、化疗
1.手术切除胰腺癌的治疗以手术治疗为主,但相当多的病人就诊时属中晚期而无法做根治性切除。
胰头癌的手术切除率在15%左右,胰体尾部癌的切除率更低,在5%以下。
胰腺癌手术治疗的常用术式有以下几种。
(1)胰头十二指肠切除术(PD):
是胰头癌的首选根治性切除术式,由Whipple在1935年首创。
虽在以后的50年间不少学者在关于切除后消化道重建方面做了许多改革,但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。
(2)全胰切除术(TP):
适应证,癌波及全胰,无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应证。
(3)胰体尾部切除术(DP):
适应于胰体尾部癌无转移者。
连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。
(4)保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD):
PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌,十二指肠壶腹及胃幽门部无癌直接浸润,胃周围淋巴结无转移者。
2.不能切除的胰腺癌的转流术
3.放射治疗胰腺癌放射治疗的病死量偏高,而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低,给放射治疗带来不利。
近年来,随着术中放射治疗及在CT精确定位下做治疗计划的多野体外放疗的开展,放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一。
4.化疗胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医师的足够重视。
与其他肿瘤相比,胰腺癌的化疗效果不能令人满意,这主要有两方面原因:
一方面是由于肿瘤的生物学特性,对化疗不够敏感,同时在研究中没有理想的观察指标,因此临床医师往往对此兴趣不大。
另一方面胰腺癌病人常常表现为恶心、呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良,因此很难耐受系统的化疗。
五、护理措施
胰腺癌病人常常全身情况欠佳,而根治性手术尤其是胰十二指肠切除术创伤大,出血多,并发症多,手术死亡率高,因此,正确积极的围手术期处理十分关键。
1.改善病人全身情况
(1)加强营养、纠正低蛋白血症:
宜给高蛋白、高糖、高维生素、低脂肪饮食,辅以胰酶等助消化药物。
(2)维持水电解质平衡。
(3)补充维生素K,病人常有不同程度的肝功能损害,重度阻塞性黄疸者由于胆汁不进入肠道,使脂溶性维生素K不能正常吸收,导致凝血酶原合成不足。
因而,从入院起即应注射维生素K,直到手术,同时进行保肝治疗。
(4)控制糖尿病:
胰腺癌病人糖尿病发生率比普通人群高得多,一旦检查证实,应使用胰岛素控制血糖在7.2~8.9mol/L,尿糖在(+)~(―)范围内。
2.术前减黄问题胰腺癌所致阻黄并不需常规减黄,对出现黄疸时间较短,全身状况尚好,消化功能、凝血机制以及肾功能等尚在正常范围者,可不减黄而行一期胰十二指肠切除术。
但若全身状态差、胆红素高于342μmol/L,粪胆原阴性,黄疸出现时间超过2周且越来越重,并有先兆肾功能不全者应考虑减黄。
具体方法有胆囊造瘘、PTCD、经十二指肠镜安放鼻胆引流管或胆肠引流管。
3.预防手术后并发症
(1)预防性使用抗生素:
术若无感染,不必过早应用抗生素,于手术开始前30分钟静脉给一次足量广谱抗生素即可。
手术超过4小时再添加一个剂量。
(2)呼吸道准备:
胰腺癌术后肺部并发症相当多见,术前就应采取预防措施。
严格戒烟,最好2周以上。
教会病人进行深胸式呼吸锻炼,有助于防止术后肺泡萎缩、肺部感染和低氧血症。
4.术后处理
(1)继续应用抗生素。
(2)防止胰瘘,除管理好胰管引流和腹腔引流外,可用生长抑素八肽抑制胰液分泌。
(3)合理进行营养支持。
(4)重视引流管的管理,密切观察胃管、胆道、胰管引流和腹腔引流情况,保持通畅,准确记录引流量并注意其性状变化,发现问题随时解决。
第四节 胰岛素瘤
一、临床表现
典型症状——低血糖发作。
表现为:
冷汗、面色苍白、心慌、四肢发凉、手足震颤、饥饿无力、头痛、头晕、视力模糊、焦躁不安、精神恍惚、意识不清、反应迟钝。
进食或静脉注射葡萄糖后能迅速缓解,而对发作时的情况不能记忆。
二、辅助检查
1.实验室
(1)Whipple三联征——低血糖发作症状、发作时血糖低于2.78mmol/L(50mg/dl)、摄入葡萄糖后症状迅速缓解。
(2)空腹血糖和发作时血糖<2.22mmol/L。
(3)空腹血糖与胰岛素比值(IRI/G)。
(4)激发和抑制试验。
2.影像学:
(1)B超。
(2)CT。
(3)磁共振(MRI)。
三、治疗原则
手术切除肿瘤,唯一有效方法。
【实战演习】
急性胰腺炎最常见的病因是
A.酒精中毒
B.暴饮暴食
C.梗阻因素
D.高脂血症
E.高钙血症
[答疑编号700805250201]
【正确答案】C
男性,50岁,饱餐后出现上腹部持续性疼痛并向左肩、腰背部放射,伴有恶心、呕吐,诊断为急性胰腺炎。
入院后收集的资料中与其疾病关系密切的是
A.父亲因冠心病去世
B.平时喜食素食
C.25年来每天饮酒半斤
D.不喜欢活动
E.有阑尾炎手术史
[答疑编号700805250202]
女性,54岁,胆源性胰腺炎发作数次,对预防其胰腺炎再次发作最有意义的措施是
A.注意饮食卫生
B.服用抗菌药
C.经常服用消化酶
D.治疗胆管疾病
E.控制血糖
[答疑编号700805250203]
【正确答案】D
胰头癌最主要的临床表现是
A.腹痛、腹胀
B.进行性黄疸
C.食欲下降
D.消化不良
E.乏力、消瘦
[答疑编号700805250204]
【正确答案】B
西方国家发生急性胰腺炎,主要原因是
A.大量饮酒、暴饮暴食
B.手术创伤
C.药物诱发
D.胆道疾病
[答疑编号700805250205]
【正确答案】A
患者男性,41岁,8小时前饮酒后出现上腹绞痛,向肩背部放射,送到医院急诊,怀疑为急性胰腺炎,此时最具有诊断意义的实验室检查为
A.血清脂肪酶测定
B.尿淀粉酶测定
C.血钙测定
D.血清淀粉酶测定
E.白细胞计数
[答疑编号700805250206]
下列最能提示急性出血坏死性胰腺炎的化验结果是
A.低血磷
B.低血糖
C.低血钙
D.血清淀粉酶显著增高
E.白细胞计数明显增高
[答疑编号700805250207]
急性胰腺炎非手术治疗中,在腹痛、呕吐未得到缓解前,饮食的要求是
A.低脂饮食
B.低糖流食
C.低脂,低糖流食
D.禁食
E.禁食禁水
[答疑编号700805250208]
【正确答案】E
急性出血坏死性胰腺炎患者不会出现
A.腹痛
B.腹胀
C.手足抽搐
D.低血糖
E.休克
[答疑编号700805250209]
患者男性,45岁,腹痛近1个月,黄疸进行性加重,皮肤瘙痒,大便呈陶土色,最可能的诊断是
A.胆总管结石
B.胆管癌
C.肝癌
D.胆囊结石
E.壶腹部周围癌
[答疑编号700805250210]
急性胰腺炎常见的病因不包括
A.胆石症
B.大量饮酒
C.急性脂肪肝
D.暴饮暴食
E.胆道蛔虫
[答疑编号700805250211]
胰腺癌有明显黄疸的病人术前必须补充的维生素是
A.维生素A
B.维生素B
C.维生素C
D.维生素D
E.维生素K
[答疑编号700805250212]
胰腺癌最常见的首发症状是
A.黄疸
B.食欲下降
C.乏力消瘦
E.上腹痛及上腹饱胀不适
[答疑编号700805250213]
急性坏死性胰腺炎的临床表现不包括
A.急性腹膜炎的症状、体征
B.血、尿淀粉酶增加
C.神志模糊
D.高度腹胀
E.血钙升高
[答疑编号700805250214]
急性出血坏死型胰腺炎最常见的并发症是
A.化脓性感染
B.休克
C.急性肾衰竭
D.急性呼吸窘迫综合症
E.中毒性脑病
[答疑编号700805250215]
男,37岁,疲乏,心悸,记忆力差2年。
此期间曾3次出现癫痫样发作,半月前清晨起床后又晕倒在地,神志不清,经静脉注入葡萄糖后恢复。
既往无外伤史。
检查:
血压100/70mmHg,无其他阳性体征,应考虑为
A.胃泌素瘤
B.胰岛素瘤
C.脑血管疾病
D.癫痫发作
E.心血管疾病
[答疑编号700805250216]
急性胰腺炎非手术治疗期间使用的药物中不能抑制胰腺分泌的是
A.雷尼替丁
B.抑肽酶
C.生长抑素
D.碳酸氢钠
E.阿托品
[答疑编号700805250217]
B型题
A.增高最早
B.增高稍晚
C.增高最晚
D.不增高
E.持续增高
1.急性胰腺炎时,尿淀粉酶
[答疑编号700805250218]
2.急性胰腺炎时,血淀粉酶
[答疑编号700805250219]
3.急性胰腺炎时,血清脂肪酶
[答疑编号700805250220]
【答案】C
A.血糖升高
B.血糖降低
C.白蛋白增高
D.白蛋白降低
E.球蛋白降低
1.肝硬化
[答疑编号700805250221]
2.出血坏死型胰腺炎
[答疑编号700805250222]
A.暴饮暴食
B.遗传因素
C.胆汁反流
D.慢性肝炎
E.循环障碍
1.与急性胰腺炎的发病有关的是
[答疑编号700805250223]
2.与肝硬化的发病有关的是
[答疑编号700805250224]
3.与原发性肝癌的发病有关的是
[答疑编号700805250225]
A.波动较大
B.进行性加重
C.开始可以有波动,以后加深
D.发生快而后逐渐消退
E.持续性较轻
1.胰头癌所致的黄疸
[答疑编号700805250226]
2.壶腹癌所致的黄疸
[答疑编号700805250227]
A3/A4型题
患者男,42岁,饱餐后出现腹部腰带状疼痛并向腰背部放射,伴恶心呕吐,诊断为急性胰腺炎。
1.根据患者的表现,病变部位在
A.胰头
B.胰颈
C.胰体
D.胰尾
E.全胰
[答疑编号700805250228]
2.对患者疼痛的护理错误的是
A.应用抗胰酶药物
B.禁饮食,胃肠减压
C.变换体位,按摩背部
D.应用吗啡等强效镇痛药物
E.应用阿托品等抗胆碱药物
[答疑编号700805250229]
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