特约医疗保险合同Word文档格式.docx
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5.乙方应在甲方被保障成员提交符合要求的赔付资料二十个工作日内完成赔付工作。
6.乙方应向甲方提供特约医疗保险委托管理基金的信息资料,并确保信息资料的真实、完整、准确、合法;
7.国家法律法规规定的其他义务。
第五条委托管理基金
甲方委托乙方管理的委托管理基金以乙方实际收到金额为准。
第六条委托管理期间
本合同自甲方提出委托管理要求,经乙方审核同意并收到首期委托管理基金后次日开始实施,生效日以合同签署日期为准。
委托管理期限自合同生效日零时起至赔付完成时止。
赔付完成时间由甲方根据赔付工作进度确定。
第七条委托管理费
一、委托管理费的标准
甲方按次向乙方缴纳的委托管理基金为新增委托管理基金,甲方已向乙方缴纳由乙方进行管理的委托管理基金为存量委托管理基金,委托管理费的标准为新增存量基金的%。
二、委托管理费的支付
在本合同生效后,甲方以新增委托管理基金为基数,按合同约定比例支付委托管理费。
第八条委托管理项目
一、门诊医疗保险金:
门诊医疗保险金是根据甲方的补充医疗保险方案,并结合国家或当地医疗保险等相关政策,乙方对甲方被保障成员在公立医院或社保定点药店发生的医疗费用按约定给付的医疗金,包括门诊医疗金、住院及特殊慢性疾病个人自付医疗金、重大疾病医疗金等,具体责任和认定标准以国网湖北省电力公司企业基本医疗保险政策为准。
二、特定疾病医疗保险金
特定疾病医疗保险金是根据甲方被保障成员经当地社会医疗保险部门或电力医保确诊疾病严重程度不同,乙方对甲方被保障成员按本合同约定定额给付的资金,包括普通慢性疾病定额给付医疗金、特殊慢性疾病定额给付医疗金,具体责任和认定标准详见附件《特定疾病约定病种及赔付标准》。
三、其他健康保障委托管理服务:
根据甲方的要求,为甲方被保障成员提供健康评估、健康咨询、发送健康短信、预约挂号、导医导诊、其他健康保障委托基金管理等符合中国保险监督管理部门规定的健康保障委托管理服务。
本项保障责任为可选范畴,甲方可根据自身特点进行项目选择。
第九条给付申请材料
一、门诊医疗保险金
1.给付申请书;
2.委托人的证明文件;
3.申请人身份证明、银行存折(卡)复印件;
4.医保定点医院或甲方指定并认可的医疗服务机构(定点医疗机构)出具的医疗费用收据原件、医疗费用报销分割单(若适用)的原件、病历、诊疗记录、医疗费用明细或处方等资料的原件;
5.与确认保障事故的时间、性质、原因、伤害程度等相关的其他证明和资料。
4.二级及以上医保定点医院、体检机构或甲方指定并认可的电力医疗服务机构(电力医院)出具的诊断证明、病历和确诊疾病必要的病理检验、血液检验、影像学检查及其他科学方法的检查报告等资料的原件或复印件;
第十条保密条款
一、双方保证保守在本合同订立、签署过程中知悉的对方的商业秘密并防止任何形式的泄露,但因以下原因除外:
1.因非本方原因使保密信息已经进入公知渠道;
2.根据国家有关法律、法规、规章的规定应予以披露;
3.根据司法机关或其他有权行政机关、监管机构的要求应予以披露。
二、任何一方对外泄露有关商业秘密的行为均视为违约行为。
三、本合同因任何原因终止,本条款继续保持其原有效力。
第十一条违约责任
合同当事人因违反国家法律法规或本合同约定致使相对方遭受损失的,相对方有权要求赔偿。
第十二条法律适用条款
本合同的成立、生效、履行和解释,均适用中华人民共和国法律。
第十三条争议的解决
因履行本合同发生的争议,由当事人协商解决,协商不成的,依法可向甲方所在地人民法院起诉。
第十四条合同的终止
一、甲方在委托管理期间内,因自身原因需要提前终止或解除本合同的,需提前5个工作日以书面形式通知乙方。
二、甲方被保障成员符合要求的申请赔付资料提交后,乙方拒不赔付出现三次以上的,甲方有权终止合同。
三、本合同将自乙方接到上述终止或解除合同通知之日生效。
乙方在收到上述文件和材料后30日内以转账方式退还甲方所有账户余额。
四、本合同终止后,乙方将不再接受任何人员提出的给付申请。
第十五条其他
一、本协议一式肆份,合同双方各执贰份,经双方法定代表人或授权代表签字并加盖单位公章或合同专用章后生效。
本合同附件与本合同具有同等法律效力。
三、待本合同生效后,甲乙双方可依据本合同补充签订相关附件约定双方权利义务。
合同签署页
甲方(公章):
法定代表人(负责人)或授权代理人(签字):
日期:
年月 日
乙方(公章):
负责人或授权代理人(签字):
附件:
特定疾病约定病种及赔付标准
序号
疾病诊断
一类疾病:
普遍发生比较容易被轻视,治疗手段最简单,通过自我健康管理可预防可恢复,整体就医费用最低,定额赔付1000元。
1
中耳炎
17
慢性化脓性乳突炎、耳道胆脂瘤
2
气管炎
18
慢性肠道感染及炎症
3
流行性感冒
19
淋巴结炎
4
眼内异物
20
酒精中毒
5
外耳道异物
21
角膜炎
6
营养不良
22
腱鞘炎
7
牙龈炎
23
睑外翻
8
血小板减少
24
睑内翻
9
偏头痛
25
会厌炎
10
外耳炎
26
喉炎
11
听力减退
27
骨膜炎
12
手足口病
28
跟腱炎
13
神经痛
29
耳鸣
14
上呼吸道感染
30
扁桃体炎
15
腮腺炎
31
皮肤过敏
16
破伤风
32
面肌痉挛
二类疾病:
普遍发生但容易被轻视,治疗手段较简单,通过自我健康管理可预防可恢复,门诊可治愈,整体就医费用较低,定额赔付2000元。
支气管炎
慢性鼻出血
原发性血小板增多症
链球菌性咽峡炎
阳痿
肋软骨炎
气管、支气管异物
雷诺病
食管异物
狂犬病
咽喉脓肿
静脉曲张综合症
牙周炎
结缔组织病
血管炎
角膜溃疡
血管性头痛
33
腱鞘囊肿
胃肠神经官能症
34
急性风湿热
外耳脓肿
35
化脓性喉炎
听神经障碍
36
滑膜炎
睡眠呼吸暂停综合征
37
喉息肉
视神经炎
38
喉水肿
食管炎
39
骨质疏松
腮腺囊肿
40
干眼症
前庭大腺炎
41
复听
贫血
42
肺挫伤
真菌感染
43
肥胖症
脑动脉痉挛
44
低血糖
面神经炎
45
肠易激综合征
慢性子宫炎
46
膀胱炎
慢性荨麻疹
47
半月板损伤
慢性结膜炎
48
瘢痕性咽狭窄
三类疾病:
自感身体明显不适或体检指标不正常,较难自愈,需要服药或手术治疗,多次门诊或住院治疗导致整体就医费用较高,定额赔付3000元。
紫癜
美尼尔氏病
前列腺增生症
毛囊炎
附件炎、附件囊肿
慢性咽炎
宫颈炎、宫颈息肉
49
慢性淋巴细胞性甲状腺炎
阴道炎
50
慢性骨关节病
盆腔炎
51
麻疹
功能失调性子宫出血
52
良性肿瘤
子宫内膜异位
53
粒细胞减少症
湿疹
54
口干症
瘙痒症
55
颈椎病
神经性皮炎
56
精神障碍类疾病
腰椎滑脱、腰椎间盘突出
57
肩周炎
腰肌劳损
58
甲状腺炎
脂肪肝
59
甲状腺腺瘤
肝功能异常
60
甲状腺结节
血脂异常(总胆固醇高、甘油三酯高)
61
甲状腺功能异常
心血管神经官能症
62
结节性甲状腺肿
心电图异常
63
鼓膜外伤
哮喘
64
骨折
胃溃疡
65
更年期综合症
头面部损伤
66
肝血管瘤
食物中毒
67
肝囊肿
十二指肠溃疡
68
胆囊肿
声嘶
69
肾囊肿
声带麻痹
70
腹膜炎
声带结节、息肉
71
疝气
神经衰弱
72
肺脓肿
神经麻痹
73
肺囊肿
慢性胃炎
74
肺不张
上消化道出血
75
气胸
猩红热
76
耳聋
伤寒
77
短暂性缺血性耳聋
烧烫伤、腐蚀伤
78
多发性神经炎
动物咬伤
79
癫痫
电击伤
80
胆囊炎胆管炎
腮腺损伤
81
胆红素增多症
乳腺增生
82
丹毒
乳腺炎
83
水痘
乳腺纤维腺瘤
84
带状疱疹
乳腺囊肿
85
肠道息肉
青光眼
86
鼻炎鼻窦炎
慢性葡萄膜炎
87
鼻息肉
老年性黄斑病变
88
白细胞减少症
虹膜睫状体炎
89
红细胞增多症
脑供血不足
90
工伤9-10级
四类疾病:
已经严重影响正常工作和生活,需要长期服药或及时手术治疗,否则病情将更加严重。
多次门诊或住院治疗导致整体就医费用很高,定额赔付4000元。
子宫肌瘤
脑萎缩
视网膜脱离
重症肌无力
视网膜病
植物人
运动神经元病
再生障碍性贫血
厌食症
原发性心肌病
眩晕综合症
胰腺炎
失眠
心内膜炎
泌尿系结石
心肌功能不全
肾积水
心肌梗死
肾盂肾炎
心房颤动
肾炎
系统性红斑狼疮
痛风
输血后患艾滋病
高尿酸血症
失语
高脂血症和高脂蛋白血症
失明
强直性脊柱炎
肾功能衰竭、肾透析
前列腺炎
肾病综合症
脾机能亢进
器官移植术后抗排异治疗
脑震荡
帕金森病
椎基底动脉供血不足
脑炎、脑膜炎
颈内动脉缺血
脑血管病后遗症
激素分泌异常
脑动脉硬化
骨质增生
肺栓塞
银屑病
肺动脉狭窄
各系统结核病
肺动脉高压
糖尿病
慢性进行性肌无力
静脉炎
淋巴瘤
低血压
脊髓炎、脊髓灰质炎
高血压
急慢性心包炎
慢支、肺气肿
肌营养不良症
支气管扩张症
坏死性筋膜炎
高原肺水肿
冠状动脉综合症
干燥综合征
冠心病
多发性肌炎
肝硬化
窦性心律不齐
肝损伤
窦性停博
肝功能衰竭
预激综合征
风湿性、类风湿性关节炎
传导阻滞
肺炎
心绞痛
肺心病
心肌缺血
肺功能衰竭
心脏病、瓣膜病
恶性肿瘤
病毒性心肌炎
多发性硬化症
黄疸
91
多发性骨髓瘤
胆结石
92
动脉粥样硬化
胆囊息肉
93
动脉瘤
传染性软疣
94
病毒性肝炎
肠梗阻
95
白内障
毒血症
96
白癜风
败血症
97
阿尔茨海默病
工伤6-8级
98
工伤1-5级
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