鉴别诊断Word格式.docx

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龛影不规则，其附近胃壁僵硬、胃部蠕动消失。

胃镜活检可找到癌细胞。

胃癌

1．胃溃疡多见无青壮年，病程缓慢，有反复发作史，长期典型的溃疡疼痛，用制酸剂可缓解。

一般无食欲减退。

体格检查一般情况良好，如无出血、幽门梗阻等并发症，全身情况改变不大。

无腹部包块出现。

左锁骨上淋巴结及直肠指诊正常。

胃酸过多或正常，查不出癌细胞，大便隐血试验治疗后可转阴性。

X线检查壁不僵硬，蠕动波可通过，溃疡常小于2.5cm，为圆形或椭圆形龛影，边缘平滑，无充盈缺损。

2．胃良性肿瘤又分为两类：

一类为胃粘膜的腺瘤或息肉样腺瘤；

另一类为胃粘膜下中胚层组织的平滑肌瘤、纤维瘤、神经纤维瘤、脂肪瘤、血管瘤等。

临床良性肿瘤常不引起症状，多在X线、胃镜检查或手术时偶乐发现。

一部分由于发生出血、梗阻而出现症状。

X线检查充盈缺损边缘整刘，有蒂时充盈缺损阴影可移动，肿瘤溃烂时可出现龛影，很难与胃癌区别。

中胚层病变胃镜很难活检确诊。

胃良性肿瘤都有恶变可能。

3．胃肉瘤其中以胃恶性淋巴肉瘤为胃常见，其次为胃平滑肌肉瘤。

平均发病年龄稍低于胃癌。

症状多于胃癌相似。

X线、胃镜检查阳性率低。

典型的恶性淋巴瘤X线表现为胃粘膜上多数不规则圆形充盈缺损，常被描述为“鹅卵石样”。

平滑肌肉瘤X线表现为边缘整齐的圆形充盈缺损，有时在充盈缺损中央存在典型的“脐样”的溃疡龛影。

4．其他疾病当上腹部摸到肿块时尚须与横结肠或胰腺肿块区别。

有肝转移时应与原发性肝癌区别。

晚期发生腹水时应与门静脉高压性腹水及结核性腹膜炎区别。

在胃癌没有得到病理证实时，要考虑到某些少见病之可能，如间质性胃炎、胃浆细胞瘤、胃壁内异位胰腺、胃内膜异位症、胃类癌及胃嗜酸细胞肉芽肿等。

结肠癌

1．阑尾包块因结肠癌引起的右下腹痛可类似阑尾炎，盲肠与升结肠起始部肿瘤应与阑尾包块相鉴别。

后者有急性阑尾炎病史，无明显贫血、体重减轻与大便隐血等改变。

2．回盲部增生型肠结核本病多见于20-40岁青壮年，有消瘦、盗汗，腹痛、腹泻与便秘交替出现，以及右下腹包块等临床表现。

对有类似临床表现，特别是肺部或身体其他部位有结核病灶者，应考虑肠结核可能。

纤维结肠镜检查可发现结肠乃至回肠末端病变，肠腔狭窄、粘膜隆起呈息肉样改变或形成深浅不一溃疡。

活检发现结核性肉芽肿或是粪便浓缩找结核菌阳性有助确诊。

3．血吸虫病肉芽肿由于血吸虫感染、虫卵沉积等炎症刺激，可诱发大肠血吸虫性肉芽肿。

以乙状结肠及直肠较多见。

病人有疫水接触及血吸虫病史。

环卵试验及结肠镜检活组织检查有助鉴别。

必须提醒血吸虫流行区血吸虫感染与结肠癌有明显相关。

结肠血吸虫性肉芽肿有癌变可能。

4．慢性溃疡性结肠炎临床表现以便频、腹泻、脓血便为主，常有左下腹痛。

病程长者可伴发热、体重下降、贫血等。

结肠炎症病变常累及乙状结肠、直肠，亦可侵犯全结肠。

结肠镜检显示肠粘膜充血、水肿、出血、糜烂，可形成小溃疡可融合成大溃疡，溃疡间粘膜可形成增生性息肉，活组织检查显示粘膜及粘膜下炎性改变。

尽管溃疡性结肠炎钡灌肠及纤维结肠镜检最有诊断价值，但严重急性发作期检查应慎防结肠穿孔。

5．原发性结肠恶性淋巴瘤症状与结肠癌相似，病变发生在粘膜下淋巴组织，结肠镜检查可发现肠粘膜隆起性改变，范围较大。

活组织检查需钳取到粘膜下病变组织方可明确诊断。

急性阑尾炎

1．右肾与右输尿管结石尿路结石为绞痛、较剧烈，并向右侧外阴部放射。

右腰部或右下腹常有深部压痛，尿中见大量红细胞有诊断意义。

阑尾炎病人偶见少量红细胞，但常同时有较多的白细胞。

腹部X线平片或静脉肾盂造影可见结石阴影。

2．胃十二指肠穿孔消化液可沿升结肠外侧沟流向右髂窝处，引起右下腹部的压痛和腹肌紧张，常与阑尾炎混淆。

应详细询问病史及认真的体格检查，注意肝浊音区的变化及有无“板状腹”，X线腹透多数可见膈下游离气体。

3．急性胆囊炎及胆石症一般与阑尾炎鉴别并不困难，但当胆囊位置较低（系膜胆囊）或阑尾位置较高时，两者容易发生混淆。

胆囊结石疼痛多较剧烈，且有多次发作病史，可有肩胛部放射痛，B超检查常能作也明确诊断。

4．盆腔感染性疾病如右侧输卵管炎或积脓，一般疼痛部位较低，双下腹均有压痛，且体温较高，白带多，详细询问性生活史，一般不难鉴别。

5．右侧卵巢滤泡或黄体破裂出血腹膜受刺激可引起疼痛，详细询问月经史，卵巢滤泡破裂发生在排卵期，黄体破裂在月经中期以后，疼痛特点是开始较重，以后可减轻，白细胞计数仅轻度增高。

6．宫外孕破裂追问有无月经过期的病史和晨间呕吐等，注意有无面色苍白、脉搏增快、休克等内出血症状。

腹部检查特点，症状重、体征轻，一般右下腹仅有轻压痛，但反跳痛明显。

B超检查有诊断意义，阴道后穹窿穿刺抽出血液，即可明确诊断，妊娠试验阳性有助于诊断。

7．右侧卵巢囊肿扭转临床表现类似阑尾炎，但其腹痛多突然发作，为阵发性绞痛，比阑尾炎剧烈，甚至可伴轻度休克。

盆腔检查或B超检查发现右下腹囊肿物对诊断具有决定意义。

8．急性美克尔憩室炎剖腹前不可能鉴别，因此在手术时如发现阑尾如常，必须检查距回盲部1m以内之回肠，以免误诊。

9．急性肠系膜淋巴结炎此病多见于儿童，常有上呼吸道感染病史，在腹痛出现前有高热，阑尾炎一般无高热。

右下腹压痛范围较广，腹肌紧张有明显，肠鸣音活跃。

10．其他如节段性肠炎、结核性腹膜炎、肠伤寒穿孔、大网膜疾患（化脓性大网膜炎）、急性胃肠炎，右下肺炎，也易与阑尾炎混淆，需仔细鉴别。

肠梗阻

肠梗阻早期有时症状不典型，需注意与某些腹部和腹部以外急性疾病加以区别，如胆道或泌尿系统结石、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎和急性胃肠炎、胃扭转、胆囊扭转、大网膜扭转、卵巢囊肿扭转、小儿肠痉挛、过敏性紫癜、尿毒症、铅中毒、急性心肌梗死、糖尿病酮中毒、全身感染等疾病加以鉴别。

肛裂

1．肛管表层裂伤常无症状，能很快自愈，体检时无典型的“三联症”。

2．肠道炎性疾病肛裂位于侧方者少见。

如侧方有肛裂，或有多个裂口，应想到是肠道炎性疾病如克罗恩病（克隆病）、溃疡性结肠炎、癌或结核的可能，可作组织学检查鉴别。

痔

1．直肠腺瘤有息肉状腺瘤与乳头状腺瘤两种，临床常表现为无痛便血，具有细蒂，可脱出肛门外。

直肠指诊可扪及圆的肿块，质软或硬，直肠镜检查可见肿瘤表面光滑或结节状，也有呈绒毛或细颗粒状，色鲜红，表面可有溃疡

2．直肠癌形状上不难与痔鉴别。

但临床上少误诊为痔，主要原因忽视直肠指诊及肛门镜检查。

3．直肠肛管脱垂排便时直肠全层脱出，形成环形，需与环形内痔鉴别，直肠脱垂粘膜呈梅花瓣状，括约肌松弛。

4．肛乳头肥大肛管不适及排便时疼痛感，检查时发现在齿状线上方有质硬的乳头状物，可从肛门脱出，一般不出血。

原发性肝癌

1．继发性肝癌发展较慢，AFP阴性，多无肝炎病史或肝硬化表现，多有原发病变症状。

鉴别方法为检查肝脏以外器官有无原发肿瘤病灶。

2．肝硬化相关病史及症状，AFP阴性或低浓度阳性以及影像学检查有助于鉴别。

鉴别困难时，可密切观察AFP的动态变化和AFP与肝功能的关系（肝硬变病人出现AFP阳笥时，多有肝功能改变），作AAT、ALD-A和AFP异质体检查，并反复作B超检查，必要时作CT扫描或肝动脉造影，一般多可鉴别。

3．肝脓肿急性肝脓肿一般较易鉴别。

对于慢性肝脓肿可根据病史、B超检查（液性暗区）和肝穿刺病理学检查。

4．肝脏良性肿瘤通常病情发展慢，病程长，全身情况好，多不伴有肝硬化，AFP阴性，常见的有肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等。

借助AFP检查、B超、CT、肝血池扫描以及肝动脉造影可以鉴别。

门静脉高压症

1．消化道大出血当消化道疾病引起：

①出血量大于800ml；

②出现休克征象；

③最初24小时需输血2500ml以上才能维持血压者均为大出血。

（1）食管静脉曲张破裂出血的特点

相关疾病史—肝炎、血吸虫病、酗酒、药物等；

长期慢性病史—脾肿大、腹水、肝硬化或慢性肝炎等；

明显诱因—暴饮暴食、粗糙食物、腹内压增高等；

相关体征—肝病体征（肝掌、蜘蛛痣、腹水、脾大和腹壁静脉曲张等）；

症状转换—出血后脾脏明显缩小；

出血表现—呕血为主，鲜红色，量多，一次可达500-1000ml以上，常呈喷射状，可有长条状血凝块；

肝功能异常—以全盛功能障碍为主，其次为代谢功能及酶谱异常；

辅助检查—纤维胃镜或X线钡餐证实食管静脉曲张存在和（或）出血。

（2）胃十二指肠溃疡出血的特点

溃疡性腹痛史—上腹痛具有周期性、发作性和节律性；

明显诱因—精神过度紧张、劳累、饮食失调或服用某些药物（如阿司匹林、保泰松、肾上腺糖皮质激素等）；

前期症状—出血前数日常有溃疡性腹痛发作，且以往有效的药物无效；

前驱症状—出血前数分钟可有口渴、强烈恶心、乏力和眩晕等表现；

症状转换—出血后腹痛多明显减轻；

出血表现—便血为主，呕出的血液多呈暗红色或咖啡色，可有血凝块；

辅助检查—纤维胃镜或X线钡餐证实消化性溃疡存在和（或）出血。

（3）急性胃粘膜出血（或称出血性胃炎、门脉高压性胃病等）的特点

明显诱因—好发于严重外伤、败血症、大手术、呼吸衰竭、黄疸等之后；

内镜特征—散在而多发的粘膜浅表层凝固坏死，不侵及肌层，愈合后无瘢痕，较少导致穿孔；

出血表现—反复间歇性发作，呕吐咖啡色液体或黑便；

临床转归—病情较重，预后较差。

（4）应激性溃疡出血的特点

明显诱因—常发生在重病或大手术后2-12日；

内镜特征—散在而多发的粘膜糜烂，常侵及粘膜肌层，愈合后常留有瘢痕，偶可引起穿孔；

出血表现—呕吐咖啡色液体，多伴有低氧血症；

临床转归—纠正低氧血症和高胃酸分泌后多能控制出血。

（5）胆道出血的特点

明显病因—多有胆道（或肝内）感染、蛔虫、结石、肿瘤和创伤等；

出血表现—以柏油样便多见，呈周期性发作，出血时多伴有明显的右上腹或心窝部剧痛，其程度与出血速度有关，可出现畏寒、发热和阻塞性黄疸；

辅助检查—B超、CT或MRI检查可发现胆道疾病的表现。

（6）胃癌出血的特点

全身症状—多有腹痛、食欲不振、乏力、体重减轻、腹部包块、腹水等；

出血表现—以黑便为主，持续少量，（胃肉瘤时可有大出血）；

辅助检查—纤维胃镜和（或）X线钡餐证实恶性占位。

（7）贲门粘膜撕裂症（Mallory-Weiss综合征）出血的特点

前驱症状—出血前数分钟常有反复剧烈的呕吐或阵咳；

出血表现—常在一次或多次吐出胃内容物后突然呕出大量鲜红色血液，可有血凝块；

辅助检查—纤维胃镜下可见贲门前壁纵行粘膜裂伤。

（8）食管裂孔疝出血的特点

出血表现—间歇性呕血或黑便，以呕血为主，出血量多不大，常有反复发作史，伴有进行性贫血和体位性上腹痛；

典型表现—胃管不能插入。

2．脾脏肿大脾肿大是临床常见腹部体征之一，可由多种内外科病因引起，而且脾切除术是门静脉高压症的常规手术之一，因此，脾肿大的鉴别非常重要，如不能肯定者可请血液科会诊。

（1）溶血性贫血尤以慢性溶血性贫血的脾肿大较为明显，但有反复溶血危象发作，同时伴有进行性贫血，周围血象可见球形红细胞，红细胞的脆性增加，网织红细胞增高，相关抗体明显增高。

部分病人对脾切除有一定疗效。

（2）白血病脾脏肿大是慢性白血病的特征，多同时伴有肝脏和淋巴结肿大，周围血中白细胞计数明显增多，并可见大量未成熟的白细胞，骨髓象中可见其特异表现。

一般来说，此病是脾切除的禁忌证。

（3）霍奇金病脾型霍奇金病是以脾肿大为主要表现的一种少见类型，但多伴有严重贫血，且脾亢表现明显，周围血中淋巴细胞相对增多，临床上还可有屡发性发热，淋巴结活检是确诊的主要方法。

此病不主张手术治疗。

（4）疟疾此病的脾肿大多伴有明显的左季肋部疼痛，询问病史多有疟疾病史或流行区居住史或周期性发冷、发热、出汗病史，可有单核细胞和网织红细胞增多，血液或网状内皮系统组织中找到疟原虫可以确诊。

此病脾肿大非常显著时可以考虑手术切脾。

（5）脾脏肿瘤比较少见，一般分为良性和恶性两类，多数影像学表现为局灶性病变。

无法确诊时，可行骨髓检查排除脾切除的禁忌证后行剖腹探查。

3．腹水腹水形成的原因很多，一般来说，有腹水时不宜手术，但临床上仍需进行鉴别诊断。

（1）充血性心力衰竭心源性腹水时常伴有明显的肝脾肿大，还可有呼吸困难和端坐呼吸，体检时可发现相关阳性体征和异常心电图表现。

（2）慢性缩窄性心包炎此病除腹水外还可有肝肿大和全身水肿，超声心动图检查可以确诊。

（3）肾小球肾炎此病除腹水外常有多浆膜腔积液和全身性水肿，尿常规和肾功能检查可以确诊。

（4）结核性腹膜炎此病可有中等量腹水出现，一般见于病程较急、全身中素养症状较明显的病例，其腹水为渗出液，腹水涂片、培养或接种发现结核杆菌可以确诊，抗结核治疗有效。

（5）腹膜癌病腹膜转移癌是腹腔内脏癌肿的终末期表现，多由胃、肝、胰及卵巢等癌肿移植性迁徙所形成。

此种癌性腹水生长迅速，往往为血性的，密度高低不一，腹水中LDH活性较血清LDH活性为高，腹水中找到癌细胞可以确诊。

急性胆囊炎

需要与急性胆囊炎鉴别的主要的和常见的疾病

（1）胆绞痛可自行缓解或经解痉、镇痛治疗后很快恢复，并不再发展为胆囊的急性炎症。

（2）急性消化性溃疡穿孔①多有溃疡病史，穿孔前常自觉溃疡症状加重，腹痛多为上腹部突发性、持续性、刀割样痛；

②无黄疸，腹部触痛明显，腹肌僵直如板状，肝浊音界消失或缩小；

③80%的病人X线检查可发现膈下游离气体；

④白细胞计数明显升高。

（3）急性胆管炎起病急、发展快，常可继发急性胆囊炎，主要表现：

①绝大多数具有上腹或右上腹持续性腹痛伴阵发性加重，并向右肩背部放射；

②90%的病人表现为弛张高热，伴寒战，少数病例可有体温不升；

③30%-40%病人可发生休克和精神神经症状；

④90%左右的病人可有不同程度的黄疸；

⑤上腹及右上腹压痛、反跳痛、肌紧张，肝区叩击痛；

⑥白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例升高伴核左移；

⑦B超可见胆管增粗、管壁毛糙。

（4）急性重症肝炎①乏力纳差伴呕吐、腹部不适，出现肝昏迷及明显的出血倾向，有的迅速出现脑水肿、腹水和肝肾综合征；

②黄疸迅速加深；

③肝炎标志物阳性；

④ALT、AST及胆红素明显升高，部分严重病人出现“酶胆分离”现象；

⑤凝血酶原时间延长；

⑥B超肝体积缩小。

（5）急性胰腺炎①常有暴饮暴食史，腹痛以上腹正中或右上腹为重；

②腹肌紧张、全腹触痛及反跳痛；

③腹腔穿刺液为血性，淀粉酶升高明显；

④血尿淀粉酶升高；

⑤B超或CT检查可发现胰腺肿大、腹腔积液，有时可发现胰腺坏死灶，胆囊可无明显异常。

（6）急性阑尾炎①70%-80%的病人有转移性右下腹痛，多数病人有胃肠道症状，严重时有全身中毒症状；

②右下腹麦氏点有固定的压痛点，结肠充气试验（Rovsing征）阳性，白细胞计数升高，尿常规可有少量红细胞。

需要与急性胆囊炎鉴别的比较少见疾病

（1）右下肺炎　①常有胸痛、咳嗽和铁锈色痰，右下肺湿变；

②腹痛体征不明显；

③胸部X线有异常征象。

（2）绞窄性肠梗阻①具有肠梗阻的一般表现：

腹痛、呕吐、腹胀，肛门停止排气、排便；

②肠梗阻发展至绞窄性时，病情发展迅速，甚至出现休克；

③腹膜刺激征明显，腹胀不对称，可见有肠型；

④腹穿抽得血性液。

（3）肠系膜血管栓塞①有风心、动脉粥样硬化或癌肿、血管损伤病史；

②发病初腹痛范围广、肌紧张和触痛不显著，6-12小时后出现腹膜刺激症并很快进入休克；

③血管造影可发现病变部位。

需要与急性胆囊炎鉴别的少见病

（1）右侧肾盂肾炎①起病急，常有寒战或畏寒、发热，有时有恶心、呕吐；

②疼痛多为腰痛，少数有腹部绞痛，沿输尿管向膀胱方向放射，常有尿道刺激征；

③尿常规检查可见脓尿、血尿、蛋白尿。

（2）右侧输卵管炎①腹痛多位于下腹，伴发热，可达40℃；

②下腹压痛、反跳痛、肌紧张；

③妇科检查。

可见阴道血性或脓性分泌物，宫颈举痛，有时可触及输卵管或卵巢肿块，压痛明显。

慢性胆囊炎

1．胃十二指肠疾病自B超应用于临床，胆囊炎、胆囊结石与胃十二指肠病的鉴别，临床上常较容易。

但当两病并存时，所出现的临床表现是哪一疾病引起，则需要鉴别：

①消化性溃疡的临床特点为：

慢性过程、周期性发作、节律性疼痛；

②胃镜：

胃镜下可见活动性溃疡或肿瘤；

③胃十二指肠疾病进油腻食物后不会加重症状，而慢性胆囊炎病人常可诱发；

④消化溃疡性与进食时间有关，而慢性胆囊炎则与饮食的质量有关。

2．胆囊癌临床上胆囊癌较难鉴别，临床表现常有以下特征：

①长期发作的胆囊炎及胆囊结石病史；

②胆囊体、底部不规则肿块，或因胆囊管阻塞，胆囊积液、肿大；

③由于肝门部局部侵犯或淋巴结转移，导致梗阻性黄疸。

下列人群应视作胆囊癌的高危人群：

①年龄超过55岁的女性病人，胆囊结石病史在5年以上者；

②无症状胆囊结石或慢性胆囊炎近期无明显诱因发作，或疼痛持续、保守治疗效果不好者；

③胆囊结石大于1.5cm，尤为单枚结石大于2.5cm者；

④B超提示胆囊壁有局限性或弥漫性增厚，壁厚大于0.5cm者；

⑤真性胆囊息肉。

3．慢性胰腺炎临床上表现为顽固的上腹痛，胰腺功能不同程度受损，胰腺影像学检查及胰腺组织学检查异常。

其特点为：

①腹痛位于上中腹部，多为隐痛，可有上腹剧痛发作；

②胰腺功能损伤，表现为脂肪泻、消瘦和严重糖尿病的症状；

③血尿淀粉酶多不增高，尿对氨基苯甲酸（PABA）排泄试验可提示有胰腺外分泌功能障碍；

④B超及CT检查提示胰腺萎缩及局部肿大，可显示胰腺钙化和胰管结石；

⑤ERCP为诊断慢性胰腺炎的重要手段，但可引起胰腺炎急性发作，ERCP可显示主胰管及分支胰管呈不规则狭窄和扩张，有胰管结石或胰腺钙化，主胰管部胰腺囊肿，胆总管胰段狭窄。

4．慢性肝炎慢性肝炎多表现为厌食、厌油、纳差及右上腹不适、隐痛，但有肝功能改变，查肝功能和肝炎标志物常可明确诊断。

5．胆囊息肉作为一种慢性胆囊病，其症状、体征与慢性胆囊炎常难区分，但B超可鉴别：

①息肉回声为等回声或强回声光团，后无声影；

②胆囊息肉，附于胆囊壁，不随体位移动；

③胆囊息肉可为单发、多发，有蒂。

6．心绞痛心绞痛有时可放射至剑突下，无相关的腹部体征，且心电图有相应改变。

但慢性胆囊炎胆绞痛有时可引起心绞痛，因此，在胆囊炎诊断明确的病人，应常规查心电图，一方面鉴别心绞痛、心肌损害，另一方面为手术作好准备。

胆囊结石

1.消化性溃疡具有长期性、周期性、规律性三大特点，进食后疼痛可缓解是其特点。

2.胆囊息肉一般不引起症状或仅有非特异性消化不良表现。

B超表现胆囊壁上的等回声隆起，后方无声影，不随体位移动。

3.病毒性肝炎可引起右上腹痛及压痛，但常有乏力、纳差，丙氨酸氨基移换酶（ALT）明显升高，且持续时间长，肝炎标志物呈阳性。

4.急性胰腺炎尤其是急性胰腺炎与急性胆囊炎两者同时存在时，鉴别常困难，血尿淀粉酶及B超、放射性胆系核素扫描、CT可以鉴别。

5.肝脓肿典型表现为寒战、高热和肝区疼痛，肝区常有明确的压痛点和叩击痛，部分病人还可出现胸腔积液。

B超或CT可鉴别。

6.心绞痛或心肌梗死偶可引起腹部的剧烈疼痛，而胆绞痛亦可发生在下胸部或心前区，且心绞痛与胆绞痛两者都常伴有恶心及门冬氨酸氨基移换酶升高。

心绞痛常因为运动而诱发心电图异常，而疼痛期间若心电图正常，则疼痛不是心脏引起，24小时动态心电图有助于诊断。

7.肝囊癌可表现为急、慢性胆囊炎腹痛性质的改变，出现黄疸，晚期可出现肝大、黄疸、腹水以及其他恶病质的表现。

胆总管结石

1.以腹痛为主要表现的疾病

（1）肾绞痛和肠绞痛肾绞痛始发于腰或胁腹部，向股内侧和会阴部放射，常伴血尿或排尿困难，很少有腹膜刺激征。

肠绞痛多为满腹阵发性绞痛，以脐周为重，恶心、呕吐等消化道症状较重。

若为肠梗阻引起，除呕吐、腹胀及肠鸣音亢进外，严重时还可有腹膜刺激征。

（2）肝脓肿有时可表现为与胆总管结石引起的胆管炎非常类似的症状。

细菌性肝脓肿常继发于某种感染性先驱疾病，起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大，体温可达39-40℃；

白细胞计数增高、核左移；

X线片可见膈肌抬高、运动受限，部分病人可发现右侧胸腔积液；

B超可见肝内液性暗区，常为多发性。

阿米巴肝脓肿常继发于阿米巴痢疾，起病较慢，病程较长，可有高热或不规则发热盗汗，B超可见肝内液性暗区，常为单发。

（3）肝癌病程较慢，无急性感染表现，可伴纳差、消瘦。

肝脏呈进行性无痛性肿大，表面不平整；

血清AFP常呈阳性。

B超及CT可从形态上明确诊断。

（4）右下肺炎及急性心肌梗死有时也需与胆总管结石相鉴别。

2.以黄疸为主要表现的疾病主要是与胰头癌、肝胰壶腹部癌相鉴别。

若黄疸较轻且为暂时性，伴有发热并且发现胆囊内有结石，则胆总管结石的诊断可以成立；

血清胆红素极少可超过200umol/L。

若B超或CT发现胆管扩张，血清胆红素在170umol/L以上并持续数周，即使胆囊内发现结石，也应首先想到恶性梗阻的可能。

CT对胆道结石的诊断价值不如B超，而对腹部肿块比B超敏感，因此，若临床上怀疑恶性胆道梗阻时，应行CT检查。

当黄疸较深或当B超未发现胆囊结石时，应行直接法胆道造影（PTC或ERCP）来鉴别梗阻性黄疸的病因。

（1）胰头癌最常见的症状为上腹饱胀不适和无痛性进行性黄疸，肝脏和胆囊因胆汁淤滞而肿大。

实验室检查胰腺癌特异性抗原肿瘤标记物有一定的阳性率。

影像学诊断技术对胰腺癌的定位和定性诊断有重要价值。

（2）肝胰壶腹部癌是指胆总管末端肝胰壶腹部和十二指肠大乳头的癌肿。

临床上早期即出现黄疸，且呈波动性；

合并感染时可有寒战、高热；

上腹饱胀和上腹痛是由于胆胰管阻塞所致，故常在进食后明显。

晚间疼痛加重，并可向肩背部放射。

实验室检查及影像诊断与胰头癌基本