苏州市长期护理保险失能等级Word文档格式.docx

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提供材料完整的，商保机构经过初筛后符合条件的，录入长护险信息管理系统。

有下列情形之一的，商保机构不予受理失能评估申请：

（一）未参加本市长护险的；

（二）丧失生活自理能力持续不足6个月的；

（三）申报材料不全或提供虚假材料的；

（四）身体状况稳定，距上次评估结论作出未满6个月的。

第七条参保人员符合失能等级评估条件的，商保机构应在20个工作日内进行现场信息采集工作。

信息采集工作由商保机构随机派单给评估机构，评估机构从评估人员中抽取2名评估人员，经预约后上门评估。

评估人员做好参保人员失能状况检查后，当场将采集的评估信息录入信息系统，做好评估情况记录、相关视频影像和问询记录的保管工作。

第八条依据现场采集的评估信息和《苏州市失能等级评估参数表（试行）》，结合参保人员的伤病情医疗诊断情况，信息系统自动生成初步评估结果。

评估人员将初步评估结果告知参保人员本人或监护人，需双方签字确认。

《苏州市失能等级评估参数表（试行）》由市人社局、民政局、卫生计生委和财政局另行制定。

第九条商保机构对初步评估结果进行复核，核实无误后，作出失能等级评估结论。

初次评估费用，由地方财政承担。

第十条失能等级评估结论，应在受理申请后25个工作日内作出。

对达到中度、重度失能等级的，评估结论在商保机构和社保经办机构门户网站公示，公示期5天。

因不可抗力因素或其他特殊情况的，可推迟作出参保人员的失能等级评估结论。

第十一条经公示无异议的，评估机构和商保机构盖章确认作出失能等级评估结论书，并通过有效送达方式送达申请人。

第十二条对失能等级评估结论有异议的，可以按照下列规定申请复评：

（一）参保人员或监护人对评估结论不服的，在收到评估结论书5个工作日内可以向相应商保机构提出复评申请，并按要求携带相关资料到商保机构进行审核。

（二）经公示有异议的，异议人应在公示期内向相应社保经办机构实名举报。

商保机构进行审核，符合复评要求的，在公示期满后10个工作日内组织复评。

参保人员按要求配合做好复评工作。

（三）经商保机构、社保经办机构抽查、监督发现参保人员不符合评估结论的，可要求组织复评。

第十三条复评工作由社保经办机构委托市立医院司法鉴定所负责开展。

复评结论为最终结论，不再进行公示。

复评与初评结果一致的，复评费用由复评提出人承担（举报人、社保经办机构提出的复评费用由商保机构承担）；

复评与初评结果不一致的，复评费用由初评机构承担。

第十四条失能等级评估达到中度或重度的参保人员，2017年10月1日前已入住定点服务机构的，其长护险待遇自2017年10月1日起享受；

2017年10月1日后入住定点服务机构的，其长护险待遇自失能等级评估结论书作出后次日起享受。

第十五条已享受长护险待遇的参保人员如失能等级发生变化或不符合长护险支付条件的，定点服务机构及时向商保机构提出复审申请，商保机构审核后及时组织失能等级评估，调整或终止其长护险待遇。

第三章评估机构和评估人员

第十六条评估机构准入条件：

（一）依法独立登记的民办非企业单位或企事业单位。

符合卫计部门要求的各级综合医院、各级中医医院、老年专科医院、康复医院、医养结合医院、乡镇卫生院、社区卫生服务机构；

非盈利社会组织（养老院、福利院）及专业评估机构等；

（二）具有一定数量和经培训、考核合格的评估人员；

（三）具有稳定的办公场所和良好的财务资金状况；

（四）具有组织、管理和监督评估人员的能力；

（五）负责人和评估人员均没有相关违法违规等不良记录；

（六）配备符合本市长护险信息系统联网要求的计算机管理系统，并有相应的管理和操作人员；

（七）其他失能等级评估相关要求。

第十七条 

评估人员准入条件：

评估人员经培训、考核合格，由评估机构聘用，受评估机构委派，专职或兼职从事长护险失能等级评估工作。

评估人员总数不少于10人，其中5人必须具备临床医学、护理、康复、精神心理等专业背景，中专及以上学历，具有2年以上相关工作经历。

评估机构负责长护险业务负责人应为专职人员，具备临床医学、护理、康复、精神心理等专业5年以上工作经验。

第十八条评估机构和评估人员应当客观、公正地进行评估工作。

与评估对象有亲属或利害关系的，或与评估对象所在定点服务机构有利害关系的，应当申请回避。

第十九条参保人员应当遵守评估机构的相关规定，按照要求配合评估人员开展失能等级评估工作。

参保人员有下列情形之一的，当次评估终止：

（一）拒不进行失能等级评估医学检查和诊断的；

（二）无正当理由不配合失能等级评估的。

第四章协议管理

第二十条开展长护险失能等级评估的评估机构根据自身服务能力，自愿向商保机构提出申请。

商保机构经遴选后，与符合条件的评估机构签订评估服务协议，向社保经办机构备案、向社会公布评估机构名单。

通过协议约定双方在履行失能等级评估过程中各自的权利义务。

第五章监督管理

第二十一条评估机构将符合条件的评估人员信息录入失能等级评估信息系统，未纳入信息化管理的人员不得从事长护险失能等级评估工作。

第二十二条商保机构规范评估申请，对定点服务机构中、重度失能等级评估通过率进行考核。

评估通过率过低的护理服务机构将被扣减相应的考核费用。

第二十三条商保机构严格评估流程，及时妥善处理各类投诉咨询，加强对评估机构工作考核。

为保证初评准确性和群众满意度，商保机构通过建立参保人员满意度调查、复评一致率等考核机制，履行对评估机构的监督管理。

第二十四条社保经办机构不定期对评估机构的评估工作进行抽查，抽查结果纳入商保机构考核内容。

第二十五条任何组织和个人有权对失能等级评估中的违法行为进行举报投诉。

第六章法律责任

第二十六条评估机构、定点服务机构、商保机构、参保人员或监护人以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险基金支出的，由人力资源和社会保障行政部门责令退回骗取的费用;

涉及其他部门职责的，移交相关部门;

构成犯罪的，依法追究刑事责任。

评估机构、定点服务机构、商保机构有前款违规行为的，按照服务协议追究责任，根据情节严重程度，暂停履行或者解除服务协议。

第七章附则

第二十七条本办法自2017年10月1日起试行。

附件：

1.《苏州市长期护理保险失能等级评估申请表》

2.《苏州市长期护理保险失能等级初步评估结果》

3.《苏州市长期护理保险失能等级评估结论书》4.《苏州市长期护理保险失能等级复评结论书》

附件1

苏州市长期护理保险失能等级评估申请表

（由参保人或监护人填写）

1、个人资料

姓名

身份证号码

性别

社保卡号

出生年月

婚姻状况

未婚已婚丧偶离异□其他

户籍所在地

区（县）街（道）路居（村）委弄号室

居住地址

邮编

住宅电话

移动电话

监护人姓名

与参保人关系

监护人地址

2、目前生活状况

居住状况

与配偶或子女同住与亲戚朋友等同住独自居住养老机构

居住环境

厕所：

独用合用无

洗浴设备：

经济状况

退休金子女补贴亲友资助其它补贴

家庭支付

支持状况

提供足够的物质和情感支持仅提供物质支持仅提供情感支持缺乏物质和情感支持

帮助照料

您有需要帮助时（包括患病时）是否得到照料：

是否

如是，谁帮助照料：

子女配偶亲友其他：

___________________

3、就医及健康状况

医疗支付方式

□城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□民政救助□商业医疗保险□全自费□其他（请填写）

就医方式

□家庭病床□社区医院□其他医院□苏州行政区域外就诊□习惯就诊的医院（请填写）

外伤、手术

□无□有

家族病史

□无□有□不详 

慢性疾病

□冠心病□糖尿病□高血压□高脂血症□贫血□慢性肾功能不全□骨折□慢性阻塞性肺病□中风后遗症□帕金森氏病□白内障□骨质疏松症□恶性肿瘤□前列腺肥大□大小便失禁□便秘□其他（请填写）

痴呆

阿尔茨海默病:

□轻度□中度□重度

其他（请填写）:

□轻度□中度□重度□无

精神疾病

□无□精神障碍

近30天内意外事件

车祸

□无□有

工伤

意外伤

□无□发生过1次□发生过2次□发生过3次及以上

跌倒

压疮

噎食

自杀

其他

备注

4、失能相关信息

（1）导致失能的原因（可多选，若为其他原因，请写具体）

□心脏疾病□肺部疾病□肾脏疾病□脑部疾病□帕金森氏病

□阿尔茨海默病□烧伤□恶性肿瘤□车祸等意外

□其他（请填写）

（2）失能时间：

月

5、申请人承诺：

我保证以上填写信息及提交的材料内容真实、有效，并对所有材料实质内容的真实性负责。

申请人签字：

日期：

附件2

苏州市长期护理保险失能等级初步评估结果

姓名：

____________

身份证号码：

______________________________________

居住地址：

依据《苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法》，经初步评估，您目前的失能等级为：

____________________。

本次评估结果以《苏州市长期护理保险失能等级评估结论书》为准。

评估人员签字：

参保人（或监护人）签字：

年月日

附件3

苏州市长期护理保险失能等级评估结论书

【201×

】第号

依据《苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法》，经评估、审核，您目前的失能等级结论为：

对本评估结论不服的，可以自收到本评估结论书之日起5个工作日内通过原申请评估的受理渠道提出复核申请

商保机构（签章）评估机构（签章）

附件4

苏州市长期护理保险失能等级复评结论书

姓名：

依据《苏州市长期护理保险失能等级评估管理办法》，经评估，您目前的失能等级复评结论为：

本评估结论为最终结论。

苏州市市立医院司法鉴定所（签章）