克罗恩病临床路径Word文档下载推荐.docx

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活动期CD典型的CT表现为肠壁明显增厚（>

4mm）；

肠粘膜明显强化伴有肠壁分层改变，粘膜内环和浆膜外环明显强化，呈“靶症”或“双晕征”；

肠系膜血管增多、扩张、扭曲，呈“木梳征”；

相应系膜脂肪密度增高、模糊；

肠系膜淋巴结肿大等。

（2）钡剂灌肠及小肠钡剂造影：

所见为多发性、跳跃性病变，病变处见裂隙状溃疡、卵石样改变、假息肉、肠腔狭窄、僵硬，可见瘘管。

（3）腹部超声检查：

对发现瘘管、脓肿和炎性包块具有一定价值。

4.粘膜病理组织学检查 

CD粘膜活检标本的病理组织学改变有：

（1）固有膜炎症细胞呈局灶性不连续浸润；

（2）裂隙状溃疡；

（3）阿弗他溃疡；

（4）隐窝结构异常,腺体增生，个别隐窝脓肿，粘液分泌减少不明显，可见幽门腺化生或潘氏细胞化生；

（5）非干酪样坏死性肉芽肿；

（6）以淋巴细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，以固有膜底部和粘膜下层为重，常见淋巴滤泡形成；

（7）粘膜下淋巴管扩张；

（8）神经节细胞增生和（或）神经节周围炎。

5.手术切除标本病理检查：

可见肉眼及组织学上CD上述特点。

在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及溃疡性结肠炎、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可按下列标准诊断：

（1）具备上述临床表现者可临床疑诊,安排进一步检查；

（2）同时具备上述结肠镜或小肠镜（病变局限在小肠者）特征以及影像学（CTE或MRE，无条件者采用小肠钡剂造影）特征者，可临床拟诊；

（3）如再加上活检提示CD的特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊断；

（4）如有手术切除标本（包括切除肠段及病变附近淋巴结），可根据标准作出病理确诊；

（5）对无病理确诊的初诊病例，随访6～12个月以上，根据对治疗反应及病情变化判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊。

如与肠结核混淆不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊断性治疗8～12周，再行鉴别。

疾病活动性评估：

临床上用克罗恩病活动指数（CDAI）评估疾病活动性的严重程度以及进行疗效评价。

简化CDAI计算法

项目

分数

一般情况

0:

良好;

1:

稍差;

2:

差;

3:

不良;

4:

极差

腹痛

无;

轻;

中;

重

腹泻

稀便每日1次记1分

腹块

可疑;

确定;

伴触痛

伴随疾病（关节痛、虹膜炎、结节性红斑、

坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等）

每种症状记1分

注:

＜4分为缓解期；

5～8分为中度活动期；

≥9分为重度活动期

（三）治疗方案的选择。

1.基本治疗：

包括戒烟、营养支持、纠正代谢紊乱、心理支持及对症处理等。

2.药物治疗：

根据病情选择水杨酸类制剂，病情重时改用免疫抑制剂或皮质类固醇激素，激素无效时视情况应用英夫利昔单抗，肠道继发感染时加用广谱抗菌药物。

3.必要时手术治疗。

（四）标准住院日为17–21日。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：

K50克罗恩病疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规+潜血；

（2）粪便培养、粪便找寄生虫；

（3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体、血型）、血沉、C反应蛋白;

（4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超；

（5）结肠镜检查并活检。

2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠气钡双重造影检查。

3.根据患者情况可选择的检查项目：

（1）粪便找阿米巴，粪便难辨梭菌毒素检测；

（2）粪便找结核菌、粪便找霉菌；

（3）自身免疫系统疾病筛查（ANA、ANCA、ASCA）；

（4）病毒检测（如CMV、EB、TORCH等）；

（5）肿瘤标志物；

（6）胃镜、小肠镜、胶囊内镜或小肠造影检查（必要时）。

（七）治疗方案与药物选择。

1.水杨酸制剂：

（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：

4g/日，分4次服用。

对磺胺类药物过敏者禁用，可选择5–ASA类药物。

（2）5–氨基水杨酸类药物（5–ASA）：

3–4g/日，分3–4次服用。

2.糖皮质激素：

泼尼松0.75mg·

kg-1·

d-1（其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算）．达到症状完全缓解开始逐步减量，每周减5mg，减至20mg／d时每周减2.5mg至停用，快速减量会导致早期复发。

注意药物相关不良反应并做相应处理，宜同时补充钙剂和维生素D。

3.抗生素（根据病情，不能除外感染时使用）。

4.肠道益生菌制剂。

5.促肠粘膜修复药物。

6.英夫利昔单克隆抗体：

使用方法为5mg／kg，静脉滴注，在第0、2、6周给予作为诱导缓解；

随后每隔8周给予相同剂量作长程维持治疗。

在取得临床完全缓解后将激素逐步减量至停用

（八）出院标准。

少渣饮食情况下，便次、便血情况较入院有较好改善，体温基本正常。

没有需要住院处理的并发症和/或合并症。

（九）变异及原因分析。

1.合并腹盆腔脓肿、内瘘以及其他复杂性病例需要肠段切除，不进入本路径。

2.临床症状改善不明显，调整药物治疗，导致住院时间延长。

二、克罗恩病临床路径表单

适用对象：

第一诊断为克罗恩病（ICD-10：

K50）

患者姓名：

性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

17–21日

日期

住院第1天

住院第2天

主

要

诊

疗

工

作

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□开化验单

□初步拟定诊断

□对症支持治疗

□上级医师查房

□完成入院常规检查

□观察体温、大便次数、量、性状、饮食情况

□继续对症支持治疗

□申请必要的相关科室会诊

□完成上级医师查房记录等病历书写

□向患者及家属交待病情及其注意事项

点

医

嘱

长期医嘱：

□内科护理常规

□一/二级护理

□少渣饮食

□记大便次数及便量

□维持原治疗方案/酌情调整

□其他医嘱

临时医嘱：

□血常规、尿常规、大便常规＋潜血

□粪便培养、粪便找寄生虫、粪便找阿米巴、粪便找结核菌、粪找真菌

□肝肾功能、电解质、血沉、C反应蛋白、凝血功能、血型、乙肝五项、HCV抗体、HIV抗体

□ANCA、ASCA（有条件）

□粪便难辨梭菌毒素（有条件）

□T-spot（有条件）

□胸片、心电图、立位腹平片、腹部B超

□患者既往基础用药

□发热患者不能除外感染时给予口服或静脉抗生素治疗

□肠道益生菌制剂

□大便常规＋潜血

□粪便培养、粪便找寄生虫

主要护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□宣教

□观察患者病情变化

□监测患者生命体征

□教会患者准确记录出入量

病情变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

医师

住院第3–4天

住院第5–7天

□完成必要的相关科室会诊

□完成病程记录

□向患者及家属签署结肠镜检查同意书

□观察肠道清洁情况

□完成结肠镜检查

□完成结肠镜检查当日病程纪录

□观察患者结肠镜检查后体温、症状、大便次数、性状和腹部体征

□抗生素治疗

□对症支持

□小肠CT

□便次无增多者，拟次日结肠镜检查

□肠道准备

□结肠镜检查

主要

护理

□观察患者肠道准备情况

□做好结肠镜检查前的宣教

□告知患者清洁肠道的重要性

□观察患者结肠镜检查后症状、大便次数、便量和性状

□注意监测结肠镜检查后的生命体征

病情

变异

住院第8–9天

住院第10–16天

□根据临床、实验室检查结果、结肠镜结果和既往资料，进行鉴别诊断和确定诊断

□根据其他检查结果判断是否合并其他疾病

□注意观察药物治疗的副作用，并对症处理

□根据临床、实验室检查结果判断治疗效果

长期医嘱（结肠镜检查后酌情调整治疗）：

□柳氮磺胺吡啶1gQid或美沙拉嗪1gQid口服

□既往服用水杨酸类药物效果不佳者，加用强的松0.75–1.0mg/kg/d

□复查血常规、尿常规

□复查大便常规＋潜血

□停用抗生素治疗

□复查血常规、肝肾功能、ESR、CRP

□向患者讲解有关口服用药的注意事项

住院第17–21天

（出院日）

□上级医师查房，进行评估，确定有无并发症情况，明确是否出院

□完成出院记录、病案首页、出院证明书等

□向患者交代出院后的注意事项，如：

饮食、药物用量与用法、返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

出院医嘱：

□出院带药

□定期门诊随访

□监测血常规、大便常规＋潜血、肝肾功能、尿常规

□指导患者办理出院手续

□做好出院后的用药及生活指导