门诊部医疗质量控制记录最新文档格式.docx

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副组长

张军平

主管护理师

门诊部护士长

组员

蔡霞

主检医师

检验科主任

王焕婷

临床医生

放射科负责人

赵璐

美容护理师

美容科负责人

1、科室质控小组由科室负责人及质控医师2-5人组成；

科主任是科室质量第一责任人；

2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；

制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；

3、在医务科的指导下，负责本科室医疗质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、医疗文件书写质量；

4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投

诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。

门诊部医疗质量管理小组工作制度

1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；

2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；

3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，强化质量和安全意识；

4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单

等），对核心制度执行情况进行检查，提出整改措施并落实。

主持者：

参加人员（签名）：

时间：

2013.01.10记录者：

陈晨

本次活动内容：

医疗（安全）不良事件报告制度

质控发现的问题：

医务人员对医疗（安全）不良事件报告制度的概念模糊，对有效防范医疗缺陷，保障患者利益，确保医疗质量和医疗安全有欠缺。

改进目标和措施:

全科认真学习医疗（安全）不良事件报告制度

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

院感管理

1手卫生不到位

2执行无菌操作欠规范

3自身防护不认真

改进目标和措施：

1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过

关。

在检查下一个病人前严格手消毒

2所有操作必须穿工作服戴口罩帽子

3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，

一旦发生及时上报处理

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）：

通过一月份对医疗（安全）不良事件报告制度的学习，大家对医疗（安全）不良事件报告制度有了明确的认识，意识到医疗（安全）不良事件报告制度是增强医务人员医疗风险防范意识，及时发现不良

事件和安全隐患，有效防范医疗缺陷，保障患者利益，确保医疗质量和医疗安全的一项重要措施，凡发生或发现不良事件，以及任何有

危害的潜在事件，均有责任上报。

2013.03.10记录者：

核心制度一一交接班制度的落实

1.不重视交接班

1再次强调接班人员必须提前15分钟到岗

2学习交接班制度具体内容，让门诊部人员充分认识到交接班的重要性

结果评价（主要对上月质控活动改进措施的落实和成效评价、反馈）:

二月份通过院感管理专项活动大家都认识到院感管理的重要性，

严格执行6步洗手法并做到一人一消，所有操作都按规定穿工作服戴

口罩帽子手套，做好个人防护，未发生被污染和锐器伤

2013.04.10记录者：

知情谈话制度的落实

1对知情谈话的重要性认识不足

2知情谈话不到位，不能抓住重点

3谈话的技巧性不够

1组织大家认真学习有关文件精神，充分认识到知情谈话的重要性，也是每个医务工作者的必修课，谈话建立在充分尊重的基础上并营造良好的氛围

2谈话前要有提纲，突出重点

3年轻医生要多向上级医师学习沟通的技巧，还要多学习多总结，每天都要有记录

通过三月份的活动大家都能提前15分钟接班，让值班人员做到

心中有数，及时处理问题，避免了各种不良事件的发生

2013.05.10记录者：

抗菌药物的合理使用

1抗菌素使用中各种标本送检率不达标

3使用时间过长现象

1已和医院的抗生素使用管理规定一致

2坚决执行院感科关于发热病人采样的规定，各种标本及时送检

3规定一般抗生素使用不得大于两周，特殊感染或严重感染的需经讨论后决定

通过四月份的活动大家充分认识到知情谈话的重要性，沟通是医

务人员的基本功，是所有诊断治疗的前提，患者的知情权是受法律保护的，大家在注重谈话氛围的同时也逐渐掌握了沟通谈话的技巧，取

得了绝大多数患者的理解和满意，效果很好。

2013.06.15记录者：

陈晨本次活动内容：

核心制度一一查对制度

1.查对制度落实环节中有缺陷，病人身份核实制度

未做到2项以上

1.学习有关文件，清楚洛实查对制度的重要性，医嘱必须查对无误后及时执行

2.各科室对与自己相关的查对制度认真学习并落实

3.病人身份核实制度做到2项以上

通过五月份的活动都已按规定使用各种抗生素，进口抗生素使

用率明显下降。

已按院感规定送检标本，及时根据药敏选用抗生素。

杜绝了抗生素使用过长现象

2013.07.19

记录者：

—医疗质量管理责任追究制度

心落实不到位。

各级医务人员在医疗活动中，

对医疗质量管理的核

医务人员应认真选择正确的诊断治疗手段，采取适当的医疗措施，保证患者的合法权益不受侵犯尽量避免医疗风险，严格执行医疗事故防范、处理预案。

通过六月份的活动各科都已按自己科室的特点，学习并落实查对制度，及时发现安全隐患，有效防范医疗缺陷，保障患者利益，确保医疗质量和医疗安全的一项重要制度，避免不良事件的发生。

本次活动内容:

质控发现的问题:

时间记录者：

参加人员李阳（签名）：

参加人员（本人签名）：