冠心病心脏康复基层合理用药指南全文Word文档格式.docx
- 文档编号:21341439
- 上传时间:2023-01-29
- 格式:DOCX
- 页数:13
- 大小:28.64KB
冠心病心脏康复基层合理用药指南全文Word文档格式.docx
《冠心病心脏康复基层合理用药指南全文Word文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《冠心病心脏康复基层合理用药指南全文Word文档格式.docx(13页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
(三)精神心理管理
心血管疾病患者精神心理问题是公认的心血管疾病危险因素,也是导致患者症状频发、生命质量下降和预后不良的重要原因。
心血管疾病与精神心理疾病关系密切,焦虑、抑郁是心血管疾病患者最常见的精神心理问题,因此,要求心血管病医生在临床治疗中关注患者躯体疾病的同时,关注患者的精神心理状态,实现患者躯体和心理的完全康复。
“关注精神心理卫生”作为“心脏整体防治体系”的组成部分,对心血管疾病受到来自精神心理因素的干扰或表现为心脏症状的单纯精神心理问题,进行必要、恰当的识别和干预,从疾病整体的角度对心血管疾病合并的精神心理障碍早期识别、早期诊断及综合治疗。
精神心理管理包括非药物治疗和药物治疗。
非药物治疗包括健康教育、认知行为治疗、运动训练、减压正念冥想、生物反馈治疗等手段;
药物治疗指对患者进行焦虑和抑郁自评量表评估后发现有中度以上焦虑和或抑郁情绪的患者,积极给予对证抗抑郁药物治疗,必要时请精神心理科医生协助治疗。
对睡眠质量差的患者,考虑短期使用非苯二氮图片类药物或有镇静安神作用的中药。
抗焦虑抑郁药及镇静催眠药本指南不做详述。
冠心病患者心脏康复的治疗药物见表3(点击文末“阅读原文”)。
三、治疗药物[6,7,8]
(一)辛伐他汀
1.药品分类:
调脂及抗动脉粥样硬化药。
2.用药目的:
用于调脂、稳定斑块,改善预后,动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者的二级预防。
3.禁忌证:
禁用于对辛伐他汀或所含辅料过敏者;
活动性肝脏疾病或无法解释的血清转氨酶持续升高;
妊娠期及哺乳期妇女。
4.不良反应:
常见恶心、腹泻、皮疹、消化不良、瘙痒、脱发、晕眩;
罕见肌痛、胰腺炎、感觉异常、周围神经病变、天冬氨酸转氨酶(AST)显著和持续升高、横纹肌溶解、肝炎、黄疸、血管神经性水肿、脉管炎、血小板减少症、嗜酸性粒细胞增多症、关节痛、光敏感性、发热、潮红、呼吸困难等。
肝脏安全性:
无需常规监测肝功能,但当患者出现黄疸、不适、疲乏、无力等症状时需要监测;
如果治疗期间,丙氨酸转氨酶(ALT)或AST升高1~3倍,不必停用;
如果>3倍,应重复检测并定期复查,如仍持续高于此值且无其他原因可供解释,需停用。
肌肉安全性:
他汀所致肌损害主要包括肌痛、肌酶升高和横纹肌溶解。
不建议常规监测肌酸激酶(CK)水平,除非患者出现肌肉症状,如肌痛、肌无力等。
如患者出现肌肉症状并伴CK升高>10倍正常值水平,应停用。
5.剂型和规格:
片剂,10mg/片、20mg/片。
6.用法和用量:
口服。
(1)高胆固醇血症:
初始剂量10~20mg/次,晚间顿服。
(2)心血管事件高危人群:
推荐初始剂量20~40mg/次,晚间顿服。
调整剂量应间隔4周以上。
(3)纯合子家族性高胆固醇血症:
推荐40mg/次,晚间顿服;
或80mg/d,分早晨20mg、午间20mg和晚间40mg服用。
(4)杂合子家族性高胆固醇血症的儿童(10~17岁):
推荐初始剂量10mg/d,晚间顿服。
最大剂量为40mg,应按个体化调整剂量。
(5)冠心病:
每晚服用20mg作为起始剂量,如需调整剂量,可参考高胆固醇血症的用法和用量。
(6)肾功能不全患者:
轻中度肾功能不全无需调整剂量;
严重肾功能不全者应慎用,起始剂量为5mg/d,并密切监测。
7.药物代谢动力学:
进食后吸收良好,血药浓度达峰时间为1.3~2.4h,首过效应高,口服生物利用度约5%。
95%可与血浆蛋白结合。
其分布对肝脏有高度的选择性,在肝脏中的浓度明显高于其他非靶性组织,经肝脏代谢。
60%经胆汁从粪便排出,13%经尿排出。
血浆清除半衰期为3.0h。
8.药物相互作用:
与抗凝药同时使用可使凝血时间延长;
考来替泊、考来烯胺可使辛伐他汀的生物利用度降低,故应在服用前者4h后再服用辛伐他汀;
与环孢素、红霉素、吉非贝齐、烟酸、胺碘酮、达那唑、维拉帕米、地尔硫图片、氨氯地平、夫西地酸、免疫抑制剂合用时,可导致横纹肌溶解的风险增高;
不建议与除非诺贝特以外的贝特类药物联用,会增加横纹肌溶解风险。
(二)阿托伐他汀
用于调脂、稳定斑块,改善预后,ASCVD患者的二级预防。
参考辛伐他汀。
4.不良反应及处理:
片剂:
10mg/片、20mg/片。
(1)原发性高胆固醇血症和混合型高脂血症:
初始剂量10mg/次、1次/d。
(2)杂合子型家族性高胆固醇血症:
逐步加量(间隔4周)至40mg/次、1次/d。
如仍未达到满意疗效,可将剂量增加至80
mg/次、1次/d或以40mg、1次/d配用胆酸螯合剂治疗。
(3)纯合子型家族性高胆固醇血症:
10~80mg/次、1次/d。
(4)预防性用于存在冠心病危险因素的患者:
10mg/d、1次/d。
(5)阿托伐他汀在儿童的经验治疗仅限于少数(4~17岁)患有严重脂质紊乱如纯合子家族性高胆固醇血症的患者,起始剂量推荐10mg。
根据患者的耐受性可增加至80mg/d,但缺乏长期安全性相关数据。
(6)老年人无需调整剂量。
(7)肾功能不全患者无需调整剂量。
口服后迅速吸收,不受食物影响;
1~2h内血浆浓度达峰,血浆蛋白结合率>98%。
在肝脏代谢,原药及其代谢产物主要经肝脏和/或肝外代谢后经胆汁清除,经尿排除的<2%,部分药物可经乳汁分泌。
血浆清除半衰期为14h。
与环孢素、红霉素、克拉霉素、贝丁酸类、纤维酸衍生物、伊曲康唑、烟酸、免疫抑制剂同时使用增加肌溶解和/或急性肾功能衰竭的风险,不建议联合应用。
阿托伐他汀可增加口服避孕药及地高辛的血药浓度,应监测其浓度,适当降低给药剂量。
与大量葡萄柚汁同用时(饮用>1.2L/d),能增加阿托伐他汀的血浆浓度。
(三)瑞舒伐他汀
片剂,5mg/片、10mg/片、20mg/片;
胶囊,5mg/粒、10mg/粒、20mg/粒。
口服,起始剂量为5mg/次、1次/d。
(1)对需要更强效地降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的患者起始剂量可考虑10mg/次、1次/d。
如有必要,可在治疗4周后调整剂量。
一日最大剂量为20mg。
(2)年龄≥65岁的老年人、甲状腺功能低下患者应注意肌酶的升高,降低起始剂量,调整剂量时应慎重。
(3)肾功能不全患者:
CKD1~3期者无需调整剂量,4期者禁用。
与食物同服可降低瑞舒伐他汀峰浓度20%,但对药时曲线下面积无明显影响。
口服后3~5h达到血药浓度峰值,主要分布于肝脏,大多数药物以原型经粪便排泄,少量经代谢后经粪便排出,血浆清除半衰期约19h。
瑞舒伐他汀不经细胞色素P450(CYP)3A4酶系代谢,因此与经过该酶系代谢的药物无显著相互作用;
与吉非贝齐合用,可使吉非贝齐血药浓度增加120%,不建议合用;
与避孕药合用,会增加避孕药血药浓度;
瑞舒伐他汀禁用于同时接受环孢素治疗的患者。
(四)非诺贝特
用于高脂血症,尤其是高三酰甘油血症、混合型高脂血症的治疗。
禁用于肝肾功能不全者、胆囊疾病史、胆石症、原发性胆汁性肝硬化、不明原因的肝功能持续异常、哺乳期妇女及儿童。
常见腹部不适、腹泻、便秘、乏力、头痛、性欲丧失、阳萎、眩晕、失眠、肌炎、肌痛、肌无力、肌病;
偶见横纹肌溶解;
有使胆石增加的趋向,如发生可停药,必要时对症治疗。
片剂,0.1g/片;
胶囊,0.1g/粒、0.2g/粒;
分散片,0.1g/片。
口服,0.1g/次、3次/d,维持量0.1g/次、1~3次/d,用餐时服。
老年人如有肾功能不全需适当减少剂量。
口服吸收迅速,生物利用度餐后可达80%。
服药后7h左右血药浓度达峰值,吸收后在肝脏、肾脏、肠道中分布多,其次在肺、心和肾上腺、睾丸、脾、皮肤内有少量分布。
在肝内及肾组织内代谢,经肾脏排出。
与口服抗凝剂联用可使抗凝作用增强,应根据凝血功能检测结果调整抗凝剂的用量;
与免疫抑制剂联用时应使用最小有效剂量,并监测肾功能;
胆酸结合剂会与同时服用的药物结合,因此,应当至少在服用胆酸结合剂前1h或者后4~6h再服用非诺贝特,以避免阻碍非诺贝特的吸收。
(五)依折麦布
用于调脂、稳定斑块,改善预后。
ASCVD患者的二级预防。
禁用于活动性肝病或不明原因的血清转氨酶持续升高的患者。
服药过程中如有转氨酶增高达3倍正常值上限,或CK显著增高或有肌炎发生时应立即停药。
片剂,10mg/片。
(1)口服,10mg/次、1次/d。
可单独服用或与他汀类联合应用或与非诺贝特联合应用。
可在一日之内任何时间服用,可空腹或与食物同时服用。
(2)儿童和青少年人群(10~18岁)中依折麦布的吸收和代谢与成人患者相近,不需要调整剂量。
尚无<10岁儿童的用药资料。
(3)尚无妊娠期及哺乳期妇女的临床用药资料,慎用。
(4)老年患者无需调整剂量。
(5)肾功能减退时应减少剂量。
口服迅速吸收,食物对吸收无明显影响。
服药后4~12h达到血药峰浓度,血浆蛋白结合率为99.7%;
主要在小肠和肝脏与葡萄糖苷酸结合,并随后由胆汁及肾脏排出,血浆清除半衰期为22h。
给药量的78%经粪便排出,11%经肾脏排泄。
临床前研究表明本品无诱导CYP药物代谢酶的作用。
未发现依折麦布与已知的可被CYP1A2、2D6、2C8、2C9、3A4或转N-乙酰酶代谢的药物之间有临床意义的药物代谢动力学相互作用。
(六)卡托普利
ACEI。
用于降压,保护心血管、改善预后,ASCVD患者的二级预防。
禁用于对卡托普利或其他ACEI过敏者。
常见皮疹、心悸、味觉迟钝;
少见蛋白尿、眩晕、血管性水肿、面部潮红或苍白、白细胞与粒细胞减少。
片剂,12.5mg/片、25.0mg/片。
剂量需遵循个体化原则。
口服,宜在餐前1h服用。
(1)成人:
高血压,初始剂量12.5mg/次、2~3次/d;
按需要1~2周内增至50.0mg/次、2~3次/d。
近期大量服用利尿药,处于低钠/低血容量而血压正常或偏低者,起始剂量6.25mg/次、3次/d,逐步增加至常用量。
(2)儿童:
起始剂量1次0.3mg/kg、3次/d;
必要时每8~24h增加0.3mg/kg,直至获得最低有效剂量。
口服吸收迅速,约15min起效,1.0~1.5h达血峰浓度,生物利用度60%,蛋白结合率30%,作用持续6~12h。
在肝脏内代谢为二硫化物,经肾脏排泄。
约40%~50%以原型排出,其余为代谢物;
血浆清除半衰期4h。
胃肠中食物可使卡托普利吸收减少30%~40%,故宜在餐前1h服用。
与利尿药、其他扩血管药合用可能致低血压;
与保钾利尿药如螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利合用可引起血钾过高;
与锂剂联合可使血清锂水平升高而出现毒性;
在糖尿病或肾功能损害患者中,禁止卡托普利与阿利吉仑合用。
(七)依那普利
禁用于对依那普利或其他ACEI过敏者;
双侧肾动脉狭窄;
肾功能损害者慎用。
有头昏、头痛、嗜睡、口干、疲劳、上腹不适、恶心、心悸、胸闷、咳嗽、面红、皮疹和蛋白尿等。
片剂,2.5mg/片、5.0mg/片、10.0mg/片。
口服,起始剂量为5mg/次、1次/d,随血压反应调整至10~40mg/d,分1~2次服,如疗效仍不满意,可加用利尿药。
肾功能损害患者可根据肌酐清除率调整剂量,30~80ml/min时,起始剂量为5.0mg/d,<30ml/min时,起始剂量为2.5mg/d。
依那普利口服约1h达血浓度高峰,生物利用度约60%,不受胃肠道内食物影响。
在肝脏内水解生成有更强抑制血管紧张素转化酶的活性二羧酸依那普利拉。
依那普利拉血浓度达峰时间为3~4h,血浆清除半衰期为11h。
口服约94%以原型或依那普利拉经尿和粪便排出。
其他降压药物、解热镇痛药、利尿药、麻醉药(使用依那普利应告诉麻醉师)、抗抑郁药、抗癌药、免疫抑制剂、肾上腺皮质类脂醇、治疗痛风的药物和治疗糖尿病药物等可影响马来酸依那普利的效应;
依那普利可增强酒精作用,高盐食物可降低马来酸依那普利的疗效,应避免;
糖尿病患者不应联合使用马来酸依那普利与阿利吉仑。
(八)赖诺普利
对本药任何成份或其他ACEI过敏、曾使用ACEI治疗而引起血管性水肿以及遗传性或特发性血管性水肿患者禁用。
偶见头晕、头痛、咳嗽、恶心、腹泻、心悸、胸闷、乏力、低血压或体位性低血压、皮疹、血管神经性水肿、血钾升高等,罕见血尿素氮或肌酐升高,约5%患者因不良反应而需停药。
片剂,5mg/片、10mg/片;
胶囊,5mg/粒、10mg/粒。
在急性心肌梗死症状发生24h内应用。
首剂给予5mg口服,24h后及18h后再分别给予5mg、10mg口服,随后10mg/d。
低收缩压的患者[收缩压≤120mmHg(1mmHg=0.133kPa)]或梗死后3d内的患者应给予较低剂量,2.5mg口服。
口服7h达血浆浓度峰值。
但急性心肌梗死患者有轻微延迟。
经肾排泄,血浆清除半衰期12.6h,肾功能受损时清除率下降。
赖诺普利以原形经尿排出。
食物不影响其吸收。
与其他降压药有协同降压作用,但一般不与β受体阻滞剂及保钾药合用。
与吲哚美辛联用,减弱降压效果;
同时存在高血钾危险因素,如肾机能不全、糖尿病,应慎用;
与保钾性利尿剂如螺内酯、氨苯碟啶和氨氯吡脒,钾增补剂或钾盐代用品联用,应监测血钾;
与排钾性利尿剂合用,利尿剂引起的低钾血症会有所改善。
(九)缬沙坦
ARB。
禁用于对缬沙坦或所含任何赋形剂过敏者。
头痛、头晕、咳嗽、腹泻、恶心、腹痛、乏力等,也可发生中性粒细胞减少症。
偶有肝功能指标升高。
胶囊,80mg/粒。
口服,80mg/次或160mg/次、1次/d,可以在进餐时或空腹服用。
建议每天同一时间用药(如早晨)。
一般用药2周内达确切降压效果,4周达最大疗效。
如降压效果不满意,可加用利尿剂。
口服吸收迅速,2h血药浓度达峰值,生物利用度为25%,可在进餐时或空腹服用。
稳态分布容积约为17L,与血浆蛋白结合率为95%。
大部分不会发生生物转化,只有约20%的缬沙坦转化为代谢物。
血浆清除半衰期为5~9h。
以原形经胆道(70%)及肾脏(30%)排出。
与保钾利尿剂、钾制剂或含钾的盐代用品合用时,可导致血钾浓度升高;
与氢氯噻嗪合用可增加降压效果。
(十)美托洛尔
β受体阻滞剂。
用于控制心室率,ASCVD患者的二级预防。
禁用于心原性休克患者;
病态窦房结综合征;
二、三度房室传导阻滞;
不稳定的、失代偿性心力衰竭患者(肺水肿、低灌注或低血压);
有症状的心动过缓或低血压;
心率<45次/min、PQ间期>0.24s或收缩压<100mmHg的怀疑急性心肌梗死的患者;
伴有坏疽危险的严重外周血管疾病患者;
对美托洛尔或其他β受体阻滞剂过敏者。
常见不良反应为心动过缓、心脏传导阻滞、心力衰竭、低血压、皮肤瘙痒、皮疹、胃肠道反应、头晕、乏力、抑郁等。
一般不需要特殊处理。
片剂,25mg/片、50mg/片;
缓释片,24.75mg/片、47.50mg/片、95.00mg/片;
注射剂,2ml∶2mg、5ml∶5mg。
口服,25~50mg/次、2~3次/d,一日剂量<400mg;
缓释剂治疗高血压47.5~95.0mg,治疗心绞痛95~190mg、1次/d。
静脉注射首剂2.5mg,<5mg,以1~2mg/min的速度注射,根据需要5min后重复注射,总量<15mg。
7.药物代谢动力学:
生物利用度为40%~50%。
在服药后1~2h达到最大的β受体阻滞作用。
1次/d口服100mg后,对心率的作用在12h后仍显著。
美托洛尔主要在肝脏由CYP2D6代谢,血浆清除半衰期为3~5h。
约5%的美托洛尔以原形由肾排泄,其余均被代谢。
应避免与巴比妥类药物、普罗帕酮、维拉帕米合用;
当与下列药物合用时可能需要调整剂量:
胺碘酮、Ⅰ类抗心律失常药物、非甾体类抗炎/抗风湿药(NSAID)、苯海拉明、地尔硫图片、肾上腺素、苯丙醇胺、奎尼丁、可乐定;
应严密监控同时接受其他β受体阻滞剂(如滴眼液)或单胺氧化酶(MAO)抑制剂治疗的患者,在接受β受体阻滞剂治疗的患者,吸入麻醉会增加心脏抑制作用,接受β受体阻滞剂治疗的患者应重新调整口服降糖药的剂量;
若与西咪替丁或肼屈嗪合用,美托洛尔的血浆浓度会增加。
(十一)比索洛尔
禁用于急性心力衰竭或处于心力衰竭失代偿期需用静注正性肌力药物治疗的患者;
心原性休克;
二度或三度房室传导阻滞;
病态窦房结综合征患;
窦房阻滞;
引起症状的心动过缓或低血压;
严重支气管哮喘;
严重的外周动脉闭塞疾病和雷诺综合征;
未经治疗的嗜铬细胞瘤;
代谢性酸中毒;
对比索洛尔过敏者。
可见轻度乏力、胸闷、头晕、心动过缓、嗜睡、心悸、头痛、下肢水肿、腹泻、便秘、恶心、腹痛、红斑、瘙痒、血压明显下降、脉搏缓慢或房室传导阻滞、麻刺感或四肢冰凉、肌肉无力、肌肉痛性痉挛,对伴有糖尿病的年老患者,其糖耐量可能降低,并掩盖低血糖表现。
片剂、胶囊,2.5mg/片或粒、5.0mg/片或粒。
口服,通常5mg/次、1次/d,按需要调整剂量,最多一日不超过10mg。
在胃肠道几乎完全被吸收,肝脏首过效应很小,生物利用度高达90%。
血浆蛋白结合率约为30%,血浆清除半衰期为10~12h,在血浆中可维持24h。
可通过肝肾双途径代谢、清除。
Ⅰ类抗心律不齐药物(如丙吡胺、奎尼丁)可能增加比索洛尔对房室传导和心脏收缩力的抑制作用;
钙通道阻滞剂如维拉帕米和地尔硫图片与比索洛尔合用时,对收缩力、房室传导和血压产生负面影响;
与洋地黄、可乐定联用可降低心率,延迟房室传导;
与可乐定联用时,为减少“反跳性高血压”的风险,需在比索洛尔停用几天之后才能停用可乐定;
单胺氧化酶抑制剂可增强比索洛尔的抗高血压效应,也有增加高血压危险的可能;
增加降血糖药的作用,同时可能掩盖低血糖症状,应监测血糖。
(十二)卡维地洛
禁用于纽约心脏病
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 冠心病 心脏 康复 基层 合理 用药 指南 全文
![提示](https://static.bdocx.com/images/bang_tan.gif)