三级综合医院现场评审方法第四章211270Word文档下载推荐.docx
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制度”,并检查落实
情况。
(★)
1.有“抗菌药物临
床应用和管理实施
细则”,“抗菌药物
分级管理制度”,有
明确的限制使用抗
菌药物和特殊使用
程序,实行责任制管
“抗菌药物临床应用和管理实
施细则”,“抗菌药物分级管
理制度”,有明确的限制使用
抗菌药物和特殊使用抗菌药物
目录、人员资质、临床应用程
序等
2.感染专业医师、
微生物检验专业技
术人员和临床药师
能够提供抗菌药物
临床应用技术支持
临床药师,感染专
业医师、微生物检
验专业技术人员和
临床药师联合工作
机制和分工,以及
工作记录;
检验、
院感、药学联合工
作机制和分工,细
菌耐药情况分析与
对策报告,至少每
6个月一次
临床医师,根据培
训记录,抗菌药物
合理应用,抗菌药
物临床应用技术支
持与细菌耐药情况
分析与对策的获取
3.有本院检验、院
感、药学三方联合
完成的细菌耐药情
况分析与对策报告,
至少每6个月一次。
【B】符合'
C'
1.有“特殊管理的
抗菌药物”临床应
用评价标准,并实施
监控和干预,临床应
用基本合理。
2.抗菌药物治疗住
院患者微生物样本
送检率≥30%。
3.药学部会同医务
处、质量管理和医
院感染管理部门对
抗菌药物的使用情
况进行监管。
每月
至少抽查门急诊处
方100张、住院病历
30份,发现问题,及
有处方点评组织与实施细则,
抽查3个月的处方点评记录,
有效干预措施的记录,包括沟
通培训、结果与医师考核与绩
效挂钩等。
实施临床路径与单
病种质控病例、以
及疑难、高危、肿
瘤住院患者的病历
与药历各10份。
符
合“特殊管理的抗
菌药物”临床应用
评价标准与管制制
度,符合围术期抗
菌药物使用管理。
抽调一日门诊处方
100张,进行处方
合理性分析;
医师
有处方权,在处方
和用药医嘱中的签
字或签章与留样一
致;
药品品规和药
品生产企业与“医
院基本用药供应目
录”一致。
抗菌药物合理应用
情况作为院、科两
级综合目标考核的
重要指标。
4.15.5.3
落实各类手术(特别
是Ⅰ类清洁切口)预
防性应用抗菌药物的
有关规定。
1.手术室管理规范,
认真落实《外科手
术部位感染预防和
控制技术指南(试
行)》,做好感染预
防控制工作。
手术室院感防控记录,如:
手
术器械包消毒、手培养、空气
培养记录。
手术室开台过程的
无菌操作
2.有围术期预防性
应用抗菌药物管理
相关规定,对各类手
术围术期预防性应
用抗菌药物进行规
范管理。
外科医师,围术期
预防性应用抗菌药
物管理相关规定,
对各类手术围术期
物进行规范管理。
3.对外科系统围术
期抗菌药物的使用
进行常规监控和有
效管理,并有月报告
制度。
Ⅰ类切口(手术时间
≤2小时)手术,预防
性抗菌药物使用率
≤30%。
“围术期预防感染
”规范,符合指导原
则等要求。
4.15.5.4
加强抗菌药物购用管
理。
1.医院抗菌药物采
购目录(包括采购抗
菌药物的品种、剂
型和规格)向核发其
《医疗机构执业许
可证》的卫生行政
部门备案。
医院抗菌药物采购目录清单,
备案证明,符合品规要求。
2.有特殊感染患者
治疗需使用本院采
购目录以外抗菌药
物,可以启动临时采
购程序的制度与程
临时使用采购目录以外抗菌药
物的程序,以及审批记录。
对抗菌药物购用有
专项监督。
职能部门对抗菌药物购用的督
导记录
根据监督结果,分析
、改进工作,无违规
购用。
明,抗菌药物购用
管理的改进措施落
实,效果分析有效
4.15.6有药物安全
性监测管理制度,观
察用药过程,监测用
药效果,按规定报告
药物严重不良反应,
并将不良反应记录在
4.15.6.1
实施药品不良反应和
用药错误报告制度,
建立有效的药害事件
调查、处理程序。
1.有药品不良反应
与药害事件监测报
告管理的制度与程
序。
药品不良反应与药害事件监测
报告管理制度与程序,以及调
查、上报卫生行政部门和药品
监督管理部门等规定。
2.医师、药师、护
士及其他医务人员
相互配合对患者用
药情况进行监测。
重点监测非预期(新
发现)的、严重的药
物不良反应。
有原
药品不良反应报告
信息,重点监测非
预期(新发现)的
、严重的药物不良
反应。
临床医师,药品不
良反应与药害事件
监测报告管理制度
与程序,鼓励药品
不良反应与药害事
件报告的制度。
3.发生严重药品不
良反应或药害事件,
积极进行临床救治,
做好医疗记录,保存
好相关药品、物品
的留样,并对事件进
行及时的调查、分
析,按规定上报卫生
行政部门和药品监
督管理部门。
1.查阅相关制度,是否要求对
发生严重不良反应的患者进行
积极救治,医疗记录完备,留
存相关药品、物品的留样,并
及时上报。
2.查阅记录,是否定期对严重
不良反应的情况进行分析,上
报信息与实际病例相符,并符
合严重不良反应的评判标准。
严重ADR个案追
踪:
ADR报表,核
查纸质版原始记录
及网上填报的记
录,留样药品的检
验结果等。
4.将患者发生的药
品不良反应如实记
入病历中。
在国家不良反应监测网抽取报
表,追踪该报表的记录情况是
否与临床病历一致。
抽查10个药物不良
反应病历,临床救
治、病历记录、调
查分析及上报工作
的落实。
1.有鼓励药品不良
反应与药害事件报
告的措施。
临床药师,对药物
不良反应的监测,
鼓励药品不良反应
与药害事件报告的
制度、落实资料。
2.对严重用药错误
报告有分析,有整改
措施。
严重用药错误的督导记录
建立药品不良事件
报告信息平台,与医
疗安全(不良)事件
统一管理。
不良事件主管部
门,不良事件管理
信息系统。
4.15.6.2
有完善的突发事件药
事管理应急预案,药
学人员可熟练执行。
1.有完善的突发事
件药事管理应急预
案,组织层次清晰,
人员分工明确,体现
良好的合作,各部门
无缝隙衔接,对突发
事件善后工作及还
原应急能力有明确
药剂科人员,根据
培训与演练记录,
突发事件药事管理
应急预案。
完善的突发事件药事管理应急
预案,组织层次清晰,人员分
工明确,体现良好的合作,各
部门无缝隙衔接,对突发事件
善后工作及还原应急能力有明
确规定;
本院的突发事件医疗
救治药品目录。
2.有本院的突发事
件医疗救治药品目
录。
查阅本院的突发事件医疗救治
药品目录。
1.有突发事件药事
管理应急预案执行
培训,相关人员熟悉
预案流程和岗位职
责,可迅速配合临床
抢救。
2.应急药品具有可
及性和质量保证。
针对重大突发事
件,实战演练应急
供应,查看应急药
品可及性与质量保
证;
大规模调集应
急药品的保障。
有针对重大突发事
件,大规模调集应急
药品的保障方案。
4.15.7配备临床药
师,参与临床药物治
疗,提供用药咨询服
务,促进合理用药。
4.15.7.1
开展以病人为中心、
以合理用药为核心的
临床药学工作。
1.有根据《医疗机
构药事管理规定》,
建立临床药师制,为
临床合理用药提供
药学专业技术服务
药学部门的临床药
学科(室)负责人,
人员资质与岗位职
责;
部门职责、临
床药师的人员构成
、培养计划、工作
制度与工作情况。
医院实施多学科联
合诊疗的制度与程
序中,有体现临床
药师的要求与措施
2.在药学部门设置
临床药学科(室),由
副主任药师及以上
人员负责,有工作制
度和岗位职责。
3.以适当的形式为
全院医务人员提供
适时的药物相关信
息和咨询服务,将药
品信息分析作为医
院药品遴选的参考
临床药师为临床医师提供药学
专业技术支持的记录,包括咨
询、讲座、查房、病例讨论、
药历、审核药物医嘱、ADR通
报、刊物等形式。
4.药师应审核处方
和用药医嘱适宜性,
对患者进行用药教
育、指导安全用药
住院药房,空间布
局;
药师调剂过
程;
不同批号药品
的实际摆放,遵循
先拆先用,效期先
近先用的原则;
退
药的管理;
口服制
剂药品实行单剂量
配发,注射剂按日
剂量发药。
门诊药房与急诊药
房,空间布局;
药
师调剂过程;
不同
批号药品的实际摆
放,遵循先拆先
用,效期先近先用
的原则;
退药的管
理;
急诊服务情
况;
避免药品分装
的措施,分装的制
度与流程,容器与
外包装。
1.开展处方点评、
药物临床应用评价,
定期向药事管理组
织报告监测结果与
用药分析。
2.结合临床开展药
学科研工作,有计划
、检查和总结。
药学部门科研教学的结果(制
度、历届学员名册、科研课题
、论文、著书等)
1.进行个体化给药
方案的研究与监测,
有计划、检查和总
结,有临床药学工作
记录和持续改进措
实例显示,进行个
体化给药方案的研
究与监测工作。
2.临床药师参与临
床路径与单病种质
控工作。
临床科室的临床路
径或单病种质控人
员,临床药师参与
临床路径与单病种
质控工作,以及其
他药学专业技术支
持,药学部门主动
服务及临床满意度
4.15.7.2
按规定配置临床专职
药师。
1.临床药师具备高
等学校药学院系临
床药学专业或药学
专业全日制本科及
以上学历,并经毕业
后教育或在职岗位
培训后,进入临床药
师工作岗位。
医院员工岗位名录
2.有临床药师培养
计划,并纳入医院医
疗技术人员培养计
划。
3.配备5名以上临床
药师,全职专科从事
临床药物治疗工作
至少在4类药物的
临床应用中设有临
床药师,其工作至少
覆盖4个以上临床专
业科室。
临床药师,为临床
提供药学专业技术
支持和为患者提供
药学服务的情况,
参与抗菌药物临床
应用技术支持,细
对策报告。
4.临床药师按有关
规定参与临床药物
治疗相关工作的时
间≥85%。
访谈临床医务人员
临床药师参与临床
药物治疗相关工作
的时间。
1.每100张病床与临
床药师配比≥0.6。
2.在六类药物的临
床应用中设有临床
药师,其工作范围至
少覆盖六个以上临
床专业科室。
床药师配比≥0.8。
2.有临床药师与临
床医师协作机制,提
高合理用药水平。
4.15.7.3
临床药师按其职责、
任务和有关规定参与
临床药物治疗。
1.临床药师按相关
规定专职专科直接
参与用药相关的临
床工作,在选定专业
的临床科室参加日
常性药物治疗工作
2.开展药学查房,对
重点患者实施药学
监护和建立药历,且
工作记录完整。
1.抽查临床药师的
查房记录和工作笔
记
2.抽查存档的临床
药师药历。
3.参加病例讨论,提
出用药意见和个体
化药物治疗建议。
查阅记录:
临床药师病例讨论
记录。
4.参加院内疑难重
症会诊和危重患者
的救治。
查阅临床药师会诊记录和危重
患者的救治记录。
5.审核本人参与的
专科病房(区)患者
用药医嘱,对不合理
用药进行干预,有干
预记录。
临床药师用药医嘱
干预记。
向医师、护士调查
访谈药师对不合理
用药干预方式、程
度
6.定期为临床医师
、护士提供合理用
药培训和咨询服务
临床药师合理用药
培训和咨询服务记录。
医师、护士对药师
用药培训与咨询的
满意度。
临床护士,临床药
师提供药学专业技
术支持的情况,药
学部门主动服务及
临床满意度。
7.对患者进行用药
教育,指导安全用药
临床药师为患者提供药学专业
服务的工作记录。
1.每位临床药师有
育的记录,视患者情
况修正其不当用药
行为。
2.每位临床药师有
重点患者用药的药
历,体现本人用药分
析能力和对患者实
施持续药学监护的
过程。
序中,有体现临床药
师的要求与措施。
重点是“疑难、高
危、肿瘤”患者。
4.15.8科主任与具
备资质的质量控制人
员组成的质量与安全
管理团队,能用质量
与安全管理核心制度
、岗位职责与质量安
全指标,落实全面质
量管理与改进制度,
定期通报医院药物安
全性与抗菌药物耐药
4.15.8.1
由科主任和具备资质
的人员组成的质量与
安全管理小组负责质
量与安全管理工作。
1.由科主任和具备
资质的人员组成的
质量与安全管理小
组负责药学部的质
量和安全管理。
见第四章第二节相关内容
2.定期召开质量与
安全管理会议,对本
部门的质量与安全
管理进行检讨,对全
院的药学质量与安
全进行总结分析,每
季度至少一次。
1.对从事质量和安
全管理的员工有质
量管理基本知识和
基本技能培训教育
2.定期向临床科室
通报医院临床用药
安全监测结果,提出
整改建议。
运用质量管理工具
开展药事质量管理
改进工作。
实例显示,运用质
量工具开展药事管
理改进。
4.15.8.2
对药剂科有明确的质
量与安全控制指标,
科室能开展定期评价
活动,解读评价结
果,持续改进药事管
1.对药学部门有明
确的质量与安全控
制指标。
药学部门有明确的质量与安全
控制指标,定期(至少每季
度)开展评价活动的记录。
2.科室开展定期评
价活动。
1.查阅药剂科定期开展评价活
动的记录。
2.查阅评价活动采用的评价是
否具有系统性,能否涵盖药品
质量管理的关键点。
3.相关人员知晓本
科/室/组的质量与
安全控制指标要求
临床药师,药学部
门的质量与安全指
标。
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- 三级 综合医院 现场 评审 方法 第四 211270