家庭健康管理报告doc.docx
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家庭健康管理报告doc
家庭健康管理报告
户主姓名:
联系电话:
家庭的住址:
评估时间:
访视的目的:
1、家庭结构和功能评价
2、家庭危机评价和解决
3、家庭健康教育
4、家庭治疗
5、个别成员家庭诊疗服务
访视前存在的主要问题:
(个别成员的问题或家庭问题)
家庭主要成员的基本情况:
姓名
性别
年龄
婚姻
与户主的关系
主要健康问题
是否完成个体维护计划
家庭环境:
其中住宅的类型、地理位置、周边环境、居家条件邻里关系、社区服务状况等
家庭经济状况:
(主要经济来源)
家庭生活周期:
(简要说明在该家庭应该注重的健康教育的重点内容)
家庭内在结构(从几个主要方面简要说明)
家庭外在结构(用家系图表示,并简要说明)
常用的家系图符号及其含义
家系符号
意 义
男 性
女 性
或
死 亡
或
关键病患
婚 姻
流 产
双胞胎
婚姻不协调
分 居
离 婚
领 养
住在一起的人
家庭圈:
(病人对家庭圈的简要描述)
ﻬ家庭关怀指数评分及家庭功能状态的评定:
家庭关怀指数测评量表
经常
有时
很少
2
1
0
适应度
当我遇到问题时,可以从家人那里得到满意的帮助
□
□
□
合作度
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
□
□
□
成熟度
当我希望从事新的活动或发展时,家人都能接受并给予支持
□
□
□
情感度
我很满意家人对我表达感情的方式及对我情绪的反应
□
□
□
亲密度
我很满意家人与我共度时光的方式
□
□
□
测评得分及简要评估:
家庭危机压力事件评分及意义:
家庭外资源的评估:
(先做ECO-MAP图,然后做简略分析)
评估:
家庭存在的主要健康问题以及影响家庭健康的问题
对该家庭的主要问题提出相应的处理建议
预约下次随访时间:
ﻬ家庭健康管理随访
随访时间:
针对上次评估建议的执行情况:
本次随访发现的主要健康问题及影响因素:
针对该家庭的本次处理建议:
ﻬ健康维护计划报告
【主观资料】
姓名:
性别:
年龄:
婚姻状况:
民族:
职业:
文化程度:
现病史:
既往史:
家族史(主要家族成员有无心脏病、肿瘤、糖尿病或有无传染病等);
传染病史:
健康危险因素筛查:
除了要采集针对不同年龄、性别、职业和环境等不同个体的危险因素外,特别不要遗漏采集如下一些常见的危险因素:
(可以参考核心档案中的部分内容)
1.个体的生活方式(如吸烟、饮酒、高盐、身体活动不足等);
2.是否超重、肥胖及遵医嘱行为;
3.实验室检测的异常结果(如血脂、心电图等);
4。
接受免疫和常规体检的情况;
5.个人的心理因素以及社会因素.
个人拥有的资源:
1.外资源(即患者本人之外的一些支持性资源,如家人与朋友及其关心和支持的程度、住房状况、到社区卫生服务中心的方便性、有无稳定的工作收入或退休金、社区和居委的支持,等):
2.内资源(即患者本人的资源,如知识、技能、天赋、智慧、经历、兴趣、胆量、个性、同情心、幽默感、以及过去成功的经验,等):
【客观资料】
【评估】(分临床体症、危险因素两个方面进行)
【计划】
1.诊断治疗计划:
2。
健康维护计划:
ﻬ针对健康维护计划其中一种危险行为因素进行干预
1、列出患者急需解决的一个问题:
2、列出可以解决的建议:
3、让患者自己选择其中一种:
4、制定行动计划:
Ø做什么?
Ø做多少?
Ø什么时候做?
Ø每周做几次?
自信心指数:
注意事项:
预约随访时间:
健康维护计划随访
姓名 随访时间
行动计划执行情况:
完成与否:
情况说明:
评估结果:
□已经解决问题 尝试改变另一个危险因素
□未解决问题,尝试另一个建议
列出患者想改变的另一个危险因素(上次的危险因素未解决,则继续改变该危险因素):
列出可以解决的建议:
让患者自己选择其中一种:
制定行动计划:
Ø做什么?
Ø做多少?
Ø什么时候做?
Ø每周做几次?
自信心指数:
注意事项:
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
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