第二节常见症状问诊Word格式.docx
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2.根据病例简介资料,列举初步的护理诊断与合作性问题假设及其相关因素。
参考答案
1-B2-A3-C
1.致热原
2.非致热原性发热
3.长期发热
4.急性发热
5.营养失调:
低于机体需要量
1.C2.A3.B4.C5.D6.A7.B8.C9.D10C
1.BDE2.AC
(5)思考题
1.在判断病人有无发热时应考虑和除外的非病理性因素有哪些?
体温除存在个体差异外,还受到体内、外多种非病理性因素的影响,如剧烈运动、进餐、情绪激动、高温环境、女性排卵期等均可使体温升高。
因此,在判断病人有无发热时因考虑到病人的基础体温及除外上述因素的影响。
根据病人的体温变化的情况和持续的时间进行判断,如果病人的体温上升至高峰后保持一段时间,则该病人处于高热期
3.―病人持续40℃~41℃高热5天,指出该病人的热型及评估时应特别注意的问题。
病人体温持续在40℃~41℃达5天,24小时内波动范围未超过1℃,符合稽留热型的特点,因此为稽留热型,病人体温持续在40℃~41℃,按发热的分度属于高热。
高热可致谵语、幻觉等意识改变,以及因胃肠功能异常而致的食欲缺乏、恶心或呕吐等,所以评估时应特别注意该病人有无意识改变及胃肠道症状。
(六)案例分析题
基于护理专业的角度,评估的重点应该是病人对现存的或潜在的健康问题在生理、心理,社会和精神等方面的反应,而不是疾病本身,更具体的说不是为了通过收集资料,进行症状的诊断与鉴别诊断,以期对疾病本身作出诊断,而是通过评估病人对健康问题的反应,对病人对健康问题的反应作出判断,即作出护理诊断。
所以进一步问诊的重点内容如下
(1)发热对该病人的影响:
包括:
①食欲如何,是否伴恶心、呕吐,有无体重下降,以作为“营养失调:
低于机体需要量/有营养失调:
低于机体需要量的危险”的现存性或危险性护理诊断的依据;
②病人年龄较大,出汗较多,所以应仔细询问其饮水情况,以作为“有体液不足的危险”的危险性护理诊断的依据;
③由于持续高热可致谵语、幻觉等意识状态改变,若病人高热持续不退或进一步升高,应注意观察其有无意识障碍的情况。
(2)诊断、治疗与护理经过:
包括采取过哪些降温措施?
效果如何?
发热后是否用过药?
是什么药物,剂量是多少?
有无不良反应等。
2根据病例简介资料,列举初步的护理诊断与合作性问题假设及其相关因素。
病人由于淋浴受凉后反复发热,测量体温39.9℃,存在“体温过高”的问题。
体格检查提示“双侧扁桃体Ⅱ度肿大,表面有脓点”,考虑存在病原体感染,由病原体感染导致体温升高。
病人年龄较大,有大量出汗,且持续2周,如果饮水量不足,则有出现体液不足的危险。
长期发热时机体物质消耗增加,如果还存在食欲下降、恶心、呕吐等问题,病人有可能会发生营养不良的情况,可通过测量体重等加以观察。
若病人体重明显下降,则支持“营养失调:
低于机体需要量”的护理诊断。
病人目前意识清晰,但持续高热可致谵语、幻觉等意识改变,需注意观察病人有无意识状态的改变。
综上所述,该病人初步的护理诊断与合作性问题假设及其相关因素有:
(1)体温过高与病原体感染有关。
(2)有体液不足的危险与高热退热时出汗过多、液体摄入不足有关。
(3)有营养失调:
低于机体需要量的危险与长期发热所致机体物质消耗增加有关.
(4)潜在并发症:
意识障碍。
二、疼痛
习题与自我评价
(一)配对题
1.胃十二指肠疾病所致疼痛A多在右下腹部2胆囊炎、胆结石所致疼痛B位于中上腹部3空肠、回肠病变所致疼痛C位于脐周4急性阑尾炎所致疼痛D多在右上腹部5.结肠疾病所致疼痛E位于下腹部6
are
h53
kei
sushiF多在下腹部或左下腹音
(二)填空题
1.神经痛的特点为。
2实质脏器包膜牵张所致疼痛的特点为。
3全身感染性头痛的特点为。
4高血压性、血管性及发热性疾病所致的头痛多为。
5,脑肿瘤所致头痛多呈。
6.绞痛多由痉挛、扩张或梗阻引起。
7.阵发性剑突下钻顶样疼痛是的典型表现。
8.胃肠痉挛、胆石症或泌尿系统结石常为,相当剧烈,致使病人辗转不安。
9.突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛,多为。
(三)单项选择题
1.心绞痛可放射至()
A左肩和左前臂内侧B右肩C左腰背部D右腰背部2胆囊疼痛可放射至()
A左肩和左前臂内侧B右肩C左腰背部D右腰背部3胰腺痛可放射至()
A左肩和左前臂内侧B右肩C左腰背部D右腰背部4.受到刺激后立即出现定位明确的尖锐刺痛,1~2秒之后出现定位不明确的烧灼样痛,为()的特点
A皮肤痛B假性痛C内脏痛D神经痛5.疼痛发生缓慢而持久,可为钝痛、烧灼痛或绞痛,定位常不明确,为()的特点
A皮肤痛B假性痛C内脏痛D神经痛6.剧烈灼痛或酸痛,为()的特点
A皮肤痛B假性痛C内脏痛D神经痛7.去除病变部位后仍感到相应部位疼痛,为()的特点
A皮肤痛B假性痛C内脏痛D神经痛
8.疼痛较重,伴有心跳加快,血压升高,其疼痛程度为()
A微痛B轻度疼痛C中度疼痛D剧烈疼痛
9似痛非痛,常与其他感觉复合出现,其疼痛程度为()
10.范围局限、程度轻微,其疼痛程度为()
(四)多项选择题
1,影响病人疼痛反应与表达的因素有()
A.年龄B意志力C疼痛经历D.社会文化背景E婚姻状况2.急性疼痛的特点有()
A.突然发生B.有明确的开始时间C持续时间短
D顽固且反复发作E常用镇痛方法可以控制
3.慢性疼痛的特点有()
A.突然发生B有明确的开始时间C.持续3个月以上
D顽固且反复发作E.较难控制
4.属于钝痛的有()
A.酸痛B.胀痛C.闷痛D.灼痛E.绞痛
5.属于锐痛的有()
(五)思考题
1.列举内脏痛的特点。
2.病人对剧烈疼痛的反应可表现在哪些方面?
具体表现如何?
病例简介男性,34岁,患有胃溃疡病史10年。
病人5小时前进食后突感上腹剧痛,随后感全腹痛,大汗。
入院查体:
体温37.5℃,脉搏105次/分,呼吸30次/分,血压145/95mmHg,强迫仰卧位,腹部触诊呈板状,全腹压痛、反跳痛,肠鸣音消失、肝浊音界消失,移动性浊音阳性。
1,分析该病人腹痛的可能病因。
2该病人进一步评估的重点内容有哪些?
3就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。
参考答案
1-B2-D3-C4-A5-F6-E
1.剧烈灼痛或酸痛
2.胀痛
3.整个头部胀痛
4.搏动性
5.慢性进行性加重
6.空腔脏器
7.胆道蛔虫症
8.阵发性绞痛
9.胃十二指肠溃疡穿孔
1.A2.B3.C4.A5.C6.D7.B8..C9.A10.B
1.ABCD2.ABCE3.CDE4.ABC5.DE
内脏痛主要因内脏器官受到机械性牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激等引起,其疼痛的特点为发生缓慢而持久,定位常不明确,疼痛感觉模糊,多为不适、钝痛,或灼痛、绞痛等锐痛,常伴恶心与呕吐。
2病人对剧烈疼痛的反应可表现在哪些方面?
病人对剧烈疼痛者的反应可表现在生理、心理和行为反应等方面,包括:
①痛苦面容、大汗、血压升高、呼吸和心率增快,面色苍白,重者可休克;
②呻吟、哭泣,为缓解疼痛而采取强迫体位,致骨骼肌过度疲劳;
③休息睡眠障碍;
④胃肠功功能紊乱,如食欲下降、恶心、呕吐;
⑤产生恐惧、焦虑、抑郁、愤怒等情绪反应;
⑥慢性疼痛病人易出现药物滥用史;
⑦日常生活、工作及社会交往受影响。
1.分析该病人腹痛的可能病因。
该病人腹痛的特点为于餐后突然发生的上腹部剧疼痛,伴腹部压痛、肌紧张和反跳痛,肠鸣音消失、肝浊音界消失、移动性浊音阳性,虽然尚未见有X线报告是否有膈下气体,但是结合病人长达|0年的胃溃疡病史,基本可以考虑导致该病人腹痛最可能的病因是胃溃疡穿孔引起的急性弥漫性腹膜炎。
2.该病人进一步评估的重点内容有哪些?
(1)腹痛对病人的影响,主要有:
①有无烦躁不安、呼吸浅促、脉搏增快、血压稳等休克的表现,以作为“潜在并发症:
休克”这一合作性问题的依据;
②有无与突发严重病情有关的紧张焦虑等情绪反应,以作为“恐惧,与剧烈疼痛有关”的现存性护理诊断的依据;
③有无因腹痛影响休息与睡眠,以作为“睡眠型态紊乱,与疼痛有关”的现存性护理诊断的依据;
④有无恶心、呕吐等消化道症状,以及呕吐物的性质、颜色和量等,以观察病情的变化。
(2)病因与诱因:
病人有10年胃溃疡病史,此次发生胃溃疡穿孔,是否存在过度疲劳、紧张、睡眠不足或饮食不调等诱因?
以作为该病人住院期间健康教育的依据。
(3)诊断治疗与护理经过:
病人10年胃溃疡慢性病史,此次剧烈腹痛已有5小时,应详细询问病人已经接受过哪些诊断性检查及其结果,采取了哪些治疗及其效果,以为进一步制订护理计划提供参考。
3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。
初步的护理诊断假设及其相关因素如下:
(1)急性疼痛与急性弥漫性腹膜炎有关。
(2)恐惧与剧烈疼痛有关。
(3)潜在并发症:
休克。
三、水肿
1.心源性水肿A.初为晨起眼睑与颜面部水肿,以后可发展至全身
2.肾源性水肿B以腹水为主要表现,头面部及上肢多无水肿
3.肝源性水肿C非凹陷性,以口唇、眼睑及下肢胫前明显
4.黏液性水肿D首先出现于身体下垂部位,以后可发展到全身
1.液体在组织间隙内呈弥漫性分布,称为()
2全身性水肿组织间隙内液体积聚量较少,虽有水肿,检查时不易发现者称为()
3组织间隙内液体积聚量达4~5kg以上,外观和指压凹陷明显,称为()
4.与全身严重水肿伴大量胸腔积液相关的现存性护理诊断为()
5.与严重水肿致使皮肤水疱形成相关的现存性护理诊断为()
1.心源性水肿见于()
A左心房衰竭B左心室衰竭C右心室衰竭D全心衰竭
2.黏液性水肿见于()
A.肾上腺皮质功能亢进B肾上腺皮质功能减退C甲状腺功能亢进D甲状腺功能减退
3.可引起水肿的药物是()
A阿司匹林B肾上腺糖皮质激素C呋塞米D氢氯噻嗪
4.心源性水肿与肾源性水肿鉴别的要点为()
A水肿初始部位B水肿严重程度C水肿的性质D水肿与体位的关系
5.观察水肿最有价值的指标是()
A指压后组织平复速度B全身组织水肿范围C24小时尿量变化D体重增减
1,可引起全身水肿的疾病有()
A右心衰竭B失代偿性肝硬化C肾脏疾病D甲状腺功能减退E.丝虫病
2,可引起局部水肿的疾病有()
A营养不良B经前期紧张综合征C甲状腺功能减退D下肢深静脉栓塞E丝虫病
1评估严重水肿卧床不起的病人时,应特别注意什么问题?
2大量胸腔积液或大量腹腔积液对病人可产生哪些影响?
说明其发生机制
(6)案例分析题病例简介女性,60岁,有心脏病史20余年,近来全身组织严重水肿,身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至有水疱形成,尿量减少,500~600m/d,卧床不起。
1,该病人水肿程度如何?
多由哪种病因所致?
2,该病人进一步评估的要点有哪些?
3就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假合作性问题假设及其相关因区后严素或危险因素。
1.D2.A3.B4.C
1.全身水肿
2.隐性水肿
3.显性水肿
4.活动无耐力
5.皮肤完整性受损
(三)单项选择题
1.C2.D3.B4.A5.D
ه(四)多项选择题
1
ABC
2.CDE
1.评估严重水肿卧床不起的病人时,应特别注意什么问题?
在评估严重水肿卧床不起的病人时,应以水肿对病人的影响为重点。
水肿可致水肿区域组织细胞营养不良,对感染的抵抗力下降,易发生皮肤溃疡和继发感染,一旦破溃后伤口不易修复。
此外,卧床不起本身也是导致皮肤完整性受损的高危因素。
因此,对严重水肿卧床不起的病人进行评估时,应特别注意其有无皮肤溃破和继发感染等情况
说明其发生机制。
大量胸腔积液可压迫肺组织,使呼吸面积减少,影响换气功能;
大量腹水可使横膈抬高,限制呼吸运动,两者均可导致呼吸困难,使病人的活动和运动功能减退。
1该病人水肿程度如何?
该病人为全身水肿。
临床上根据全身水肿的程度将其分为:
①轻度:
水肿仅见于眼睑、眶下软组织,胫骨前及踝部皮下组织,指压后组织轻度凹陷,平复较快;
有时早期全身性水肿者可仅有体重迅速增加而无水肿征象,②中度:
全身疏松组织均可见明显水肿,指压后组织凹陷较深,平复缓慢。
③重度:
全身组织严重水肿,身体低垂部位的皮肤紧张发亮,甚至有液体渗出,可伴有胸腔、腹腔和鞘膜腔积液,外阴部亦可见明显水肿。
由该病例简介中可知,病人全身组织严重水肿,身体低垂部位皮肤紧张发亮,甚至有水疱形成,按上述标准应属于重度水肿。
此外,病人有心脏病史20余年,且水肿以身体低垂部位明显,此符合心源性水肿的临床表现特点,所以就水肿的病因而言,最可能是心脏疾病所致的重度心源性水肿。
(1)水肿对病人的影响:
①近期有无体重增加,若有,增加了多少,以作为“体液过多:
水肿,与心功能不全所致水钠潴留有关”的现存性护理诊断的依据;
②每日尿量,有无减少,以作为“体液过多:
③有无脉搏增快、血压升高、活动后气促等容量负荷过重的情况,以作为“活动无耐力,与心功能不全所致容量负荷过重有关”的现存性护理诊断的依据;
④有无活动受限、呼吸困难或不能平卧等情况,以作为“活动无耐力,与大量胸腔积液所致呼吸困难有关”的现存性护理诊断的依据;
⑤水疱的处理情况,有无皮肤破溃和继发感染的情况,以作为“皮肤完整性受损”的现存性护理诊断的依据
重点为:
①每日饮食、饮水和钠摄入的情况,有无限制水、钠摄入及其具体情况;
②目前治疗情况,是否采用利尿治疗,若有,药物名称,给药途径、剂量及效果如何,有何不良反应,以作为进一步制订护理计划的参考.
(1)体液过多:
水肿与心功能不全所致水钠潴留有关。
(2)皮肤完整性受损与严重水肿所致皮肤水疱形成有关。
此外,与病人有关的现存性护理诊断或合作性问题还包括“活动无耐力”、“潜在并发症:
急性肺水肿”等,但应在进―步收集资料的基础上,根损结果方可予以确定或排除。
四、脱水
习题与自我评价
1.高渗性脱水A失水多于失钠
2低渗性脱水B钠水等比丢失
3等渗性脱水C失钠多于失水
(2)填空题:
1.脱水是指体液丢失致体液容量不足,从而引起明显减少的现象。
2.高渗性脱水者失水多于失钠,其血清钠浓度mmol/L,血浆渗透压mOsm/L。
3.低渗性脱水者失钠多于失水,其血清钠浓度mmol/L,血浆渗透压
mOsm/L。
4.等渗性脱水者水与钠成比例的丧失,细胞外液呈等渗状态,血清钠浓度保持在
mOsm/L,血浆渗透压保持在mOsm/L。
5严重高渗性脱水的婴幼儿容易发生。
1.低渗性脱水见于()
A昏迷病人补液不足B高热大量出汗C糖尿病酮症酸中毒D长期使用排钠利尿剂
2.高渗性脱水见于()
A急性腹泻B剧烈呕吐C大面积烧伤D高热大量出汗3.等渗性脱水见于()
A昏迷病人补液不足B高热大量出汗C糖尿病酮症酸中毒D大面积烧伤
4.体重下降达2%~4%,主要表现为疲乏、口渴、皮肤黏膜干燥、体位性低血压、尿量减少,其脱水程度为()
A轻度B中度C.重度D极重度
5体重下降达5%~9%,因组织间液和血容量明显减少,表现为皮肤弹性下降、眼窝凹陷、静脉塌陷、心悸、血压下降,其脱水程度为()
6体重下降达10%以上,常出现循环衰竭和中枢神经系统功能障碍,如少尿、脉搏细弱、收缩压明显下降、谵妄、烦躁、嗜睡甚至昏迷,其脱水程度为()
1.高渗性脱水的临床表现特点为()
A口渴感明显B少尿C尿比密升高D较少发生休克E重度脱水可出现嗜睡、抽搐和昏迷
2低渗性脱水的临床表现特点为()
A.早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等低钠血症表现B口渴感不明显C尿比密下降D血容量不足出现早而明显E脱水貌较明显
1.比较不同类型脱水临床表现的异同。
2.列举反映等渗性脱水严重程度的指标。
病例简介男,42岁,因“发热、腹泻伴呕吐、口渴5天”,以“感染性腹泻”收入院。
T39℃,BP110/75mHg,面色潮红,皮肤黏膜干燥。
腹部轻压痛,其余体征阴性。
实验室检查:
血Na+160mmol/L,血浆渗透压320m0sm/L,尿比密1.040,其余化验基本正常。
1根据病例简介中的资料判断病人的脱水类型,并阐述理由。
2.对该病人进一步问诊的重点内容有哪些?
3.就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素
1-A2-C3-B
1.细胞外液
2.>
150mmol/L>
310mOSm/L
3.<
130mmol/L<
280mOSm/L
4.130
~
145
mmol
/
L
280
310
mosm
L
5脱水热
(3)单项选择题
1.D2.D
3.D
4.A
5.B6.C
(4)多项选择题
1.
ABCDE
2.ABIDE
高渗性脱水的临床特点为口渴明显,尿比密升高,血容量下降较轻,较少发生休克,脑细胞脱水可引起谵妄、昏迷、局部颅内出血、蛛网膜下腔出血甚至死亡。
脱水严重的婴幼儿可发生脱水热。
低渗性脱水的临床表现为早期即有手足麻木、肌肉痉挛、恶心、呕吐等低钠血症表现,口渴感不明显,尿比密下降;
血容量不足出现早而明显,重度低钠血症可致脑细胞水肿而出现意识障碍。
皮肤弹性明显下降、黏膜干燥、眼窝凹陷、婴幼儿囟门凹陷等脱水貌较明显。
等渗性脱水的临床特点为轻症或早期病人无明显口渴感,但血容量不足的临床表现出现较早。
2列举反映等渗性脱水严重程度的指标。
等渗性脱水的临床特点为血容量不足的临床表现出现较早。
因此,反映等渗性脱水严重程度的指标主要与血容量有关。
具体有:
生命征尤其是血压和脉搏、体重、出入量尤其是尿量、皮肤温湿度及弹性、眼窝凹陷、静脉充盈程度、尿比密、意识状态等。
1,根据病例简介中的资料判断病人的脱水类型,并阐述理由。
该病人发热、腹泻5天,且有口渴、皮肤黏膜干燥等脱水表现,实验室检查结果显示血钠160mmol/L,血浆渗透压320mOsm/L,符合高渗性脱水的特点。
此外,高渗性脱水病人可表现为尿少、尿比密增加等。
资料中未提及病人的尿量变化,但尿比密1.040,尿比密明显增加,也支持高渗性脱水的判断。
高渗性脱水的主要原因是失水多于失钠。
该病人腹泻、呕吐5天,可导致大量消化液丢失,虽然呕吐或腹泻丢失的是等渗液,但若不给任何处理,也可导致失水多于失钠。
此外,病人伴有发热可致出汗较多而导致水分丢失增多(汗液中的钠含量较低)。
2,对该病人进一步问诊的重点内容有哪些?
根据对所提供资料的分析已知病人因感染性腹泻而发生了高渗性脱水,为进一步了解病人脱水的严重程度,还应进一步了解病人腹泻与呕吐的次数、量,饮食、饮水及尿量的情况以及体重的变化等。
还应询问病人体温变化的特点,以便判断有无脱水热的可能。
此外,还需要了解病人发病后所采取的措施及其效果,尤其有无采取补液措施,补液的方式、量、成分、速度等,以便分析其未能有效纠正脱水的可能原因。
3,就病例简介中的资料,列举该病人初步的护理诊断假设及其相关因素。
病人存在发热、腹泻、呕吐等导致水分丢失的因素,临床表现为口渴、皮肤黏膜干燥、尿比密升高,提示已有体液不足。
此外,病人有体温过高及腹泻。
其体温升高及腹泻与肠道感染有关(医疗诊断为“感染性腹泻”)。
因此,该病人初步的护理诊断假设及其相关因素有以下方面:
(1)体液不足与腹泻、呕吐及发热所致水分丢失有关。
(2)体温过高与肠道感染有关。
(3)腹泻与病原体感染有关
五、呼吸困难
(习题)
一、配对题
1吸气性呼吸困难A呼吸浅快,吸气与呼气均感费力
2呼气性呼吸困难B吸气费力,时间明显延长,重者出现“三凹征
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