体格检查与操作.docx
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体格检查与操作
体格检查
全身状况检查概述
一般检查对于了解病人的全身状况、评价病情的严重程度以及正确诊断疾病具有重要意义,它以视诊观察为主要检查方法,有时需配合应用触诊或借助于体温表、血压计、听诊器等进行检查。
生命征(vitalsign)是评估生命活动质量的重要征象,包括体温、脉搏、呼吸、血压,它是及时了解病人病情变化的重要指标之一。
测体温
包括口测法、肛测法、腋测法。
其中以腋测法应用较多。
1.腋测法:
将腋窝擦干,检查并清除影响体温测试的各种因素。
把体温计汞柱端放在一侧腋窝中央顶部,用上臂将其夹紧,放置10分钟后取出并读数。
正常值为36~37℃,腋窝体温较口温约低0.2~0.4℃。
本法安全、方便、又不易发生交叉感染,应用较多。
口测法:
正常值为36.3~37.2℃.;肛测法:
正常值为36.5~37.7℃。
2.体温检测结果出现误差的常见原因
临床工作中若发现体温检测结果与病人全身状态不符,应注意分析并寻找原因。
发生误差的常见原因有:
(1)检查前体温计汞柱未能甩到36℃以下,使检测结果高于病人的实际体温;
(2)应用腋测法检测时,由于病人未能将体温计夹紧如消瘦、病情严重、意识障碍以及检测方法不规范等,可使检测结果低于病人的实际体温;
(3)未能避免或消除影响体温检测的其他因素,如体温计附近有影响局部体温的冷热源存在;检测前饮用冷热水或用其漱口以及用冷热毛巾擦拭腋部等。
应用规范的检测方法一般可以避免误差。
脉搏
通常以触诊法检查桡动脉搏动情况,应注意其频率、节律、强弱以及呼吸对它的影响等。
也可以检查颞动脉、颈动脉、肱动脉、股动脉和足背动脉等。
检查方法:
检查者将一手示、中、环指并拢,并将其指腹平放于桡动脉近手腕处,以适当压力触摸桡动脉搏动,至少30秒,并计算出每分钟搏动次数。
脉率可因年龄、性别、活动、情绪状态等不同而有所波动,正常成人脉率为60~100次/分,平均72次/分;儿童较快,约90次/分,婴幼儿可达130次/分;老年人较慢,55~60次/分;女性较快,夜间睡眠时较慢;餐后活动和情绪激动等情况下脉率较快。
若脉搏不规则应延长触诊时间。
在某些情况下应注意两侧桡动脉搏动情况的对照检查。
必要时也可用脉搏计或监护仪来显示脉搏波形、频率和节律等的变化。
呼吸
应注意呼吸类型、频率、深度、节律以及有无其他异常等现象。
由于呼吸易受主观因素的影响,因此在检查呼吸时切勿对患者有任何暗示。
检查方法:
医师在检查脉搏结束后,手指仍应放在桡动脉处,但应观察病人胸廓或腹部随呼吸而出现的活动情况,一般情况下应计数1分钟。
血压
血压是指动脉血压,是重要的生命征。
1.检测方法血压测量有两种方法即直接测量法和间接测量法。
1)直接测量法:
一般用于重症患者,在动脉穿刺后直接测定动脉内压力。
2)间接测量法:
使用血压计进行测量。
血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计,以汞柱式血压计最为常用。
血压计测量血压的方法与步骤:
①病人检测血压前30分钟内禁止吸烟和饮用咖啡并在安静环境下休息5~10分钟。
②医师将血压计汞柱开关打开,汞柱凸面水平应在零位;
③病人可取仰卧位或坐位,肘部和血压计应与心脏同一水平(坐位时应平第四肋软骨;仰卧位时平腋中线)。
被测上肢(通常为右上肢)裸露、伸开并外展45度;
④将血压计袖带缚于上臂:
气囊中部应对准肱动脉,袖带松紧以恰能放进一个手指为宜,袖带下缘应距肘窝横纹2~3cm;
⑤将听诊器膜型体件置于肘窝部、肱二头肌肌腱内侧的肱动脉搏动处,轻压之(体件:
不应塞于袖带与上臂之间);
⑥旋紧与气囊相连的气球充气旋钮,并开始充气。
气囊充气过程中应同时听诊肱动脉搏动音,观察汞柱上升高度。
待肱动脉搏动音消失后,汞柱再升高20~30mm;
⑦松开气球上的充气旋钮使气囊缓慢放气,同时医师应水平注视缓慢下降的汞柱凸面水平,下降速度以2~4mm/秒为宜,心率缓慢者下降速度应慢;
⑧确定血压数值:
按柯氏分期法,汞柱下降过程中,当听到第一次肱动脉搏动声响时汞柱凸面所示数值为收缩压(第一期),随着汞柱下降,搏动声音逐渐加强(第二期),继而出现吹风样杂音(第三期),然后声音突然减弱而低沉(第四期),最终声音消失(第五期)。
声音消失时汞柱所示数值为舒张压。
用同样的方法测血压二次,取两次检查值的平均值为血压值并记录。
血压检测完毕,将气囊排气,卷好气袖并平整地放入血压计中。
然后使玻璃管中汞柱完全进入水银槽后,关闭汞柱开关和血压计。
2.测量血压的注意事项
(1)血压可随季节、昼夜、环境、情绪等影响而有较大波动,有时相差甚大,因此连续观察血压升高幅度、波动范围、变化趋势才有较大临床意义;
(2)低于12岁的儿童(特别是3~6岁以内)、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全及柯氏音不消失者以第四期(声音突然变小而低沉)的汞柱数值较接近舒张压值;
(3)血压测量时柯氏音第二期有时为无声,称为“听音间隙”,这种现象可导致高估舒张压或低估收缩压的错误;
(4)重复测量血压时应将气袖完全放气2~3分钟后再测或放气后嘱被检者高举上臂以减轻静脉充血,这样可避免“听音间隙”所导致的错误;
(5)柯氏音第四期约持续5~10mmHg,若大于20mmHg时,应将变音时的汞柱数值和声音消失时的汞柱数值分别记录之,如160/90/68mmHg。
若仅有变音而无声音消失时,应以变音的汞柱数值为舒张压。
记录形式应为110/75—0mmHg。
(6)血压计气囊的宽度应为被测肢体周径的40%(测上肢血压时成人用气囊宽度一般为12~14cm);气囊长度约为被测肢体周径的80%(60%~100%)。
气囊太短或太窄易致血压读数偏高。
(7)某些情况下(如多发性大动脉炎等)应双侧上肢血压对照检查;主动脉缩窄时,应测下肢血压;若疑有体位性低血压时,在病人情况允许的条件下可测量其卧位、坐位和站立位时的血压值,但应在体位变动2分钟后测血压;血压计仍应与心脏在同一水平。
3.血压的正常值:
上肢收缩压为90~135mmHg,舒张压为60~90mmHg。
4.血压的意义:
①高血压:
收缩压大于l40和(或)舒张压大于90mmHg为高血压,主要见于原发性高血压和继发性高血压,部分患者有"白大衣"高血压;②低血压:
主要原因为心肌收缩功能下降、有效循环血量不足等,主要见于各种原因所致休克、血管迷走性晕厥发作等,往往伴有脉压缩小;③两上肢血压不对称;两上肢血压相差大于10mmHg;原因和脉搏不一相似;④下肢血压异常(降低):
提示相应部位动脉狭窄或闭塞,见于主动脉缩窄、胸腹主动脉型大动脉炎、闭塞性动脉硬化、髂动脉或股动脉栓塞等;⑤脉压增大和减小:
脉压>40mmHg,为脉压增大,主要见于主动脉瓣关闭不全、动脉导管未闭、动静脉瘘、甲状腺功能亢进和严重贫血、老年动脉硬化等;脉压<30mmHg,为脉压减小。
主要见于休克、主动脉瓣狭窄、心力衰竭、心包积液、缩窄性心包炎等。
皮肤
颜色;湿度;弹性;皮疹;脱屑;皮下出血;蜘蛛痣与肝掌;水肿;皮下结节;溃疡和糜烂;瘢痕;毛发。
1.表浅淋巴结概述
淋巴结的变化与许多疾病的发生、发展、诊断及治疗密切相关,尤其是对肿瘤的诊断、转移及发展变化的观察起着非常重要的作用。
淋巴结分布于全身,一般检查只能发现身体各部位表浅淋巴结的变化。
正常情况下,表浅淋巴结很小,直径多为0.2~0.5cm,质地柔软,表面光滑。
无压痛,与毗邻组织无粘连,常呈链状与组群分布,通常不易触及。
2.表浅淋巴结的部位
(1)耳前淋巴结:
位于耳屏前方。
(2)耳后淋巴结:
位于耳后乳突表面、胸锁乳突肌止点处,亦称为乳突淋巴结。
(3)枕淋巴结:
位于枕部皮下,斜方肌起点与胸锁乳突肌止点之间。
(4)颌下淋巴结:
位于颌下腺附近,在下颌角与颏部之中间部位。
(5)颏下淋巴结:
位于颏下三角内,下颌舌骨肌表面,两侧下颌骨前端中点后方。
(6)颈前淋巴结:
位于胸锁乳突肌表面及下颌角处。
(7)颈后淋巴结:
位于斜方肌前缘。
(8)锁骨上淋巴结:
位于锁骨与胸锁乳突肌所形成的夹角处。
(9)腋窝淋巴结:
是上肢最大的淋巴结组群,可分为五群:
1)腋尖淋巴结群:
位于腋窝顶部。
2)外侧淋巴结群:
位于腋窝外侧壁。
3)胸肌淋巴结群:
位于胸大肌下缘深部。
4)中央淋巴结群:
位于腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处。
5)肩胛下淋巴结群:
位于腋窝后皱襞深部。
(10)滑车上淋巴结:
位于上臂内侧,内上髁上方3~4cm处,肱二头肌与肱三头肌之间的间沟内。
(11)腹股沟淋巴结:
位于腹股沟韧带下方股三角内,它又分为上、下两群:
①上群:
位于腹股沟韧带下方,与韧带平行排列,故又称为腹股沟韧带横组或水平组。
②下群:
位于大隐静脉上端,沿静脉走向排列,故又称为腹股沟淋巴结纵组或垂直组。
(12)腘窝淋巴结:
位于小隐静脉和腘静脉的汇合处。
3.表浅淋巴结的检查顺序
全身体格检查时,淋巴结的检查应在相应身体部位检查过程中进行。
为了避免遗漏应特别注意淋巴结的检查顺序。
头颈部淋巴结的检查顺序是:
耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。
上肢淋巴结的检查顺序是:
腋窝淋巴结、滑车上淋巴结。
腋窝淋巴结应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。
下肢淋巴结的检查顺序是:
腹股沟部(先查上群、后查下群)腘窝部。
4.表浅淋巴结的检查方法
检查淋巴结的方法是视诊和触诊。
视诊时不仅要注意局部征象(包括皮肤是否隆起,颜色有无变化,有无皮疹、瘢痕、瘘管等)也要注意全身状态。
触诊是检查淋巴结的主要方法。
检查者将示、中、环三指并拢,其指腹平放于被检查部位的皮肤上进行滑动触诊。
这里所说的滑动是指腹按压的皮肤与皮下组织之间的滑动;滑动的方式应取相互垂直的多个方向或转动式滑动,这有助于淋巴结与肌肉和血管结节的区别。
(1)颌下淋巴结:
检查时检查者用左手扶被检查者头部,使头倾向左前下方,用右手四指并拢触摸左颌下淋巴结。
使头倾向右前下方,再用左手四指并拢触摸右颌下淋巴结。
(2)颈部淋巴结:
颈部淋巴结以胸锁乳突肌为界分为前后两区。
检查时被检查者头稍低,使皮肤松弛。
检查者双手四指并拢,紧贴检查部位,进行滑动触诊。
依次检查前后区。
(3)锁骨上窝:
被检查者头稍前屈,检查者双手四指并拢,左手检查右侧,右手检查左侧,由浅人深进行滑动触诊。
(4)腋窝淋巴结:
检查右侧时,检查者右手握被检查者右手,使其前臂稍外展,左手四指并拢稍弯曲,自被检查者右上臂后方插入右侧腋窝,直达腋窝顶部,自腋窝顶部沿胸壁自上而下进行触摸,依次检查右侧腋窝的内壁、外壁、前壁和后壁。
检查左侧时用左手进行。
(5)滑车上淋巴结:
检查左侧时,检查者以左手托被检查者右前臂,在右手肱二头肌和肱三头肌间沟触诊。
检查右侧时用左手触诊。
(6)腹股沟淋巴结:
被检查者平卧,下肢伸直,检查者四指并拢分别触摸其上群和下群。
5.表浅淋巴结的检查内容
检查淋巴结应注意部位、大小与形状、数目与排列、表面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。
头部检查
头颈部检查之眼部(眼球运动、对光反射)检查
(1)眼球运动检查方法正确;
检查者置目标物,如棉签或手指尖,于受检查者眼前30~40cm,嘱病人头部不动,眼球随目标物方向移动,一般按左、左上、左下,右、右上、右下6个方向的顺序进行。
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