零陵区肿瘤登记报告实施方案Word文档格式.docx

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3、死亡补充发病。

为减少漏报例数，应及时将收集的肿瘤死亡资料与肿瘤报告资料进行核对，对只有死亡卡而没有病例报告卡（即发病漏报）的病例应进行追溯调查，获得相关诊断信息（肿瘤的部位、病理学类型、诊断日期等），补充填写肿瘤报告卡。

4、剔除重复卡。

恶性肿瘤患者常同时到几个医院就诊，重复报告机会多，因此在整理报告卡时，应剔除重复报告卡，重复卡的定义是姓名、性别、地址、诊断和出生年月日相同或者年龄相近。

5、肿瘤病例的随访。

社区卫生服务中心、乡镇卫生院公卫医生定期进行访视，了解肿瘤病例的生存情况。

访视的方式一般为上门访视，时间间隔可根据病人的生存状况确定，但至少1年一次。

通过访视了解病人的生存状况、居住地址和户口地址变迁等状况，还可收集病人进一步诊断、治疗、转移、复发等情况，并可为病人提供生活起居指导、定期医学监护提醒等基本卫生服务。

三、工作流程

1、新发病例报告单位

恶性肿瘤责任报告单位是辖区各级各类医疗机构（包括社区卫生服务中心、乡镇卫生院）。

责任报告人是执行职务的医务人员、乡村医生。

（1）首诊医生对首次确诊的恶性肿瘤病例，填写《零陵区恶性肿瘤新发病例、死亡报告卡》。

做到首诊负责、无一遗漏、有则必填、字迹清晰、部位明细、病理具体、每月一清、个案签收。

（2）《报告卡》每日要汇总、登录至《恶性肿瘤病例报告登记簿》或相应的电子文档，并妥善保管，以备核查。

（3）责任报告单位应于每月3日前将上月收集的《报告卡》上报零陵区疾病预防控制中心肿瘤登记处（慢病科）。

（4）对已报出的病例，应在门诊日志或住院病历首页加盖“新病例已报”或“更正诊断已报”印章。

2、登记与报告实施单位

（1）建立村、乡、区三级报告网络开展肿瘤登记工作。

村卫生室：

凡属所在村的肿瘤病例，乡村医生核实基本情况后填写所在村的《肿瘤登记簿》，并于指定的报告日期上报当地卫生院（社区卫生服务中心）。

乡镇卫生院（社区卫生服务中心）：

收集本辖区诊断、治疗的肿瘤病例和区肿瘤登记处转来的病例，经核实患者的基本情况后，填写于本单位的“肿瘤登记簿”中，每月3日前上报区肿瘤登记处。

区肿瘤登记处：

负责资料的收集、整理、分类、手工建卡及计算机录入，收到《肿瘤新发病例报告卡》后，要及时反馈给肿瘤病例户籍所在地的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）进行核对。

（2）建立与健全“两本账”与“一张表”。

两本帐指肿瘤新病例与肿瘤死亡病例两本“台帐”（登记簿）。

一张表是指恶性肿瘤月报表。

肿瘤登记簿：

村、乡（镇）两级机构的肿瘤登记簿必须保持动态一致，登记簿所登记内容必须与报告卡、月报表完全一致，并作妥善保存。

肿瘤月报表：

月报表中应体现肿瘤发病报告及死亡报告两个方面，即一个肿瘤病例从发生到死亡应报告两次，即发病报告一次，死亡再报告一次。

如该病例发病和死亡报告在同一月，则应在备注栏中注明“发病/死亡同报”。

（3）肿瘤死亡病例应与“死亡医学证明书”核对。

肿瘤登记处每月底必须对肿瘤月报表和“死亡医学证明书”中的肿瘤病例进行全面核对，要充分利用“死亡医学证明书”，从中获取有关肿瘤病例的死亡信息和其它信息。

四、部门职责

1、二级以上综合医疗机构工作内容和职责。

（1）首诊医生规范填写肿瘤死亡与新发病例报告卡；

（2）指定专科专人负责收集院内各科的报告卡，并复核去除重复，将肿瘤死亡和新发病例的信息登记在本院肿瘤死亡登记簿和肿瘤发病登记簿上，并按时上报；

（3）做好内部质量控制；

（4）为基层医疗机构提供技术指导和培训；

（5）开展健康教育、宣传肿瘤防治知识；

（6）协助区疾病预防控制中心开展调查工作。

2、乡镇卫生院、社区卫生服务中心工作内容和职责

（1）有专人负责收集辖区内的肿瘤病例报告卡。

对重复、死因不明、仅有症状而无确切病因、登记项目有逻辑错误、肿瘤无部位、无分期等情况作进一步的核实调查；

（2）建立并健全肿瘤发病登记簿和死亡登记簿，按时上报肿瘤月报表和报告卡；

（3）承担辖区内肿瘤病例的随访，并及时更新随访信息；

（4）组织开展辖区内肿瘤防治的健康教育与健康促进活动。

3、肿瘤登记处的工作内容与职责

（1）组织和指导辖区内各级医疗机构开展肿瘤登记报告；

（2）负责收集登记辖区内医疗机构2013年1月1日起的新发病例报告、审核、整理、编码、录入、查重、分析等，并按要求编制各类统计报表，按时上报资料；

（3）按照国家档案管理有关规定，对各种新发病例原始资料、统计资料等相关资料进行管理与保存；

（4）定期对各类有关人员进行技术培训和技术指导；

（5）对各级报告单位进行督导、质控和考核，撰写工作报告，及时反映评估结果；

（6）根据当地死因统计部门获得的死亡资料，及时做好死亡补发病工作；

（7）定期与当地公安、统计部门联系获取人口资料；

（8）对病例随访后最新信息及时补充、更新；

（9）做好本地区登记资料的统计分析，为政府部门制定肿瘤预防策略和措施提供信息支持。

五、质量控制

1、质量控制的要求

（1）杜绝漏报。

报告单位每月对相关报告科室进行肿瘤漏报检查，区疾控中心每年选取部分报告单位进行漏报调查，要求收集3个月内所有住院和门诊病例。

检查其内部质控记录，特别是门诊诊断明确的病例，与登记处的登记资料进行比对。

要求漏报率＜5%。

在漏报调查中发现的漏报病例及时进行反馈和追踪。

（2）《报告卡》基本项目填写齐全。

除了各项基本的填报项目应齐全不漏，对更正诊断病例要及时体现更正诊断及依据；

死亡病例须再报死亡日期等信息。

并要求上下一致，前后一致，一旦发现同一病例信息不符合之处，应马上做核对或随访。

（3）肿瘤登记信息准确。

要注意避免重报、多报、误报、字迹必须清楚，不弄虚作假。

要求编码准确率大于80％，编码逻辑错误率低于5％，报告卡的重复率低于2％。

（4）肿瘤登记报告及时。

报告单位每月3日前将肿瘤月报表及《报告卡》上报区疾控中心肿瘤登记处。

2、质量控制指标

（1）病理组织学诊断（MV%或HV%）所占比例＞66%。

（2）仅有死亡医学证明书比例（DCD%）＜15%。

（3）同期登记的全部恶性肿瘤发病与死亡数之比（M/I）在0.6-0.8之间。

（4）其它或未特指部位所占百分比（UNK%）＜5%

（5）趋势稳定：

同一地区恶性肿瘤的逐年发病率基本稳定，不应出现骤升或骤降现象。

（6）年度肿瘤登记数据分析完成率100%。

（7）登记数据库维护率100%。

六、督导与评估

1、肿瘤登记工作是各单位的日常工作，是年度目标考核内容之一，区肿瘤登记处每年对辖区内承担肿瘤登记工作的责任报告单位和责任报告人的工作考核一次，并把工作完成情况在全区通报。

2、定期进行肿瘤信息输入数量和质量的检查核对工作，报告卡的审核率为100%。

录入及时率和正确率大于90%。

3、每年开展一次漏报调查，漏报率＜5%。

附件:

1、零陵区恶性肿瘤新发病例、死亡报告卡

2、零陵区恶性肿瘤新发病例登记簿

3、零陵区恶性肿瘤死亡病例登记簿

4、零陵区恶性肿瘤病例月报表

5、零陵区恶性肿瘤病例随访结果登记簿

附件1

编号ICD-10ICD-0-3

湖南省永州市零陵区

恶性肿瘤新发病例、死亡病例报告卡

诊疗卡号 

住院号身份证号 

患者电话

亲属电话

更正诊断报告栏

患者姓名 

性别 

年龄民族 

出生日期 

年 

月 

日

（原报告诊断有误时填写）

职业（具体工种）婚姻状况：

未婚已婚离异丧偶

工作单位

原诊断 

户口地址省 

市 

县（市、区） 

街道（乡）社区（村） 

组

（如与户口所在地不同者请填写）

实际居住地址省 

街道（乡）社区（村） 

组 

现诊断

诊断根据：

（在□内打“√”）

临床

1

病理

（继发）

6

X线□超声□内窥镜□

CT□

2

（原发）

7

诊断部位及亚部位

病理学类型

手术□尸检□（无病理）

3

尸检（有病理）

8

（如是继发肿瘤请尽可能注明原发部位）

病理号

确诊时期别TNM0－I期 

Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期无法判定

生化□、免疫□

4

不详

9

首次诊断日期 

年 

月 

报告单位

细胞学□、

血片□

5

死亡

补发病

报告医师

报告日期 

年月日

死亡日期 

月日

死亡原因

死亡地点 

项目的含义和说明：

为统一含义并正确填写，对各项目简单解释如下。

1.病例登记号（编号）为报告单位内部资料管理专用，每一病例有一编号。

原则是每一个病例只能有一个编号。

2.ICD-10编码：

按照国际疾病分类ICD-10编码

3.形态学编码：

按国际癌症研究中心（IARC）要求应该以国际肿瘤分类（ICD-O-3）进行编码，前提是绝大多数肿瘤都要有病理学诊断。

4.门诊号：

查询病史用。

5.住院号：

6.身份证号码：

为确认病人身份最可靠的根据，应尽力收集。

7.姓名：

即户籍簿、身份证上的姓名。

填写时不能用同音异形字。

8.性别：

不能出错。

9.出生日期：

应以户籍簿或身份证日期为准。

可通过家庭访视，查阅户籍簿、身份证等方法获得。

10.实足年龄：

分发病年龄与死亡年龄，具体公式：

发病（死亡）日期已过生日：

实足年龄（岁）=发病（死亡）年份-出生年份；

发病（死亡）日期未过生日：

实足年龄（岁）=发病（死亡）年份-出生年份-1。

11.民族：

12.婚姻状况：

13.住址：

填写病例发病时常住户口地址。

14.职业：

详细填写工作的性质、类别（工种）。

15.工作单位：

详细填写患病时所地工作单位名称。

16.肿瘤部位：

完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和分部位，尽可能填写原发部位，若是继发的则应注明。

17.病理学类型：

反映肿瘤诊断的可靠性。

18.诊断根据：

反映肿瘤诊断的可靠程度。

病理组织学和死亡后尸体解剖是最可靠的诊断依据。

通常把诊断根据是否有显微镜检查分为两类：

无显微镜检查：

（1）临床诊断、

（2）其他专门检查（包括X线、超声波、CT等）

（3）手术诊断

（4）特殊的生化和免疫学检查

显微镜检查：

（5）细胞学或血片、（6）病理（继发）（7）病理（原发）（8）尸体解剖

（9）不详

（10）由死亡补发病，指仅有医学死亡证明书而无任何其他诊断依据资料的病例。

19.诊断日期：

采用诊断日期作为恶性肿瘤患者的发病日期。

统计时也以诊断日期作为划分时间的依据。

20.报告单位：

查询病史和掌握医院报告情况用。

21.报告日期：

了解从诊断至报告的时间间距。

22.更正报告：

发现第一次报告的肿瘤病例诊断需要更正时（否定原来的肿瘤诊断，部位错误等），要填写更正报告。

在更正诊断报告栏内写明原诊断和原诊断日期。

附件2肿瘤死亡病例登记薄（年月）

编号

姓名

性别

年龄

地址

肿瘤名称

确诊日期

诊断单位

死亡日期

报告日期

附件3肿瘤病例月报表

单位名称

合计

肺癌

肝癌

胃癌

食管癌

结、直肠癌

子宫颈癌

女性乳腺癌

鼻咽癌

其他

新发病例

死亡病例

填报单位（公章）填报人填报时间年月日

附件4（市、区）街道（乡镇）社区（村）年恶性肿瘤现患病例随访结果登记簿

序号

姓名

出生日期

所患肿瘤

家属姓名及联系方式

生存

如去世，去世的日期及原因

随访日期

附件5医院肿瘤病例登记簿（年月）

诊疗卡号

住院号

年龄

地址

联系方式