医学生实习病案Word格式文档下载.docx

医学生实习病案Word格式文档下载.docx

《医学生实习病案Word格式文档下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医学生实习病案Word格式文档下载.docx（19页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

舌质红，苔浊微腻，脉弦沉

头颅：

头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项软，活动可

胸腹：

胸廓对称，腹部平软，无叩击痛，未扪及肿块

腰北：

腰背两侧对称，四肢活动可，爪甲欠红润

前后二阴：

二阴未检

体检

T36P80次/分R20次/分Bp130/80mmHg

神志清楚，慢性病容，形体偏胖，言语清晰，呼吸平稳，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结无肿大，五官端正，头颅正常，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。

胸廓对称无畸形，肋间隙正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，各瓣膜未闻及病理性杂音，腹部平坦，右上腹压痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音无亢进，脊柱呈生理性弯曲，四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查：

血RT：

N%45.8%，生化示LDL3.83mmol/L,血磷1.75mmol/L;

血CL94.9,ALP161,GGT68

胸透：

腹部CT示：

正常；

胸片正常

其他：

心电图示窦性心律，正常心电图

四诊摘要：

患者，女，57岁，神志清楚，面色倦怠少华，形体偏胖，言语清楚，呼吸均匀，未闻及特殊病气，毛发白，头发量少，皮肤欠红，头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项软，活动可，润胸廓对称，腹部平软，腰背两侧对称，四肢活动可，舌质红，苔浊微腻，脉弦沉

辩证分析：

患者，老年女性，形体偏胖，因头晕反复8年为主诉收入住院，符合中医“眩晕—痰浊痹阻”为其依据。

患者平素喜食厚味之品，性格急躁。

体格偏胖，头晕，面色潮红，无呕吐无视物旋转，舌质红，苔浊微腻，脉弦沉，其病位在脑与心肝脾有关，属体虚标实之症

西医诊断：

1患者，女，81岁，头昏反复8年2症见：

神清，精神软，头晕，心慌，心悸，活动后无明显加剧，口干胃纳夜寐可，大便稍溏，小便稠3查体：

既往有高血压病史，Bp180/70mmHg

中医诊断：

1眩晕（痰浊痹阻）2胸痹

1高血压病3级，高血压心脏病，心功能2级2颈动脉粥样硬化3支气管扩张症4腹股沟斜疝术后

治则治法：

祛痰化浊，理气宽胸，标本兼治，今日因风寒给予疏风散寒，宣肺止咳

方药：

荆芥前胡川芎柴胡

党参细辛羌胡生姜

法夏薄荷陈皮炙甘草

炙麻黄金银花茯苓桔梗

各一包

X3剂

水煎服，日一剂

辩证调护：

1节肥腻酒食，忌辛辣，畅情志2保持充足睡眠，注意劳逸结合3多卧床休息，闭目养神，少做或不做旋转弯腰动作

187959，宋志学，男，86，已婚，职业退休，江西永丰，汉族，中国，家庭地址：

江西省南昌市青山北路61号，330001，2011年3月31日15时，2011年3月31日17时，患者本人及家属，可靠，春分

头昏，左肢麻木乏力，言语含糊进行性加重1天余

患者缘于昨晚9点钟始无明显诱因下感头昏沉，恶心欲呕，言语含糊不清，无口自流涎，左侧肢体麻木乏力，下肢更甚，行走需搀扶，开始未予以重视，今天中午始感左下肢乏力加重，头晕头昏，进食乏味，并呕吐胃内腐物一次，故来我院急诊就诊，测血压偏高，最高达200/90mmHg，头部CT示右侧基底节区多发性脑陈性脑梗死，脑白质脱首遁鞘改变，脑萎缩，故来我院住院，刻下症：

头昏沉，呕吐欲呕，言语稍含糊，无口自流涎，无明显吞咽障碍，左侧肢体麻木乏力，左下肢尤甚，不能行走，纳食欠佳，二便自控，夜寐尚安。

有高血压病史20余年，血压最高达180/90mmHg，间服络活喜控制血压，否认糖尿病、心脏病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤及输血史，预防接种史不详

出生于生活于南昌，无疫水疫区接触史，无不良嗜好

适龄结婚，育有2女2子，家人均体检

否认药物食物过敏史

神志清楚，面色略白，行动迟缓，形体适中

言语清晰，呼吸均匀，无特殊病气

全身皮肤毛发无异常

舌暗红，苔焦黄，脉沉细

头颅大小正常无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项软，两侧对称转侧俯仰自如

胸廓无畸形，两侧对称，腹部平软，无叩击痛，未扪及肿块

双肾区无叩击痛，双下肢不肿，脊柱四肢无畸形，爪甲欠红润

前后二阴未检

T36.4°

CP88次/分R20次/分Bp120/80mmHg

神志清楚，体型适中，营养一般，搀入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，扁桃体不肿大，头颅五官无畸形。

胸廓对称，无增强及减弱，叩诊音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，周围血管征阴性，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，生理反射存在，病理反射未引出

无

头颅CT示右侧基底节区多发性脑陈性脑梗死，脑白质脱首遁鞘改变，脑萎缩

心电图示窦性心律过速

患者，男，神志清楚，面色略白，行动迟缓，形体适中，言语清晰，呼吸均匀，无特殊病气，头颅大小正常无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项软，两侧对称转侧俯仰自如，胸廓无畸形，两侧对称，腹部平软，无叩击痛，未扪及肿块，双肾区无叩击痛，双下肢不肿，脊柱四肢无畸形，爪甲欠红润，舌暗红，苔焦黄，脉沉细

患者，老年男性，因头昏，四肢乏力，左肢麻木乏力，言语含糊进行性加重入院，症见头昏沉，呕吐欲呕，言语稍含糊，无口自流涎，无明显吞咽障碍，左侧肢体麻木乏力，左下肢尤甚，不能行走，纳食欠佳，二便自控，夜寐尚安，舌暗红，苔焦黄，脉沉细，本病辩证为中风，中经络，辨证为风痰阻络，病位在脑及经络，涉及于脾，为标实之证。

1患者，因头昏，四肢乏力，左肢麻木乏力，言语含糊进行性加重入院2查体：

Bp178/75mmHg神清，析音欠佳，左鼻唇沟变式，伸舌左偏，左上肢肌力III级，左下肢肌力III级，右上下肢肌力V级，四肢肌张力不变，腱反射+，肢体痛触感无异常，左侧病理征阳性3有高血压病史，CT示脑梗塞

1中风—中经络（风痰阻络）

1脑梗塞2高血压病III级

祛风化痰，活血通络

制半夏10苍白术各10天麻10钩藤15

陈皮10茯苓15胆南星10石菖蒲10

枳实10川芎10丹参15怀牛膝15

桑枝10桂枝10决明子10地龙10

全虫5

X5

1低脂低盐饮食，饮食清淡2加强自主运动，进行肢体按摩3慎起居，调情志，避免刺激

187859，卢运培，男，76，已婚，职业退休，江西鄱阳，汉族，中国，家庭地址：

江西省南昌市永外正街电力公司宿舍，330001，2011年3月30日9时，2011年3月30日16时，患者本人，可靠，春分

头昏，言语含糊不清半月余

患者缘于半个月前始无明显诱因下，突感头昏不适，言语不出，口自流涎，进食饮水受限，四肢力量可，无麻木，在南大一附院住院诊断为“脑梗塞，高血压病，心房纤颤”予以扩血管，改善血循环，抗血小板聚集，稳定心率，降脂等对症治疗处理半月，渐能言语，吐字含糊不清，有时表达困难，稍口自流涎，现为进一步诊治来我科住院，刻下症：

头昏沉时作，无呕吐，言语含糊不清，进食尚可，饮水稍呛，四肢活动尚可，无麻木，无胸闷心慌，稍口干，无口苦，二便干，夜寐可。

有高血压病史3年，血压最高达180/100mmHg，近期口服苯磺敏氨氯地平片控制血压，，有心率不齐，房颤病史，否认糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术外伤及输血史，预防接种史不详

出生于鄱阳县生活于南昌，无疫水疫区接触史，无不良嗜好

适龄结婚，育有1女，家人均体检

神志清楚，面色潮红，形体肥胖

舌红，少苔，脉细涩

T36.3°

CP76次/分R18次/分Bp145/85mmHg

神志清楚，发育正常，体型肥胖，营养一般，搀入病房，自动体位，查体合作。

胸廓对称，无增强及减弱，叩诊音清，未闻及干湿性啰音，心界不大，心脏各瓣膜听诊区扪及病理性杂音，未闻及心包摩擦音，心率不齐，周围血管征阴性，腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音可，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，生理反射存在，病理反射未引出

颈静脉彩超：

双侧颈内动脉及颈总动脉粥样斑块形成。

头颅MRI示：

左侧顶、颞叶急性脑梗塞，双侧基底颅陈旧性脑，老年脑

心电图示窦性心律过速，心率不齐

患者，男，神志清楚，面色潮红，形体肥胖，言语清晰，呼吸均匀，无特殊病气，头颅大小正常无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项软，两侧对称转侧俯仰自如，胸廓无畸形，两侧对称，腹部平软，无叩击痛，未扪及肿块，双肾区无叩击痛，双下肢不肿，脊柱四肢无畸形，爪甲欠红润，舌红，少苔，脉细涩

患者，老年男性，因头昏，言语含糊不清半月余入院，症见头昏时作，无呕吐欲呕，言语含糊不清，有事表达困难，稍口自流涎，进食尚可，饮水稍呛，四肢活动可，无麻木，无胸闷心慌等，舌象表现为舌红，少苔，脉细涩，纵观舌脉，本病辩证为中风，辨证为阴虚血瘀，病位在脑及经络，涉及于脾，为本虚标实之证。

1患者，因头昏，言语含糊不清半月余入院2查体：

Bp145/85mmHg神清，析音欠佳，伸舌居中，四肢肌力正常，肌张力不高，腱反射减退（+），肢体痛触感无异常，左侧病理征阳性3症见：

头昏时作，无呕吐欲呕，言语含糊不清，有事表达困难，稍口自流涎，进食尚可，饮水稍呛

1中风—中经络（阴虚血瘀）

1脑梗塞2高血压病III级3心率不齐4颈动脉斑块形成

活血化瘀养阴

桃红10红花10当归15白芍15

川芎10丹参15决明子10桑枝10、

怀牛膝15石斛10玉竹10葛根15

地龙10全虫5生瓜蒌10薤白10

1低脂低盐饮食，饮食清淡

2慎起居，调情志，避免刺激

187712，瞿名秀，女，59，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：

江西省南昌市朝阳小区32栋1单元102室，330005，2011年3月24日9时，2011年3月24日14时，患者本人，可靠，春分

口干，多饮10余年，左手食指皮肤破溃5月余

患者19余年前无明显诱因下出现口干，多饮不适，日饮水量400ml左右，伴尿量亦相应增加，食欲无明显改变，但体重减轻10多斤，无怕热多汗心慌手抖等不适，查空腹和餐后血糖反复升高，诊断为糖尿病，曾口服降糖药及注射胰岛素治疗，视物逐渐模糊，四肢麻木不适，双下肢浮肿，自行购买中药治疗后缓解，此次缘于5月前患者挑刺前不慎挑破左手食指第二指尖关节处，皮肤出现化脓疼痛，破溃不愈，反复在社区医院予以抗生素治疗，但皮肤破溃、疼痛仍不愈。

无明显发热、皮疹、头昏、头痛胸痛、胸闷、心悸等不适，为进一步诊治，门诊拟糖尿病入院，起病来精神食纳，睡眠，体力一般，小便清亮，大便软黄，体重至今减轻10余斤。

既往体健，1988年左小腿外伤史，高血压病史1年，最高达Bp150/90mmHg，服用安内真治疗，否认手术输血史，预防接种史不详

出生生长于原籍，无疫水疫区接触史，无特殊不良嗜好

154-5/28-3050岁，适龄结婚，孕2产2，家人均体健

否认食物药物过敏史

父亲有糖尿病病史

神志清楚，面色少华，形体中等

毛发黑，头发量多，皮肤红润

舌质红，舌体溏而干，苔少薄白，脉细数

胸廓对称，腹部平软，无压痛及叩击痛，未扪及肿块

腰背两侧对称，四肢活动可，爪甲红润

T36.5P76次/分R20次/分Bp140/90mmHg

血糖14.8nh，血Rt示NE%73.3%，查血脂示TGL3.73mmol/L；

LDC4.65mmol/L

胸片正常，骨质疏松

患者，女，59岁，神志清楚，面色晦滞少华，形体偏中等，毛发黑，头发量多，皮肤欠红润，头颅大小正常无畸形，五官端正，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，胸廓对称，腹部平软，四肢活动可，爪甲欠红润，舌质红，舌体溏而干，苔少薄白，脉细数

患者，女性，先天禀赋不足，素体阴虚，复因饮食失节，情志不遂，燥热伤津，渐致阴津不足，肾阴亏损，约束无权，故尿频量多，阴亏液损，津不上承，故口干欲饮。

阴虚而生内蕴，虚火内炽，故见五心烦热，骨蒸潮热，相火妄动，阴精亏损肌肤失养，故形体消瘦，皮肤溃破难愈，舌质红，舌体溏而干，苔少薄白，脉细数为阴虚所致

3入院测肢体末梢血糖14.8nh

1消渴（阴精亏虚）

1原发性高血压病I级2I型糖尿病3糖尿病神经病变4糖尿病眼病5皮肤感染

滋补肝肾，益精养血

六味地黄丸加减

熟地黄20山萸肉10山药15泽泻12

牡丹皮10茯苓15知母10五味子10

酸枣仁15

X5剂

1合理饮食，节制情欲，坚持治疗

2保持充足睡眠，注意劳逸结合

3适当锻炼，增强体质，提高抗病能力

187776夏国飞，男，48，已婚，职业工人，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：

江西省南昌市福州路90号9栋112室，330000，2011年3月25日9时，2011年3月25日11时，患者本人，可靠，春分

反复关节疼痛3年，再发2月

患者缘于3年前无明显诱因下出现左膝关节红肿热痛，呈持续性，午后及晚间间歇性加重，无明显缓解方式，无其它关节不适，无晨僵，发热，盗汗咳嗽，咳痰，隧到南大一附院就诊，诊断为痛风，给予排尿酸，止痛对症治疗。

症状好转，此后反复多次发作，累计多个关节，无游走性。

2月前因饮酒进食过多肉类后出现双膝关节及左手肿痛，呈持续性，午后及夜间加剧，昨日自服2片扶他林后，症状稍缓解，近期伴有逐渐出现的反应迟钝，遂来我院就诊，为求进一步诊治，拟“痛风”收入院。

病程中，睡眠、饮食、精神、食纳、体力一般，大便软黄，小便清亮

患者体质较好，有高血压病史，否认肝炎结核伤寒等传染病史，否认糖尿病史，，无手术外伤及输血史，预防接种史不详

出生生长于南昌，无疫水疫区接触史，有饮酒史，喜食厚味

适龄结婚，育有1子，家人均体健

否认家族遗传病史

神志清楚，面色欠红润，形体适中

语言清楚，呼吸均匀，未闻及特殊病气

毛发黑，全身皮肤黏膜无黄染及出血点

舌淡红，苔白而厚腻，脉弦紧

头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项软，两侧对称，转侧俯仰自如

胸廓对称，腹部对称平坦，无压痛及反跳痛，未扪及肿块

腰背两侧对称，双下肢膝关节肿胀，活动受限，爪甲欠红润

T36.7°

CP96次/分R20次/分Bp170/120mmHg

血Rt示粒细胞14.5，白细胞16.5，血沉85，肾功能异常，蛋白电解质异常

彩超示双膝关节退行性变

心电图示T波异常改变

患者，男，48岁，神志清楚，面色红润，形体适中，语言清楚，呼吸均匀，未闻及特殊病气，毛发黑，头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项软，两侧对称，转侧俯仰自如，胸廓对称，腹部对称平坦，腰背两侧对称，双膝关节肿胀，皮肤稍红，屈曲受限，爪甲欠红润，舌淡红，苔白而厚腻，脉弦紧

患者，中年男性，反复关节疼痛，属人体正气不足，卫气不固。

感受邪气，致使经络痹阻，气血运行不畅引起以肌肉，关节发生疼痛屈伸不利，肢体关节紧痛不移，遇寒疼痛增加。

因寒邪偏盛，痹阻气血，遇寒则血凝涩，故痛剧，舌质淡红，苔薄白腻为寒湿之象，脉弦紧为属寒主痛之证

痛痹

1痛风2皮肤感染

温经散寒，祛风除湿

乌头汤加减

制川乌8麻黄6芍药15当归10

黄芪10甘草6牡丹皮10茯苓15

当归15白芍15

X5剂

1注意防寒防湿，增减衣服

2慎起居，调情志饮食3配合辅助治疗，加强功能锻炼

186845李俊，男，32，已婚，职业工人，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：

江西省南昌市岔道口西路7号，330000，2011年3月10日9时，2011年3月10日11时，患者本人，可靠，惊蛰

呕血，解黑便2小时

患者缘于今日凌晨4时左右无明显诱因下出现呕吐鲜血1次约50ml，解黑便成形软便3次，每次约150克，无头痛头昏、无腹痛腹胀、无发热畏寒，急来我院门诊就诊，门诊查血液分析正常，大便常规+OB示：

稀黑OB（2+），门诊拟上消化道出血收入我科，病程中精神、食纳、睡眠差，小便黄赤。

5年前有胃出血史，未行胃镜检查，否认肝炎结核伤寒等传染病史，否认糖尿病史，无手术外伤及输血史，预防接种史不详

出生生长于南昌，无疫水疫区接触史，无不良嗜好

26岁结婚，未育，家人均体健

毛发黑，发量适中，全身皮肤黏膜无黄染及出血点

舌边红，苔薄腻，脉弦

腰背两侧对称，四肢脊柱无畸形，活动可，爪甲欠红润

T36°

CP90次/分R20次/分Bp100/60mmHg

神志清楚，发育正常，营养一般，形体适中，步入病房，自动体位，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，扁桃体不肿大，头颅五官无畸形，鼻中隔无弯曲，外耳道无异常分泌物，口唇无发绀，扁桃体不肿大，颈软无抵抗。

胸廓对称，两肺肋间隙增宽，叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，未闻及早搏，心界不大，各瓣膜未闻及病理性杂音。

腹部平软，未见胃肠壁及蠕动波，腹壁无膨胀，腹部无压痛，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形。

生理反射存在，病理反射未引出

血Rt正常，大便常规+OB示：

稀黑OB（2+）

胃镜示：

消化性溃疡及出血

患者，男，32岁，神志清楚，面色红润，形体适中，语言清楚，呼吸均匀，未闻及特殊病气，毛发黑，头颅大小正常无畸形，五官端正，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈项软，两侧对称，转侧俯仰自如，胸廓对称，腹部对称平坦，腰背两侧对称，脊柱四肢正常，爪甲欠红润，舌边红，苔薄腻，脉弦

患者，中年男性，胃病失治，肝胃失和，气机郁滞，气有余便是火，胃气阻滞，日久化热，故胃脘疼痛，肝气不疏，横逆犯胃，胃失和降，因而呕吐。

胃病失治，胃壁磨损，出血，故呕吐血水，解黑便，舌边红，苔薄腻，脉弦为肝胃不和，肝气犯胃之征象

1患者，中年男性，呕血，解黑便2小时2查体：

Bp100/60mmHg心率90次/分肠鸣音3—4次/分，大便常规+OB示：

稀黑，红血球1+，OB（2+）

1胃病（肝气犯胃）2呕吐

消化性溃疡并出血

疏肝理气，和胃止呕

半夏厚朴汤合左金丸

半夏12厚朴9茯苓12生姜15

苏叶6黄连10吴茱萸10柴胡10

1避免进食腥秽之品，不可暴饮暴食，忌食生冷辛辣之物

2呕血剧烈时应卧床休息

186750，李正德，男，81，已婚，职业退休，江西南昌，汉族，中国，家庭地址：

江西省南昌市南浦路11号，330001，2011年3月8日15时，2011年3月8日17时，患者本人，可靠，惊蛰

呕吐月余，腹痛3天

患者缘于1月前无明显诱因下出现呕吐，进食后发作，多为黄色液体，有时为少许所进食物，呈间歇性，无明显发作规律，非喷射状，无呕血或咖啡色液体，无腹痛、发热、咳嗽，无胸闷、头痛、头昏，故未重视，自服用“三九胃素”，时好时作。

近3天来出现左侧腹痛，呈阵发性，无放射痛，按压体位无好转，故来我院住院，拟“呕吐”待查，收入我科，病程中，患者精神、食纳、睡眠尚可，大便3天未解，小便色黄量少不解。

30余年前有胃切除术史，2006年行阑尾切除术，术后有腹水，否认糖尿病、高血压等病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤及输血史，预防接种史不详

适龄结婚，育有3女2子，家人均体检

神志清楚，面色少华，形体适中

舌暗红，苔厚腻，脉滑实

头颅大小正常无畸形，五官端正，双侧瞳孔等大