呼吸系统疾病用药误区Word下载.docx
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二、感冒、发热的用药误区
感冒就是上呼吸道感染,即普通的感冒或流行性感冒。
由于老年人病理生理的变化,特别容易患感冒。
调查结果显示,对于感冒的认识有很多误区,有70%的公众认为感冒是由细菌引起。
感冒就服用抗菌药物是误区。
实际上,我们应该正确对待感冒,实际上感冒是由病毒引起的,普通的感冒病毒和流感病毒,包括曾流行的甲流H1N1。
当人受到感冒病毒侵袭后,自身免疫力就开始与病毒进行“斗争”,如果免疫力下降,身体10-12小时后会出现各不相同的症状。
而有人一出现症状就吃抗生素,滥用抗生素只会对身体造成负担。
抗生素的滥用会造成耐药的情况,这对于我们人类战胜疾病是非常不利的。
对于感冒,我们应该对症用药,避免小病大治。
不必要吃很多抗生素,但是也不能不治,特别是老年人,一些重要的感冒引起的呼吸道炎症,特别是由社区获得性肺炎会发展成下呼吸道感染、重症肺炎等,所以大病小治耽误了治疗,可能造成更加严重的损害。
对于感冒、发热看似很简单的问题,在社区用药、家庭用药方面,确实存在一些明显的误区。
比如凭经验或广告,这是不可取的,一定要根据医生正规的检查治疗,凭医生的证明、处方来选药。
然而,调查结果显示,受访者感冒后用药随意性大、存在误区,与专家的指导大相径庭。
建议在感冒药的选择上,应区别用药,针对一般的感冒,主要以抗组胺的扑尔敏等为主要成分,它主要是上呼吸道症状鼻塞、流涕、咽疼等等,轻度的发热。
至于中度和重度的感冒,除了用以上扑尔敏这些成分的药物,同时添加一些退烧的对乙酰氨基芬和镇咳的右美沙芬等成分的一些药物。
我们常见的就是白加黑,白天吃白色的,晚上是黑色的药片,也叫日夜百服宁。
感冒治疗的重点就在于细分各种不同的症状、对症用药。
比如购买新康泰克,就需区分蓝色装与红色装,前者针对鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、流眼泪等一般感冒症状,后者针对发烧、四肢酸痛、咽痛、咳嗽等重感冒症状,分别含有应对不同症状的成分。
蓝色装新康泰克主要用于()
窗体顶端
A.鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、流眼泪等一般感冒症状
B.发烧、四肢酸痛
C.咽痛、咳嗽
D.以上都是
窗体底端
正确答案:
A
解析:
购买新康泰克,需区分蓝色装与红色装,前者针对鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、流眼泪等一般感冒症状,后者针对发烧、四肢酸痛、咽痛、咳嗽等重感冒症状。
三、咳痰喘用药
咳嗽是呼吸道常见的一个症状,很多人咳嗽就用单一的止咳药,那样疗效不佳,还易延长病程,甚至加重病情。
另外,现代人生活节奏快,饮食多肥甘厚味,加上冬天屋外冷、屋里热,所以咳嗽也以肺热咳嗽居多。
按照中医的观点,肺热就应该用清肺止咳的方法。
所以同样是呼吸道的症状咳嗽,用药要根据寒性、热性来选择不同的药,最好选择多种成分,不要用单一的一种镇咳药。
中医在咳痰喘治疗过程中,有着丰富的经验,是以辨证论治为基础的。
比如清肺消炎丸对症治疗清肺消炎丸以“麻杏石甘汤”为蓝本,加入牛黄、羚羊角、地龙,并加大用量,又加入葶苈子,使全方的祛痰作用加强,同时加入牛蒡子清热解毒,也加强了清热之力。
不仅如此,与一般止咳药不同,清肺消炎丸含有牛黄、羚羊角等精细药材,因而药力显著,作用部位较深,不仅可治疗普通咳嗽,对于普通止咳药无能为力的重症咳喘,也有很好的疗效。
四、CAP实践治疗策略
(一)概述
社区获得性肺炎简称CAP,是社区感染的一个严峻的现实。
社区获得性肺炎的发病率是1.2%。
美国每年560万,中国有3000万以上,特别是老年人。
其中20%是住院治疗,死亡率达到12%,是第六位的死因,花费也很多,据美国的统计,每年花费要在100亿以上。
社区获得性肺炎(CAP)是指在社区环境下机体受微生物感染而发生的肺炎。
包括已发病和未发病。
已发病就是在社区发病,未发病就是社区感染了,但还没有表现出疾病的征象,属于潜伏期,到了医院以后犯病,在它的潜伏期之内,也叫社区获得性肺炎。
社区获得性肺炎从病原学上看,门诊患者常常是肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等等。
以球菌、支原体和病毒感染为主。
住院患者是肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、军团菌属、口咽部定植菌和呼吸道病毒等等。
住院ICU患者有肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性菌、流感嗜血杆菌,其中杆菌比较常见。
社区获得性肺炎在治疗方面,可以借鉴哪些实践策略?
(二)实践策略之一:
救命原则
社区获得性肺炎的策略之一,就是救命的原则。
对于社区的获得性肺炎,要先挽救生命后辨病。
所以救助生命,维护脏器,缓解痛苦,确立诊断,正确处置,合理分流,这是社区医生应该做到的。
特别要注意的,是正确的处置,合理的分流,哪些病应该在社区治疗,哪些病人应该转到有条件的上级医院进行治疗。
我们还要注意的就是轻重缓急,到底病人哪个是应该优先得到照顾,优先治疗。
特别得以关注的,要把病情做一个危险分层。
因此我们要掌握判断病人危险程度的工具。
之后要分层处理,就是说哪些病人可以在社区治疗,哪些病人需要转到医院去治疗,哪些病人在医院里边住普通的病房不行,必须住到ICU来进行治疗。
考虑肺炎的危重程度,有关于肺炎严重程度的评分,简称PSI(见上图)。
肺炎严重程度的评分分成了很多项,在一般的项目里,有男性、女性、护理院。
还有就是伴随着一些疾病,比如说同时伴有肿瘤,伴有肝脏疾病,还有充血性心衰、脑血管病、肾脏病等等。
如果伴发的病不一样,所得的分值就不一样。
另外,肺炎严重度评分还要根据重要体征的异常。
重要体征异常,一般有意识障碍,或者是呼吸频率每分钟大于30次,收缩压低于90mmHg,低温低于35度,或者高于40度的,心率快于125次,根据这些体征,得出不同的分值。
比如说意识障碍评分20分,心率大于125评分10分。
所以左边内容是关于临床的项目、症状和体征,右侧是它的得分值。
另外看实验室检查和影像学的表现,比如血常规,血球的压积<
30%,分值是10分。
血液生化检查里统计了尿素氮、血清钠和血糖,如果尿素氮大于等于30mg/ml,评分是20分。
同样血清钠如果小于130mmol/L,分值是20分。
血糖大于250mg/ml,分值是10。
动脉血气pH小于7.35,评分值是30份,氧分压小于60或者氧饱和度小于90,分值是10分。
胸腔有积液,分值是10分。
PSI分步判断:
根据上边所说的分值,我们分成了1、2、3、4、5级。
1级是最轻的,5级是最重的。
1级年龄比较轻,分值小于50分,病人主要是在门诊进行治疗,死亡率比较低0.1%—0.4%。
2级分值小于等于70分,也可以在门诊进行治疗,死亡率是0.6%—0.7%。
3级的分值是71—90分,这种病人要到医院去留观,死亡率相应的就高一些,0.9%—2.8%。
4级是根据PSI的分值判断是91—130分,病人要住院治疗,死亡率在8.2%—9.3%。
5级是最严重的,通过PSI的评分分值大于130,这种病人应该立即住进监护室进行治疗,死亡率比较高,在27%—31%之间。
所以通过PSI的评分,可以判断出病人的轻重缓急,把它分成5个级别。
PSI的意义:
可帮助医生决定起始的治疗方式;
有助于向患者交代预期的临床转归;
可用于研究,选择适当亚组进行临床试验以及严重程度相关转归的比较;
严重程度相关的转归可用作医疗质量的衡量尺度。
CURB—65index评分:
年龄大于等于65,呼吸频率大于等于30次,舒张压小于等于60mmHg,尿素氮大于7mg,有意识障碍。
年龄、呼吸频率、舒张压、BUN、意识障碍这5个因素里,有其中的1-2个因素,死亡率在8%。
有3—4个因素,死亡率就会达到30%。
如果没有以上这些危险的因素,死亡率可能只在1%左右。
重症肺炎界定为具有下列1项以上者:
意识障碍;
呼吸频率超过30次/分;
PaO2小于60mmHg,氧合指数小于300;
需行机械通气治疗;
血压小于90/60mmHg;
并发脓毒症休克;
双侧或多肺叶受累,或入院48内病变扩大等于或超过50%;
少尿,尿量少于20/h,或出现急性肾衰竭需要透析治疗。
CAP指南认为,具备下列情形之一尤其是两种情形并存时,若条件允许建议住院治疗。
(1)年龄>
65岁;
(2)存在基础疾病或相关因素:
慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心肾功能不全、吸入或易致吸入因素;
近1年内有因CAP住院史、精神状态改变、脾切除术后状态、慢性酗酒或营养不良。
(3)体征异常:
呼吸频率>
30次/min,脉搏>
120次/min,血压<
90/60mmHg,体温>
40或<
35,意识障碍,存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
(4)实验室和影像学异常:
WBC>
20×
109/L,或<
4×
109/L,或中性粒细胞计数<
1×
109/L;
Hb<
90g/L;
红细胞压积<
30%;
血小板减少;
呼吸空气时PaO2<
60mmHg,PaO2/FiO2<
300,或PaCO2>
60mmHg;
血肌酐>
106umol/L,血尿素氮>
7.1mmol/L;
血浆白蛋白<
2.5g/L。
败血症或的证据,如血培养阳性,代谢性酸中毒;
凝血酶原时间和部分凝血活酶时间延长,弥散性血管内凝血;
X线胸片病变累及一个肺叶以上出现空洞,病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
(三)实践策略之二:
处所概念
对社区医疗来说,处所的概念也非常重要。
就是说为患者选择的处所最直接地告诉他人你对病情严重程度的判断结果。
对社区医疗来说,一定要把轻重缓急这道关把好。
如果很重的病人,你要转院到上级医院集中治疗,或者强化监护护理治疗的地方,即使病人死亡了,也是“死得其所”。
在鉴别诊断时,要注意几个问题。
第一社区获得性肺炎要和吸入性肺炎鉴别,吸入性肺炎一般都有呛咳的病史、吞咽困难,急性LRTI征象,拍胸片也可以看肺部的一些变化。
第二要考虑心衰,社区获得性肺炎和心衰的鉴别主要是心衰的病人年纪都比较大,端坐呼吸,躺不平,有心尖搏动易位、心肌梗塞等等心脏病病史。
第三社区获得性肺炎的鉴别诊断要考虑到肺栓塞。
肺栓塞有深部静脉血栓的病史。
比如说长期的卧床、腿下肢肿胀,其中一个下肢肿胀比另一个明显增粗。
足背动脉搏动两个强弱也不等。
这种情况呢我们就考虑有没有深静脉的栓塞,要到医院做血管超声。
另外,4周内制动或恶性疾病也要考虑肺栓塞。
(四)实践策略之三:
方案确定
社区获得性肺炎要确定它的治疗方案。
我们可以推断致病菌,对哪种药比较敏感,哪种药耐药。
青霉素对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的作用很差,耐青霉素的肺炎链球菌比例不断增加。
头孢噻肟、头孢曲松对于假单胞菌属、不动杆菌属和肠杆菌科细菌的耐药率持续增高,耐药菌群也不断出现。
患者的状况,特别是伴随疾病、免疫功能等等。
可以把它分成年轻的病人,单用一种抗菌素;
高龄或者有基础疾病的,要联合应用抗菌素;
住院最好联合用药;
重症必须联合用药。
用药的时候要知道药物本身的作用机理和毒副作用,根据病情选择适合的制剂,减少附加损害。
(五)实践策略之四:
疗效评价
社区获得性肺炎的实践策略第四点是疗效评价。
疗效的评价在社区来说可以看他体温和呼吸道症状是不是减轻了,白细胞是不是降了,胸片浸润的面积是不是减少了,浸润的X线表现可以作为一个判断标准。
一般要在第1天、第2天、第3天、第7天做一些疗效的评估,特别是在第3天要做评估。
因为第3天对于抗菌素的经验治疗要做一个判断,如果用了3天药,效果不好,甚至更加重,一定要换药。
重症肺炎无反应和恶化的原因:
1.起始的治疗不足
(1)病原体估计不足:
金葡菌、假单胞菌;
(2)耐药:
DRSP、起始敏感变为耐药;
2.少见病原体感染:
结核、真菌、卡氏肺孢子虫、肺吸虫等。
效果治疗不好可能跟它的并发症有关系,比如说感染性的有脑膜炎、关节炎、亚急性感染性心内膜炎、SBE、心包炎等等。
非感染性的有肾功能不全、肺梗塞、ARDS、心梗等等。
另外还有一些非感染性疾病,肺栓、充血性心衰、肿瘤引起阻塞肺炎、淋巴瘤,炎症病如Wegener'
s肉芽肿、结节病、过敏性肺炎、急性间质性肺炎、药物相关的肺疾病、嗜酸性肺炎。
临床指征稳定的标准:
体温≤37.8℃,心率≤100次/分,呼吸频率≤24次/分,收缩压≥90mmHg,不吸氧时SaO2≥90%或PaO2≥60mmHg;
精神状态正常,能够维持口服治疗。
治疗前和治疗48小时后对比
上图显示的就是治疗前和治疗后非常明显的变化。
起始的治疗用的抗菌素是有针对性的,目标是对的。
另外,用的剂量以及支持的疗法等都是有效的。
治疗前双侧肺像云絮状的改变,满肺浸润,治疗以后明显的炎症吸收了。
所以对于社区获得性的肺炎要早期诊断,危重程度要做一个判断,使社区获得性肺炎得到最佳的治疗,克服社区获得性肺炎治疗的一些误区,特别是在应用抗菌素上,到底是升阶梯还是降阶梯治疗。
一般采用广谱先用上这些抗菌素,然后再进行降阶梯治疗,把治疗目标明确以后,慢慢把药撤下来。
也有的是一开始用的药不够,不能够覆盖病原菌,就要进行升阶梯治疗。
五、老年人急危重症监护与病情评估
社区服务对象主要是老年人。
对于老年人群来说,感染特别是呼吸道感染是常常发生的。
但由于老年人病理生理特点,有一些问题值得关注。
比如老年人感染的时候,体温不单不升反而降低;
体温和脉搏升高不成比例。
这主要是由于老年人的免疫功能下降,抵抗力降低,导致疾病增加,感染发生率升高。
另外老年人体温调节功能明显减弱。
对老年人体温监测很重要,但是要注意到以上的特点。
判断是否感染?
一般可以测末梢血的涂片,如果发现有中毒颗粒、核左移,就是感染。
细胞的血细胞碱性磷酸酶积分大于80,也是感染。
血清降钙素原PCT,也是一个区别感染和非感染的重要因素。
另外,CRP—急性时相的血浆蛋白,细菌感染和组织破坏时明显升高,可以鉴别细菌感染和病毒感染,也可以判断抗生素的效果,判断病情比血沉要快。
六、发热、疼痛的认识
发热是指人的体温超过正常高限的现象,又称发烧。
发热是体内抵抗感染的机制之一,发热本身不是疾病,是许多疾病的一种共同表现,不明原因发热的诊断是世界性难题。
发热是一种常见的临床症状。
由多种原因引起人体体温升高,或体温正常而病人自觉有发热感,均称之为发热。
对于发热应该正确认识它的机制。
有正确的处理策略,不要一发烧就用退烧药,就用抗菌素,就输液,要知道发热本身是自身的免疫功能,是自身抵抗外来细菌、病毒,抗病能力的表现,不要过早的抑制掉。
除非发热超过了38度,甚至39度以上,出现了寒战和其他的一些反应情况的时候,才适当的用一些退烧药。
由于老年人有自身的病理生理特点,在身患呼吸系统疾病,如感冒、发热、社区获得性肺炎时,要特别注意,要对疾病有正确的认识,做正确的处理,避免救治误区,如小病大治和大病小治等。
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