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安全用表格
建设工程施工安全监理规程(DG/TJ08-2035-2008)
安全监理工作基本表式
a类表(施工单位用表)
D-a1施工总包单位资格报审表……………………………………………………2
D-a2施工分包单位资格报审表……………………………………………………3
D-a3施工单位特种作业人员报审表………………………………………………4
D-a4施工组织设计(方案)报审表…………………………………………………5
D-a5危险性较大工程确认报审表…………………………………………………6
D-a6大型起重机械和自升式架设设施确认报审表………………………………7
D-a7大型起重机构和自升式架设设施验收核查表………………………………8
D-a8安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表……………………………9
D-a9安全防护、文明施工措施费用支付申请表…………………………………10
D-a10备案登记表…………………………………………………………………11
D-a11监理工程师通知回复单……………………………………………………12
D-a12工程复工报审表……………………………………………………………13
b类表(监理单位外发用表)
D-b1监理工作联系单……………………………………………………………14
D-b2监理工程师通知单…………………………………………………………15
D-b3工程暂停令…………………………………………………………………16
D-b4安全监理工作月报…………………………………………………………17
C类表(监理单位检查用表)
D-c1安全监理巡视检查记录……………………………………………………18
D-c2危险性较大工程巡视检查记录……………………………………………19
D-c3大型起重机械和自升式架设设施检查记录………………………………20
D-c4施工现场安全质量标准化达标工地考核评分核准记录…………………21
附录B安全监理工作检查评分表………………………………………………23
附录C危险性较大工程认定标准………………………………………………27
D-a1施工总包单位资格报审表
工程名称:
施迈赛工业开关制造(上海)有限公司联合厂房工程编号:
001
致上海住远建设工程监理有限公司(监理单位)
现将我单位的企业资质和人员资格资料上报,请予以审查。
如企业资质和人员资格发生变化,另将补报调整资料。
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
壹亿零玖拾伍万元
房屋建筑工程施工总承包壹级
2011年1月13日
项目经理姓名
专职安全生产管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
沈国先
00396620
浙建安B(2009)0102795
杨虎
浙建安C(2009)0101655
瞿晓春
浙建安C(2010)0100645
高柏祥
浙建安C(2010)0100291
附:
①上海市建设工程施工中标通知书□
②企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
③项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
④专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
⑤其他:
施工单位
项目经理
日期
审查意见:
安全监理人员
日期
审核意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明:
相关执照、证书等复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a2施工分包单位资格报审表
工程名称:
新建浦江镇新选址1号基地1号地块配套商品房(10~13#、17~21#)编号:
致上海住远建设工程监理有限公司(监理单位)
经我单位审查,拟选择的杭州宝丰劳务分包有限公司(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求,可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
劳务
模板、水暖电、油漆、钣金/石制作等
各号房
10#~13#楼、17#~21#楼及地下车库
980万元
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
200万
砌筑模板作业劳务分包一级
2013年6月28日
项目经理姓名
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
朱太阳
SH0906872
浙建安B(2007)0100825
何攀
浙建安C(2009)0100481
杨红燕
浙建安C(2010)0100292
附:
①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
施工单位
项目经理
日期
审查意见:
安全监理人员
日期
审核意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明:
每一个分包单位填报一份。
相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a2施工分包单位资格报审表
工程名称:
新建浦江镇新选址1号基地1号地块地下车库基坑围护工程编号:
致上海住远建设工程监理有限公司(监理单位)
经我单位审查,拟选择的上海兴博建筑安装工程有限公司(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求,可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
基坑围护工程
10356.131m³
人防地下车库
7703㎡
338120.00
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
2100万
地基与基础工程专业承包二级
2012年1月14日
项目经理姓名
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
何东海
00090812
浙建安B(2009)5508114
章束亮
沪建安C(2009)2037589
附:
①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
施工单位
项目经理
日期
审查意见:
安全监理人员
日期
审核意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明:
每一个分包单位填报一份。
相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a2施工分包单位资格报审表
工程名称:
新建浦江镇新选址1号基地1号地块地下车库基坑围护工程编号:
致上海住远建设工程监理有限公司(监理单位)
经我单位审查,拟选择的上海兴博建筑安装工程有限公司(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求,可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
基坑围护工程
10356.131m³
人防地下车库
7703㎡
338120.00
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
2100万
地基与基础工程专业承包二级
2012年1月14日
项目经理姓名
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
何东海
00090812
浙建安B(2009)5508114
章束亮
沪建安C(2009)2037589
附:
①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
施工单位
项目经理
日期
审查意见:
安全监理人员
日期
审核意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明:
每一个分包单位填报一份。
相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a2施工分包单位资格报审表
工程名称:
施迈赛工业开关制造(上海)有限公司(联合厂房、门卫及地下水泵房)编号:
致上海新光工程咨询有限公司(监理单位)
经我单位审查,拟选择的上海金工建设(集团)有限公司(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,其项目经理和专职安全生产管理人员配备符合要求,可以保证工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查。
分包工程名称
分包类别
分包工程数量
分包工程规模
分包工程造价
桩基础
桩基础
注册资本
资质类别和等级
安全生产许可证有效期
8000万元
地基与基础工程专业承包壹级
2014年4月19日
项目经理姓名
专职安全生产
管理人员姓名
岗位证书
安全生产考核合格证书编号
杨飞
00089075
沪建安B(2009)1032181
张建武
AQH-070047
沪建安C(2010)1044648
附:
①企业营业执照、资质证书、安全生产许可证□
②项目经理岗位证书、安全生产考核合格证书□
③专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书□
施工单位
项目经理
日期
审查意见:
安全监理人员
日期
审核意见:
项目监理机构
总监理工程师
日期
说明:
每一个分包单位填报一份。
相关证件复印件必须由该项目的上级单位盖红章有效。
D-a3施工单位特种作业人员报审表
工程名称:
施迈赛工业开关制造(上海)有限公司联合厂房工程编号:
001
致(监理单位)
经我单位审查,下列特种作业人员的特种作业操作证齐全有效,请予以审核。
姓名
工种
操作证号
有效期限
工作单位
赵明尧
架子工
沪X012011002035
2015.8.25
上海坤菱建设工程有限公司
杜兵
架子工
沪X012011002059
2015.8.25
上海坤菱建设工程有限公司
傅国行
架子工
沪X012011002017
2015.8.25
上海坤菱建设工程有限公司
陈洪
架子工
沪X012011002098
2015.8.25
上海坤菱建设工程有限公司
彭家标
架子工
沪L022*********
2016.10.7
上海坤菱建设工程有限公司
傅永良
架子工
沪L022*********
2016.10.7
上海坤菱建设工程有限公司
赵文建
架子工
沪L022*********
2016.12.9
上海坤菱建设工程有限公司
附:
①特种作业操作证7份
②特种作业人员身份证份
施工单位
项目经理
日期
审核意见:
项目监理机构
安全监理人员
总监理工程师
日期
说明:
工作单位应填写施工总包单位或施工分包单位名称,审核时应抽查证书原件。
D-a3施工单位特种作业人员报审表
工程名称:
施迈赛工业开关制造(上海)有限公司联合厂房工程
- 配套讲稿:
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