呼吸功能不全SWord文档格式.docx
- 文档编号:21306825
- 上传时间:2023-01-29
- 格式:DOCX
- 页数:15
- 大小:361.75KB
呼吸功能不全SWord文档格式.docx
《呼吸功能不全SWord文档格式.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《呼吸功能不全SWord文档格式.docx(15页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
从不吸烟,没接触过任何毒品,也没接受过血液制品。
一小时后,胸片结果显示:
两肺有间质性浸润灶,病灶呈浅型和结节型。
双肺门阴影增浓,纵隔增宽,提示有淋巴结肿大。
胸膜未见异常。
问题提示:
是否为结核性,如何鉴别?
如何处置?
急诊医生给她皮下注射5单位结核菌素纯化蛋白衍生物(PPD)和念珠菌抗原(作为对照),她双侧PPD和念珠菌抗原实验均为阴性。
并向她解释:
因为暂不能明确病因,只能做对症治疗:
口服可待因悬液(异丙嗪和可待因10mg/ml)每6小时1~2小匙,以治疗其咳嗽和胸部不适。
并安慰她:
不要太紧张,她的病还没有生命危险,建议她暂回家,过两天可转呼吸内科门诊去看专科医生进一步检查。
需进一步做哪些检查?
5.两天后,程丽小姐去呼吸内科门诊就诊。
一位主任医师接待了她,在重新复习了病史和体检后,看了胸片,医师让程丽小姐做了一系列肺功能评价试验并特别提示:
是否有
呼吸道通气障碍。
肺容积异常。
肺内气体弥散异常。
并采集动脉血进行血气检查。
以及其他实验室常规检查等。
还预约了纤维支气管镜检查。
结果如下:
1.肺功能检查结果:
反映通气功能指标:
用力肺活量(FVC):
1850ml,一秒率(FEV1.0/FVC%):
0.84,肺总量(TLC):
2820ml,残气容积(RV):
900ml,功能残气量(FRC):
1310ml。
反映换气功能指标:
弥散功能(CO吸入法):
10ml/(mmHg×
min)。
2.血气检查结果:
PaO2:
70mmHg,PaCO2:
41mmHg,pH:
7.43,CaO2:
19.6ml/dl。
动脉氧饱和度(SaO2):
静息(心率:
75/min):
93%,运动(心率:
150/min):
85%。
3.其他实验室检查:
血细胞比容:
0.4,天门冬氨酸氨基转移酶(AST):
52U/L,丙氨酸氨基转移酶(ALT):
69U/L。
碱性磷酸酶、总蛋白、血钙等检查均在正常范围。
1.肺功能检查结果有何意义?
产生异常的可能原因是什么?
2.血氧分压为何降低了?
可能机制?
3.为什么运动后血氧饱和度降低了?
这与患者就诊前的感觉有何联系?
6.几天后,程丽小姐按约定去了纤维支气管镜室下支气管镜。
程丽小姐偷看了一眼一位老年患者的支气管镜检查,她很恐惧。
心跳得很厉害。
有点后悔自己答应了这项检查。
陪同前来的男友鼓励她要勇敢些!
看来,在关键时刻没有比来自爱人的鼓励更为有力了。
她已镇静了许多。
终于轮到了她,医生自信的安慰她:
每天都有很多人做纤维支气管镜检查。
虽然开始时都感到恐惧,可事后都说并没有想象的那样痛苦。
医生首先给她吸入局麻药利多卡因,静脉给咪哒唑仑(苯二胺卓类)。
使她在整个检查过程中只感到了一点轻微的不适。
医生为她做了支气管镜探查。
进行了支气管肺泡灌洗和支气管肺活检。
支气管肺泡灌洗是将纤支镜的顶端插入气管段,逐渐灌注生理盐水入肺,每次20~50ml,直至总量达100~150ml。
每灌注一次,灌注液经纤支镜吸引管内从肺段吸出。
经支气管肺活检是将钳子由纤支镜进入,在荧光屏介导下到达肺周围,取多处进行支气管肺活检。
肺活检结果:
活检显示大量的边境清楚的非干酪样结节,周围支气管部位涂片尤为明显。
特殊染色查抗酸杆菌(—),真菌(—)
支气管肺泡灌洗液细胞计数结果:
肺泡巨噬细胞:
65%(正常值:
90%~95%),淋巴细胞:
35%(正常值:
4%~8%),中性粒细胞:
<1%(正常值:
<1%),总细胞数:
每ml中细胞总数超过正常的三倍。
1.肺功能检查说明什么问题?
2.血气指标变化反映患者是否缺氧,属于何种缺氧?
3.为何运动后血氧饱和度下降,而静止时正常?
4.其他检查反映什么问题?
5.肺活检结果和肺泡灌洗液细胞情况说明什么问题?
7:
呼吸内科医师已明确程丽小姐患的是肺结节病。
并告诉他:
这种病的病因还不清楚,但只要她配合治疗,预后可能会较好。
给她开了强地松60mg每天口服,九天后,程丽小姐来复诊,她自我感觉良好,胸痛和呼吸困难已开始明显减轻,腕部疼痛也完全消失。
她发现服用激素后,腹部脂肪开始堆积。
这令她十分担心,询问是否可用其他药物治疗?
在以后的一个月内,程丽小姐共复诊4次。
虽然病情已显著好转,她已没有什么特殊感觉。
精神也好多了。
但她对自己所患疾病却向医生提出很多她关心的问题。
这些问题归纳如下:
1.她得的这种病,现在是如何认识的?
2.她为什么总感到呼吸困难?
特别是在活动后感到呼吸困难明显加重?
3.她是否可通过增加运动来锻炼和减肥?
4.她的病是否会传染给她的男友和同事?
能不能癌变?
5.在饮食和其他方面今后还要注意哪些?
主要参考材料:
1.内科学:
结节病,间质性肺疾患。
2.生理学:
呼吸
3.诊断学
4.病理生理学:
呼吸功能不全、缺氧。
[学习要求]:
1.结节病病理变化的发生机制。
2.限制性肺疾患引起呼吸功能不全的发病机制。
血气变化特点及其机制。
3.限制性通气障碍导致缺氧的类型,及其血氧指标变化特点。
《PBL教学病例》
病例一:
银行职员的一生
四十岁的杨帅先生,以前从不到医院看病,他相信自己的身体胜于相信医生。
1988年夏的一天,他突然感到左手有刺痛感,在同事的劝说下,他到某医院的内科门诊去看病。
医生检查了他的左手,并没发现异常。
但她的呼吸却有些急促,特别是呼气时好像较费力。
这引起了医生的注意。
向他询问了如下一些问题:
“你是否经常咳嗽?
咳痰?
”“是否有时感到气短?
特别是体力活动增加时。
”
杨先生是一家大银行的办公室主任。
这工作他已经做了7年,由于工作性质的关系,他要整天忙于应酬。
往往深夜才能回家,当然,喝酒和吸烟是必不可少的了。
他每天吸烟至少两包。
每天并没有多少体力活动,因而也没有明显的气短等感觉。
但他说自己长期慢性咳嗽,10年前,一次感冒,发烧,并出现咳喘,开始时咳少量白色痰,后变为黄痰。
经口服止咳药,逐渐好转,但此后,经常咳嗽,特别是冬天或春天往往加重。
自己一直认为是吸烟造成的,并没在意。
但近二年,当爬完楼梯后,胸部感到紧张和压气。
自己经常抱怨是年龄大了或是不经常运动的结果。
他否认自己和父母有哮喘病史,从未接触过石棉、矽土等粉尘物质,也否认患过结核。
医生进行了如下检查:
T36.5℃,Bp140/90mmHg,心率90次/分,心音纯,律正,R16次/分,皮肤粘膜无黄染。
左臂内侧可见1x2cm大小之皮疹。
头颈部未见异常,胸部:
胸廓前后径增加,叩诊呈轻音。
呼吸时,双肺可闻及低调哮鸣音。
无明显辅助呼吸肌参与呼吸。
上肢:
手指烟黄色,无杵状指及紫绀。
其余检查均未见异常。
医生与患者讨论了病情:
其皮疹系由真菌引起,可进行特异药物治疗。
患者的主要问题是慢性支气管炎和吸烟问题。
要想控制他病情的发展,必须戒烟。
患者说:
“我知道吸烟有害健康,也很想戒掉。
但几次都失败了。
”患者说失败的原因不只是工作需要,更主要的是家庭原因,他与妻子的生活习惯和对事情的看法总是不同,因此经常吵架。
“其实我们之间的感情还是不错的。
”他说,一个读高中的女儿也很优秀。
只是一天总因为一些琐事争吵不休,这给他生活带来了压力。
因此,他想通过吸烟缓解压力。
但是,他对医生说:
“这些都不应该是吸烟的理由,我一定努力戒掉,但需要时间。
医生让患者作如下检查,结果如下:
1.血常规检查:
0.47,白细胞:
7.1×
109/L,血小板:
270×
109/L,血清总胆固醇(CHO):
6.9mmol/L(正常:
2.86~5.98mmol/L),血清甘油三酯(TG):
2.0mmol/L(正常:
0.56~1.7mmol/L)。
2.胸片显示:
肺纹理增强,肺透过度增强,肋间增宽。
其他未见异常。
3.心电图:
在正常范围。
4.肺功功能检查:
支气管扩张前:
FVC:
1600ml,FEV1.0/FVC%:
0.5。
支气管扩张后(应用异他林治疗):
FVC改善率:
44%,FEV1/FVC改善率:
4%。
经治疗两周后,杨帅先生的皮疹已治愈。
但他并没有戒烟。
医生明确告诉他:
他患了慢性支气管炎、肺气肿,并且已较严重。
应较长时间服用氨茶碱治疗。
并指出,他应尽快戒烟。
杨帅先生对自己的身体状况好像并不太关注,每天往往忘记了吃药。
认为医生总是愿意把病情说得过于严重。
他仍整天忙于应酬。
照样喝酒抽烟,对妻子的劝告也认为是找他的麻烦。
1990年春天,杨帅先生已感到只要稍微活动一下,就会感到气短。
每天不断咳嗽、咳痰,可咳出半酒杯白痰。
他已经不能再做办公室的工作了。
领导让他改做收发室工作。
1994年3月12日,他因感冒,发烧,产生严重的呼吸困难,而到急诊室就诊。
这时的杨帅先生连收发室的工作也做不了,已失去劳动能力。
体检结果如下:
患者张口呼吸。
双手放在膝上,端肩呼吸,胸部叩诊呈过轻音,心音纯,律正,心音遥远。
两肺可闻及弥漫的呼气期喘鸣音。
无湿罗音。
其他检查未见明显异常。
实验室检查结果如下:
WBC:
9.6×
109/L,血细胞比容:
0.56。
血气检查:
PaO260mmHg,PaCO252mmHg,动脉血氧饱和度90%,pH值7.36。
肺功能检查:
FVC:
1150ml,FEV1.0/FVC%30%。
支气管扩张后:
1540ml,FEV1.0/FVC%34%。
医生仍坚持让他戒烟。
并给他做如下处置:
气管吸入β-受体激动剂。
服用长效茶碱类药物。
注射流感疫苗。
服用抗菌素治疗感染等。
此后,杨帅先生每年大约看6~8次病。
医生针对他的病情变化,不断调整他的治疗。
虽然来自家庭的压力并没有减轻,但他终于戒烟了。
1996年12月,杨帅先生在感冒发烧后,排不出痰,突然有极其严重的呼吸困难,患者口唇青紫,尽管他已使用了所有的辅助呼吸肌,但仍有严重的呼吸窘迫。
他妻子吓坏了,急忙拨打120电话,他被急救车送到了市急救中心。
T38.9℃,P110次/分。
Bp104/60mmHg,R36次/分。
不能平卧,强迫体位,端坐呼吸。
颈静脉怒张直到下颌角。
胸部叩诊过轻音,满肺弥漫性干湿罗音。
心音遥远,奔马律。
肝大肋下4cm。
双下肢凹陷性水肿。
血常规检查:
0.58,WBC:
22.6×
109/L,分类计数:
中性分叶核粒细胞:
0.5,中性杆状核粒细胞:
0.37,淋巴细胞0.04,单核细胞0.03,血小板:
160×
109/L。
电解质:
Na+:
140mmol/L,Cl-:
90mmol/L,HCO3-:
37.8mmol/L,K+:
5.2mmol/L。
肝功能检查:
ALT:
60U/L,AST:
64U/L。
pH:
7.22,PaO229mmHg,PaCO276mmHg。
心电图检查:
窦性心动过速120次/分,右心室肥厚。
胸片:
与以前无明显变化。
杨帅先生被送入ICU治疗。
医生向陪同就诊的他妻子交待了病情的严重性和危险性。
为保证他的呼吸通畅,必须气管切开、插管进行机械通气。
开始时患者不同意气管切开,经他妻子和女儿的劝说,他勉强同意了。
经签字同意后,医生很快顺利的切开了气管进行机械通气。
并从他气管中吸引出大量绿色拈痰。
他立刻觉得呼吸通畅多了。
他频频向医生点头表示非常感激。
痰的革兰染色显示:
有大量吞噬革兰阴性和阳性细菌的分叶核细胞。
医生开始给他雾化吸入气管扩张剂。
静脉输注氨茶碱。
并静脉给予抗菌素(阿莫西林)及甲基强的松龙等。
经过6天的治疗,患者的病情已很稳定。
他一直很清醒。
明显感到好转。
最后他撤离了呼吸机,入院后第10天,患者已能下床活动。
他希望回家治疗。
医生根据他的病情,同意了他的要求,转入社区家庭病房继续治疗。
1996年~2001年。
他经家庭病房的治疗及亲人的照顾,病情稳定,每隔一段时间,他都到医院检查一下病情。
医生对他的治疗随时进行一些小的改动。
医生鼓励他在室内活动。
必要时也可到室外去晒太阳。
当他妻子推着轮椅使他沐浴在温暖的阳光下时,他感到十分幸福。
他总对别人说:
“你不知道,能得到这么多人的关心是一种什么滋味阿!
2002年初春时节,他因感冒发烧,突然病情加重。
和以往不同的是,他总说头疼,并有明显的烦躁不安,言语不清,总是昏睡。
他被送入医院治疗。
经检查:
T39℃,P.120次/分。
Bp100/60mmHg,R38次/分。
明显的呼吸困难貌。
口唇及舌明显发绀,呈紫黑色。
患者呈昏睡状,意识不甚清楚。
胸廓前后径增宽,叩诊过轻音。
肺肝界右第6肋间。
双肺可闻及干湿罗音。
剑突下可见心脏搏动,心音弱,可闻及期前收缩。
肝大肋下4.5cm。
腹部移动性浊音阳性。
双下肢有明显的凹陷性水肿。
心电图显示:
P波高尖,顺钟向转位,右室肥厚,心肌劳损,多源性期前收缩。
胸片检查:
肺动脉段突出,右室弓增大,肺透过度增强,肺门纹理增粗。
pH7.24,PaO230mmHg,PaCO285mmHg。
HCO3-36.8mmol/L。
医生对他进行了各种对症治疗。
包括抗感染,机械通气等治疗。
但患者病情越来越恶化。
最后呈昏迷状态。
经抢救无效,于入院后第3天去世。
[问题提示]:
1.患者第一次就诊时的各项检查说明了哪些问题?
2.1994年3月12日就诊时,患者的呼吸功能情况如何?
其血气变化是如何产生的?
红细胞压积说明了什么?
3.1996年12月就诊时,患者血常规结果提示什么?
患者酸碱平衡紊乱情况如何?
患者心、肝功能情况如何?
需如何处置?
4.2002年初春时患者这次出现的神经精神症状是如何出现的?
患者死亡的原因是什么?
5.总结分析患者从发病到死亡的疾病发生发展过程;
都发生了哪些病理过程;
这些病理过程与患者的症状、体征及各项检查结果之间有何联系?
1.阻塞性肺疾患导致呼吸衰竭的机制。
2.肺源性心脏病的产生机制。
3.肺性脑病的发生机制。
4.慢性缺氧时,机体的代偿情况。
5.呼吸功能不全致酸碱平衡紊乱的机制。
病例二:
坚强的老船工
1993年12月16日的早晨,强劲的北风已肆虐了整整三天,气温一下子降低了十几度,北方某医院急诊科的张医生刚刚接完班坐在接诊桌前,就看到从门外进来一位被撵扶的老者,只见他拖着沉重的双腿,弓着腰,上气不接下气的来到诊桌前。
陪同就诊的小伙子替他父亲向医生介绍了病情:
他父亲已经感冒三天了,一直流鼻涕、咳嗽、咯痰,并有些发烧,虽然自已口服了抗感冒药却一直不见好。
他的父亲已经二天没能正常进食了,浑身无力。
“医生,能不能给打点点滴呀!
”他要求道。
虽然由于气温骤降,这几天感冒病人突然增多,但张医生还是认真地为患者进行了仔细的体检,并开了血常规检验单和胸部X线照像单。
患者名字叫张春旺,消瘦体质,呈慢性病容,虽然看上去有60多岁,但经询问其实今年刚刚过完45岁生日,患者神智清,体温38.5℃,脉搏102次/分,呼吸22次/分,血压128/90mmHg,颜面苍白,巩膜无黄染,口唇及甲床稍发绀,无明显颈静脉怒张。
两胸对称,略呈桶状,叩诊过清音。
两肺可闻及干、湿罗音。
心音纯、律齐。
腹平软,肝脾未触及。
其他检查均未见异常。
15.6×
109/L,中性粒细胞:
0.90,淋巴细胞:
0.10。
X线胸片显示:
肋间隙增宽,隔肌低位,双肺透过度增强,肺门阴影增大,肺纹理增粗、紊乱,两肺中、下野可见细网状阴影,其中杂有直径约1mm大小的点状阴影。
经进一步询问:
患者有近二十年的吸烟史,最多时每天吸二包烟。
十几年来经常咳嗽、咯痰,每到冬季或因感冒后都加重。
口服一些抗菌素可减轻。
初步诊断:
慢性支气管炎,肺气肿。
但肺部阴影问题需到呼吸内科门诊进一步检查。
患者经用抗菌素和其他对症治疗几天后,体温已降至正常,体力也逐渐恢复。
他感觉好多了,于是不想再花钱去医院检查。
但一个多月后的一天,他早晨起床一阵咳嗽后,觉得胸部疼痛,象针刺一样。
特别是在他的痰中有时还有黄色呈哑铃状的节段样小体。
他感到很恐慌,联想到肺部的阴影,他有一种不祥的预感。
在他妻子和儿女的劝说下,来到医院内科门诊就诊。
门诊医生详细为他进行了体检,并看了他的胸片。
经进一步询问,他胸部不适并伴有咳嗽、咯痰已有十几年了。
但他否认患过肺结核,也没有过敏史。
血压一直正常。
为明确诊断和治疗,患者同意住院进一步检查。
入院后,一位住院医师接待了他,在病床前,住院医师从与患者交谈中了解到:
25年前他刚刚20岁就进造船厂当了一名工人。
入厂时他还是一个风华正茂的小伙子,干起活来总觉得浑身有使不完的力气,厂里的老师傅们都特别喜欢他。
不久后,他与厂里的一位女工结婚了,他觉得一切都是那么称心如意。
可是正当他沉浸在幸福中的时候,不幸却突然降临了,他的妻子因为难产,在生下一双胞胎儿女之后经常生病,基本丧失了劳动能力,于是整个家庭的负担就都落在了张春旺的肩上。
为了多挣点钱补贴家用,他主动申请到最艰苦的拆船车间工作。
整天接触像棉花一样的东西,那就是通常说的“石棉”,虽然车间领导要求工作时戴口罩,但工友们都不以为然,特别是夏季,没有谁戴口罩工作。
休息时大家围坐在一起,点起烟,天南地北的闲聊或打朴克,却也其乐融融。
就这样过了十来年,他除了偶尔感到胸闷、咳嗽外,并无其他不好的感觉。
大约在1984年冬天,一次感冒后,经常咳嗽,并咯白色痰,偶尔也咯黄痰,他妻子认为是吸烟引起的,劝他戒烟,但他一直没有戒掉。
这些年来,他的家庭负担越来越重。
一双儿女正在读大学,生活的重担使他变得沉默寡言,不愿与人交往,闲下来的时候总是找个角落,一根接一根地吸烟,每天至少要抽掉二包。
为了让儿女安心读书,他还经常不得不在工作时间之外,去干些零活,有时深夜才能回家,周末也不能休息。
体力的透支和精神的压力使他越来越芲老,身体也大不如从前了。
除经常咳嗽、咯痰外,常感到呼吸困难,特别是在干点重活以后,往往会上气不接下气。
经常感冒。
疲乏无力。
住院医生听完他的倾述后,十分同情他的境况。
并表示尽可能为他节省费用。
医生给他详细进行了体检,结果与在急诊时基本相同。
医生建议做血气管镜和肺功能检查。
由于他对这位住院医生十分好感和信任,他接受了这二项检查,结果如下:
肺功能检查结果:
肺活量为正常值的80%,FEV1.0/FVC0.96,残余气量为正常值的85%,肺总量为正常值的85%,弥散功能为正常值的16%。
PaO278mmHg,PaCO233mmHg,pH7.40,CaO219.6ml/dl,
SaO2静息:
(心率78/min)94%,运动:
(心率152/min)84%。
到了1978年,张春旺的两个儿女终于大学毕业并找到了工作,生活慢慢好起来了。
可是张春旺的身体却越来越差,他经常感到胸闷、气急,并伴有咳嗽、咯痰,有时还会觉得前胸像针刺一样的疼痛。
有一天,妻子突然发现他的脚掌上有很多针尖大小的疣状物,便催他去好好检查一下。
就在这个时候,同车间的几个工友也出现了相似的症状,于是,厂里安排他们去省职业病院体检。
医生在张春旺的痰里发现了金黄色节段状小体,呈哑铃状,长150μm,宽5μm。
X线检查结果发现:
肺门阴影增大、肺纹理增多,两肺中下野散在细网状影,其中间杂有直径约1mm的颗粒状阴影。
经支气管取肺组织进行病理学检查,在肺组织内发现同心圆排列的胶原纤维,类似洋葱的切面。
在医生的建议下,张春旺调离了原来的工作岗位,来到收发室工作。
尽管工作轻松下来了,可是他依然经常觉得疲乏无力,胸闷气短,而且一到春天就加重,用上抗生素能够稍微缓解一点,实在挺不住了,就到厂医院去住几天院。
尽管他的妻子一直催促他去一家大医院好好检查一下,可是他总是一拖再拖。
就这样,张春旺渐渐地到了退休的年龄,在离开船厂之前,厂里安排退休职工到省医院做了一次详细的体检。
张春旺体格检查结果如下:
神智清醒,自主体位,消瘦面容。
体温36.8℃,呼吸急促,28次/分,血压125/90mmHg,头颈部检查无异常所见,口唇发绀,肺听诊呼吸音弱,心率90次/分,律整。
腹平软,无压痛。
杵状指,双下肢指压痕阴性。
血气结果:
PaO2吸室内空气时:
53mmHg,吸100%氧气时:
72mmHg,PaCO2:
吸室内空气时:
22mmHg,吸100%氧气时:
34mmHg;
HCO3-:
19mmol/L,吸100%氧气时:
21mmol/L;
pH值:
7.51,吸100%氧气时:
7.38。
血液检查结果:
血细胞比容0.48,WBC7.4×
l09/L,中性粒细胞:
0.73,淋巴细胞:
0.27。
肺活量为正常值的73%,FEV1.0/FVC%0.91,残气容积
为正常值的75%,肺总量为正常值的75%,弥散能力为正常值的13%。
退休后的张春旺逐渐认识到了健康的重要性,他开始尝试着锻炼身体,可是他总是非常容易疲劳,而且到了晚上就觉得两条腿特别沉。
就在张春旺退休后第五年的夏天,厂里组织退休工人去北戴河旅游,张春旺也高兴地去了,在回来的路上他又病倒了,同去的人把他送到了医院。
体格检查结果如下:
心率98次/分,体温36.8℃,呼吸浅促,30次/分,血压125/90mmHg,颈静脉怒张,口唇发绀,听诊呼吸音弱,两肺底可闻及细小捻发音,腹平软,肝大肋下3cm,质Ⅱo硬,有触痛。
杵状指,双腿胫前区凹陷性水肿,其他检查未见异常。
肺功能检查结果如下:
肺活量为正常值的62%,FEV1.0/FVC1.0,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 呼吸 功能 不全