院感各种监测表汇总最新版本Word格式.docx
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2、导尿管拔管指征评估表。
评估
日期
尿管留置
天数
评估内容
评价结论
签字
可自主排尿
尿管
阻塞
脱出
密闭系统破坏
尿路感染征兆
继续留置
评估人
拔除尿管更换
拔除尿管
更换
多重耐药菌控制措施落实情况督查表
病区床号住院号病人姓名性别男口女口年龄岁
入院日期入院诊断床位医生
标本种类痰口血口尿口分泌物口其他送检日期报告日期
该病人携带的多重耐药菌种类:
□VRE(耐万古霉素肠球菌)
□耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)
□MRSA(耐甲氧西林金葡菌)
□产超广谱3-内酰胺酶(ESBLS肠杆菌科细菌
□耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌(CR-AB)
□多重耐药菌/泛耐药铜绿假单胞菌
隔离措施落实情况:
科室签名督查者督查日期年月日
手术部位感染监测登记表
患者姓名:
住院号床号性别:
男口/女口
年龄:
岁;
体重/身高/kg/cm;
联系电话:
住院日期年月日至年月日转归:
出院口/死亡口/转科口/转院口/自主退院口
专科病诊断:
.
基础病诊断:
.
手术日期年月日;
手术医生:
手术类型:
急诊口/择期口/损伤口;
术后引流:
是口/否口;
术前WBC
手术名称:
手术腔镜:
是
术中出血》1500ml是口/否口
口/否口植入物:
有口/无口
麻醉方式:
全麻:
口/否口
危险因素评分
:
总计分
手术时间:
(
)分钟;
w位75%口/>位75%口
(分)
切口级别:
清洁口、清洁-污染口/污染口、感染口(分)
ASA评分:
1口、U口/川口、"
口、^口(分)
抗生素使用情况:
I切皮前30-60分钟/O术前病房用药/N未用/T治疗用药/P术后用药V24小时/W术后错误用药
手术部位感染:
是口/否口感染部位:
表浅切口口/深部切口口/器官腔隙口
SSI感染日期:
年月日转归日期:
年月日
病原学送检:
日期年月日标本方式:
涂片口/培养口
病原菌1
敏感:
耐药:
病原菌2
耐药:
科室抗菌药物合理使用评价表住院号
姓名性别年龄诊断
检查
项目
检查内容
分值
评分方法
得
分
扣分
原因
术前
术前使用
15
未用、执行围手术期使用、术前必要治疗性用药,不扣
术前》2h扣5分;
》1天扣10分;
》2天扣15分。
结肠手术肠道准备1天不扣,》2天扣5分;
》3天扣10分;
》4天扣15分。
病房或
手术室
5
病房使用,扣5分手术室使用,不扣分
使用药物
种类
8
使用非推荐用药且为限制使用类(特殊情况除外),扣4分
使用非推荐用药且为特殊使用类,扣8分
联合指征
2
不合理联合用药(以专家共识为准),扣1~2分
术后
术后使用
未用或执行围术期用药(I、H类切w24h,个别情况w48h,m类切口
72h)不扣分;
术后必需治疗性用药不扣分(既有治疗又有预防按预防
评判);
I、U类切》24h(个别情况》48h)扣5分,》3天扣10分,>
5天扣15分;
山类切口》72h扣5分,>
5天扣10分,>
7天扣15分;
出院带药预防性用药令扣5分(最多扣完15分)
使用种类
10
预防使用非推荐用药且为限制使用类(特殊情况除外),扣5分
无指征使用特殊使用类(包括预防与治疗),扣10分
联合用药
不合理联合用药(以专家共识为准),扣1~5分
分级
管理
制度
执行情况
符合分级管理,不扣
不符合限制使用制度,每个扣5
不符合特殊使用制度,每个扣15
病历
记录
有符合规定的相应级别医生查房分析记录(包括使用指征、药品种类、
选择依据、使用剂量、方法),并有其亲笔签名(医嘱或病程记录)。
每缺一项扣2分;
分析不合理扣1分。
术后使用、每次更改有符合规定的相应级别医生查房分析记录(包括使用指征、药品种类、选择依据、使用剂量、方法),并有其亲笔签名(医
嘱或病程记录)。
缺术后首次使用记录扣5分;
每缺一次记录扣5分;
每次每缺一项扣1分。
最多扣10分
停用
停用无记录扣2分
未说明停用理由扣1分
病原
学
首次使用
确实无样可采或在用抗菌药物前采样,不扣分
医嘱在用抗菌药物前或同时但用药后采样,扣5分
有样不采,扣10分
使用期间
更改医嘱前根据病情需要及时采样(有样必采)每缺一次扣2.5分,最多扣5分
病原学报告
的分析用药
调整
对病原学报告做岀合理分析,根据药敏调整用药,不扣未作调整,每次扣2.5
不合理调整,每次扣1分,最多扣5分
不良
事件
不良事件报
告处理
6
及时报告并有记录,2分正确处理并有记录,4分
***医院手术切口目标性监测调查表
一般情况
科室:
床号:
姓名:
性别:
男女年龄:
(岁月天)住院号:
诊断:
二、术前情况:
术前外周WB(计数:
术前体温:
术前血糖:
三、手术情况
手术名称:
手术日期:
手术类型:
急症/择期
手术持续时间:
分手术切口愈合等级:
甲乙丙
切口类型:
1清洁切口
n清洁污染切口
川污染切口
"
感染切口
手术医生:
手术医生职称:
副高中级
初级
全麻/非全麻
植入物:
有/无
术中引流:
有/
无
内镜:
是/否(内镜名称:
)
危险因素评分(ASA评分)
1分2分
3分4分
术中失血:
ml.
输血:
四、抗菌药物使用情况
1、
手术前使用抗菌药物:
是/
否
手术前抗菌药物使用情况:
一联
二联
三联及以上
抗菌药物名称:
剂量:
途径用药次数口天
手术前用药时机:
麻醉开始时
术前0.5-2
小时
术前2-24小时
>
24小时
2、
手术中使用抗菌药物:
剂量:
途径
用药次数口
3、
手术后使用抗菌药物:
手术后抗菌药物使用情况:
天
五、
医院感染情况:
手术切口感染:
感染部位:
表浅切口
深部切口
器官腔隙
手术部位出现:
红
肿热
疼
手术切口渗出物:
脓性血性脂肪液化其它
夕卜科引流:
是/
痿管:
是/否
引流时间
病原学送
检情
况:
送检日期
送检方式
标本名称
病原体
药敏结果
免拆线拆线拆线日期:
切口愈合情况:
甲乙丙
出院后随访感染情况:
有/无
表浅切口深部切口器官腔隙
发生感染时间:
术后天
调查日期:
年月日调查者:
细菌耐药性监测报告表
检验科细菌耐药性监测(特殊耐药菌或新发病原体)结果:
备注:
检验科及时上报院内感染办公室
细菌名称
MRS
A+
MRSCS
VRE
+
VRSA
ESBL-
S+
PRSP
金葡菌
凝固酶-葡萄
球菌
大肠埃希菌
克雷伯菌属
奇异变形杆
菌
肠球菌
肺炎链球菌
*其他新发病原体或不明病原体
报
告
人:
报告
期:
****医院医务人员职业暴露情况登记表
姓名性别:
男□女口年龄:
岁
I.暴露时间:
年月日时分
2职业
⑴医生⑵护士⑶助产士⑷技师⑸行政人员⑹护理员
⑺保洁员⑻其他
3.暴露方式⑴接触暴露:
皮肤□;
黏膜□
⑵针刺或锐器割伤□
⑶其他方式:
□
4.暴露源:
血液□体液□呕吐物□排泄物□
5.暴露程度
⑴一级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜,量小且时间短)
⑵二级暴露(暴露源沾污了有损伤的皮肤、粘膜,量大且时间长;
或暴露源刺伤或割伤皮肤为轻度的表皮擦伤或针刺伤)
⑶三级暴露(暴露源刺伤或割伤皮肤为深部伤口并有明显可见的血液)
6.暴露锐器种类:
⑴空心针□⑵实心针口⑶其他器械口
7.暴露锐器是否有病人血液、体液污染:
⑴是□⑵否口⑶不知道□
8.暴露发生时正在执行何种操作:
拔针□清理废物□手术缝合□穿刺□抽血□其他
9.暴露后局部处理:
⑴挤血□⑵冲洗□⑶消毒□⑷未处理口
10.是否接受预防治疗⑴是□⑵否□
II.暴露源血源传播性疾病情况
⑴艾滋病口⑵乙肝□⑶丙肝□⑷无感染口⑸不清楚口⑹其他—填写日期:
年月日填表人
医院感染暴发报告登记表
报告时间:
报告人:
感染发生时间
涉及人数
感染部位
主要症状和体征:
如发热、白细胞增咼等
引起感染的可能原因
引起院感暴发可能的传播途径
送检标本
检出病原菌
疑似院感暴发
确诊院感暴发
特殊病原体感染暴发
注:
1、医院感染暴发:
是指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。
2、疑似医院感染暴发:
指在医疗机构或其科室的患者中,短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有
共同感染源的感染病例;
或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。
3、特殊病原体的医院感染:
指发生甲类传染病或依照甲类传染病管理的乙类传染病的医院感染。
4、任何一个临床科室凡发生上述情况,必须在6小时内由科室监控医师填写此表上报控感办。
5、检验科在短时间内(一般为7天),在不同病人的同类标本中3次检出同一种病原体,或在同一病区的
不同病例中,3次检出同一种病原体、或检出特殊的、重要的、多重耐药菌的病原体,由检验科在6小时内
填表上报控感办。
登记日期:
登记人:
*****医院医院感染病例登记表
1、
2、
与死亡直接的关系:
1、直接2、间接3、无关
病历号:
姓名:
性别:
1、男2、女
年龄:
3
愈后:
1、治愈2、好转
3、无变化或恶化4、死亡
科室:
1、上呼吸道2、下呼吸道3、胃肠道4、泌尿道5、手术切口(浅)
6、深部切口7、器官腔隙8、中枢神经系统9、血管相关10、输血相关11、菌血症
12、皮肤软组织13、胸膜腔14、腹腔内组织15、病毒性肝炎16、其他(
感染有关因素调差:
手术日期:
月日
分钟
ICU:
1、是2
科别:
—
、否
泌尿道插管:
1、是
2、否
麻醉类型:
1)全麻2)
非全麻
动静脉插管:
伤口类型:
1)1
2)n
3)m
机械通气:
急症手术:
1)是
2)否
送检日期:
_
检查方法:
1、镜检
2、培养
3、血清学
药敏试验:
1、是
病原体名称
青霉素
G
氨苄西林
苯唑西林
哌拉西林
头孢唑啉
头孢哌酮
头孢匹罗
头孢西丁
亚安培南
庆大霉素
阿米卡星
诺氟沙星
环丙沙星
万古霉素
红霉素
四
环
素
S
M
Z
林可霉素
氯
霉
注意:
敏感记为1耐药记为2未作为空格
*****医院医院感染病例报告卡
报告科室:
病人姓名:
年
龄:
易感因素:
感染诊断:
糖尿病
抗菌药物□
泌尿道插管口
动静脉插管□
肝硬化
慢性病□
放疗
化疗□
肥胖
免疫抑制剂□
感染预后:
治愈口
人工装置
肿瘤□
好转□禾愈□死亡□
引流管
营养不良□
WBC计数V1.5X109/L□
其它口
手术口
病原体:
1口□□川口
抗菌药物应用情况:
药物名称:
剂量:
给药方式:
用药频数:
应用时间:
报告日期:
年月日报告人:
备注
填表说明:
医院感染病例由报告人于24小时之内报告院感办,报告人必须是病人经治医生
院感办发现医院感染流行趋势,应于24小时之内报告分管院长和医务处。
于田县人民医院工作人员职业暴露个案登记表
一、基本情况
1•男2•女
职业:
1•医师2•护士3•检验师4•麻醉师5•放射技师
6•实习医生7•实习护士8•工勤人员9•其他
年龄]
工龄;
发生时间20年月日时分
职业暴露发生状况
暴露器材暴露部位暴露类型暴露量:
戴乳胶手
情况描述(原因、受伤程度):
1.肌注2•静注3•穿刺4•缝合5•拔针6•分离/洗消7•米集处理标本8•收集锐器9.其它
(备注:
)
1.头皮针2•注射器针头3•缝合针4•手术刀片5•其它器材6.无
1•左手掌侧2.左手背侧3•右手掌侧4.右手背侧5•左足6•右足7•眼8.其它
1.皮肤粘膜完整2.原有皮肤粘膜损伤3.皮肤粘膜受轻度损伤4.皮肤粘膜受深部损伤
1.小2•大(暴露源体液、血液》5ml)暴露持续时间:
1.W10分钟2.10-30分钟3.>
30分钟
套:
1•是2•否3•不需要岗前培训:
1.是2•否既往职业暴露次数:
次
二、暴露源情况
1•患者情况:
住院号:
①男②女年龄:
诊断:
血清学检查情况:
①HBV:
②HCV:
③HDV:
④HEV:
⑤HIV:
⑥梅毒:
⑦其它:
⑧不详
2•暴露源情况不详无法提供
二、暴露后紧急处理措施
1•用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤,用生理盐水冲洗粘膜。
(①是②否)
2•在伤口旁端轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液,再用肥皂液和流动水进行冲洗。
(①是②否)
3•受伤部位的伤口冲洗后,用(75%乙醇或0.5%碘伏)消毒液进行消毒,并包扎伤口;
被暴露的粘膜,反复用生理盐水冲洗干净。
四、评估(以下由医院感染管理科填写)
暴露级别:
①1级②2级③3级暴露源头严重程度:
①轻度②重度③不明
五、暴露后预防性治疗方案或处理措施
1•预防性用药种类及剂量:
①立即肌注乙肝疫苗10卩gqd②立即肌注乙肝免疫球蛋白200IUqd
③口服双汰芝1片bid月日-月日④口服茚地那伟0.8q8h月曰-月曰
⑤立即静注人免疫球蛋白50mlqd⑥其它
2•毒副作用:
①有②无
3•肝功、肾功检查结果:
六、症状
暴露后4周内是否出现急性传染病感染症状:
1.是2•否
症状及持续时间简要描述:
七、传染病(HBVHCVHIV、梅毒等)血清学检查结果
暴露后立即
4周后
12周后
6个月
12个月
八、结论
1.暴露后未感染病毒2.暴露后感染病毒
填表人:
科室负责人:
医院感染管理科:
报告时间:
尿管相关性泌尿系统感染监测登记表
、基本资料
年龄岁
住院号
二、监测资料
是□否口冲洗频次:
次/日膀胱冲洗品种:
尿道口清洁:
频次:
尿管堵塞:
o从未发生□②曾发生次
三、医院感染资料
医院感染:
是□否口感染日期:
1、糖尿病2、抗生素3、免疫抑制剂4、营养不良5、肿瘤
6、手术7、WB(计数V1.5X109/L8、其他(请注明):
是口否口送检日期年月日
是否每日评估留置尿管的必要性:
时间
填表人:
填报日期:
院感质量管理科检查反馈及科室改进情况报告
单
检查日期:
检查项目:
被检科室:
科室讨论日期:
科室反馈日期:
参加讨论人员
主要存在问题:
科室质量改进措施:
结果评价报告:
签名日期
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