脑出血临床路径Word下载.docx

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（1）血常规、尿常规；

（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；

必要时查感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、心肌酶谱、；

（3）头颅CT、心电图。

2.根据具体情况可选择的检查项目：

头颅MRI，CTA、MRA或DSA骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。

（七）选择用药。

1.脱水药物：

甘露醇、甘油果糖、速尿等。

2.降压药物：

按照《中国脑血管病防治指南》执行氨氯地平、硝苯地平缓释片、美托洛尔等。

3.脑代谢药物：

奥拉西坦、乙酰谷酰胺、神经节苷酯等

4.可选用醒脑中药：

醒脑静。

5.抗菌药物：

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

6.缓泻药：

乳果糖、酚酞片、番泻叶等。

7.纠正水、电解质紊乱药物。

8.继发于出血性疾病的脑出血酌情应用止血药，根据实

际情况选用胰岛素、抑酸剂等对症治疗药物

（八）监测神经功能和生命体征。

1.生命体征监测。

2.NIH卒中量表和GCSS表评分。

（九）出院标准。

1.患者病情稳定。

2.没有需要住院治疗的并发症。

（十）变异及原因分析。

1.脑出血病情危重者需转入ICU或NICU,转入相应路径。

2.辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。

3.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，

导致住院时间延长和住院费用增加。

4.既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。

二、脑出血临床路径表单（轻症患者）

适用对象：

第一诊断为脑出血（ICD-10:

I61.902）

患者姓名：

性别：

_年龄：

_门诊号：

住院号：

住院日期：

年月日出院日期：

年月日标准住院日：

3-4周

时间

住院第1天

主要诊疗工作

□询问病史及体格检查

□完善辅助检查

□评估既往病史、影像学结果，确定影像学复查时间

□初步确定治疗方案

□向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署各种检查知情冋意书

□完成首次病程记录等病历书与

□必要时副主任医师或主任医师查房，明确诊断，指导治疗

重占八、、医嘱

长期医嘱：

□一级护理

□脱水药物：

甘露醇、速尿、甘油等药物。

□脑代谢、醒脑药：

奥拉西坦、乙酰谷酰胺、醒脑静

□其他用药依据病情下达

临时医嘱：

□血常规、尿常规。

□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能

□心电图

□头颅CT

主要

护理

工作

□入院宣教及护理评估

□正确执行医嘱

□严密观察患者病情变化

病情变异记录

□无□有，原因：

1.

2.

护士签名

医师

签名

住院第2天

住院第3-7天

住院第8-14天

□上级医师查房

□书写病程记录

□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通

□患者复查抽血项目中异常的检查

□病情稳定者预约康复科评估，并制订康复计划

□三级医师查房

□根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□完成上级医师查房记录□向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□相关科室会诊

□复查结果异常的化验检查

□根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□神经科查体，评价神经功能状态

□完成上级医师查房记录

□向患者及家属介绍病情及

相关检查结果

□复查结果异常的化验检查

重

占

八、、医嘱

甘露醇、速

尿、甘油等药物

奥拉西坦、乙酰谷酰胺、醒脑静

□必要时缓泻药乳果糖、酚酞片、番泻叶

□其他用药依据病情下达临时医嘱：

□复查异常化验

□必要时复查头颅CT

□依据病情需要下达

□二级护理

甘露醇、速尿、

甘油等药物

奥拉西

坦、乙酰谷酰胺、醒脑静

□必要时缓泻药乳果糖、酚

酞片、番泻叶

奥拉西坦、乙酰谷酰胺、醒脑静

□必要时缓泻药乳果糖、酚酞片、番泻叶

□观察病情变化同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同前

□按时评估病情，相应护理措施到位

病情

变异

记录

护士

住院第15-19天

住院第20-27天

住院第21-28天

□三级医师查房、神经功能评估

□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目

□向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□复查头颅CT

□主管医师查房、了解患者治疗反应

□通知患者及其家属明天出

院

□向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍病人出院后注意事项

□患者办理出院手续

□神经科护理常规

□用药依据病情下达

□必要时复查血常规、生

□依据病情下达

□通知明日出院

□必要时复查头颅CT

□出院带药

□嘱病人在医生指导下

服药

化及异常化验项目

□按时评估病情，相应护理措施到位

□出院带药服用指导

□特殊护理指导

□告知复诊时间和地点

□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

三、脑出血临床路径表单（重症患者）

161.902）

住院号：

6-8周

时

间

□询问病史及常规体格检查

□向患者家属告知病情、检查结果及治疗方案，并交待重症病房家属须知

主

□签署授权委托书、病重通知书及各种检查知情冋意书

要

□评估既往病史、影像学结果，确定首次或复查时间

诊

□气道管理：

防治误吸，必要时行气管插管及呼吸机辅助通气

疗

□上级医师查房，初步确定治疗方案

工

作

□必要时主任医师查房，明确诊断，指导治疗

□必要时向患者家属介绍病情变化及相关检查结果

□特级护理

甘露醇、速尿、甘油等药物

□必要时缓泻药乳果糖、酚酞片、番泻叶

□留置鼻胃（肠）管

□肠内（外）营养支持治疗

□血常规、尿常规、大便常规

□必要时动脉血气分析

□血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能。

□心电图。

主要护理工作

□向家属交待重症病房各项制度及注意事项

病情变异记录

护士签名

医师签名

住院第2天住院第3-7天住院第8-14天

□主管医师查房

□继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通

□根据血气及病人情况调整呼吸机参数

□复查抽血项目中异常的检查

□根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□完成上级医师查房记录

□根据血气及病人情况调整呼吸机参数

□气管切开或拔管评估

□向患者家属介绍病情及相关检查结果

□复查结果异常的化验检查

□根据患者病情调整治疗方案和检查项目

□神经科查体，评价神经功能状态

□完成上级医师查房记录

□向患者家属介绍病情及相关检查结果

□气管插管拔管或气管切开

□复查结果异常的

化验检杳

甘露醇、速尿、甘油等药物

奥拉西坦、乙酰谷酰胺、醒脑静

□必要时缓泻药乳果糖、酚酞片、番泻叶

□留置鼻胃（肠）

管

□根据生化检查结果，调整肠内

（外）营养支持治疗方法

□气道管理

□其他用药依据病情下达临时医嘱：

□动脉血气分析

□必要时复查头颅

CT

□依据病情需要下达

甘露醇、速尿、甘油等药物

□必要时缓泻药乳果糖、酚酞片、番泻叶

□根据生化检查结果，调整肠内（外）营养支持治疗方法

□其他用药依据病情下达

甘露醇、速尿、甘油等药物

□营养支持治疗

□其他用药依据病

情下达

□必要时查动脉血气分析

□依据病情需要下

达

□观察病情变化同

刖

□按时评估病情，相应护理措施到位

□特殊用药护理同

□按时评估病情，相应护理措施到位

CEI

住院第15-28天

住院第29-34天

住院第35-40天

□三级医师查房、神经功能评估

□根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目

□气道管理（如气管切开患者，继续调整呼吸机参数）

□鼻胃（肠）管拔管评估

□向患者及家属介绍病情及相关检查结果

□复查头颅CT或头

颅MRI

□必要时行相关检查除外其他原因引起的脑炎

□主管医师查房、了解患者治疗反应

□鼻胃（肠）管拔除

□根据病情调整呼吸机使用并评估

□向患者及家属告知病情，作好出院前期准备

□特级护理或一级护

理

□其他用药依据病情

下达

□依据病情下达临时医嘱：

□必要时撤除鼻胃

（肠）管

□特殊心理护理

住院第41-55天

住院第42-56天

□通知患者及其家属明天出院□向患者家属交待出院后注意事项，预约复诊日期

□如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案

□再次向患者及家属介绍病情、出院后注意事项

□嘱病人在医生指导下服药

□交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊

病情变异记录

护士签名

医牛签名