外科肠梗阻病人的护理查房Word格式文档下载.docx

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心界不大,心率118次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。

腹部膨隆,无腹壁静脉曲张及胃形、肠形,剑突下轻压痛,无反跳痛及腹肌紧张,肝脾肋下未及,莫菲氏征（－）,麦氏征（-）,移动性浊音（-）,肠鸣音减弱。

双下肢肌力及肌张力正常,病理反射未引出,双下肢无水肿。

舌红,苔白腻,脉滑。

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（三）既往史

半年前有“左手骨折”外伤史,否认“高血压、糖尿病,冠心病”等病史,否认“乙肝、结核、伤寒”等传染病史;

否认“手术”史,否认“精神疾患、输血”史,否认药物及食物过敏史,预防接种史不详。

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（四）辅助检查:

入院后完善相关检查:

血常规示:

N%:

70、8%,c-反应蛋白:

86mg/l,肝肾功、电解质、血脂、血糖、淀粉酶示:

总胆红素:

30、2umol/l,直接胆红素:

11、8umol/l,GLU:

11、44mmol/l,甘油三脂:

2、69mmol/l,总胆固醇:

5、82mmol/l,尿素:

9、73umol/l,肌酐:

150、8umol/l,胸片未见异常,腹部平片示:

高位小肠梗阻。

于2015-11-4复查CT示小肠不全梗阻。

于2015-11-5复查肝肾功正常。

于2015-11-8腹部平片示:

梗阻较前明显好转,中上腹仍可见少许液气平。

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（五）中医辨证

中医诊断:

腹痛 

食滞肠胃 

西医诊断:

1、急性肠梗阻

辨病辨证依据:

食滞胃肠证就是指由于饮食停滞胃肠,以脘腹胀满疼痛,呕泻酸馊腐臭为主症得证候。

亦称食滞胃脘证。

患者因饮食不节,暴饮暴食,或因素体胃气虚弱,稍有饮食不慎即可成滞。

本证以脘腹胀满疼痛,呕吐酸腐食臭为审证要点。

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（六）诊疗计划

积极完善相关检查,进一步了解病情,外科护理常规,一级护理,禁食、水,持续心电、血氧饱与度监测,监测血糖Q4h,予以抗感染、抑酸护胃、抗炎抗渗出、止痛、补液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗,持续胃肠减,必要时手术治疗或转上级医院进一步诊治。

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二、护理评估

1、病史:

否认家族内遗传性疾病病史。

否认“高血压、糖尿病,冠心病”等病史。

2、生命体征:

125/75mmHg

3、四诊内容:

患者神清,精神欠佳;

舌红,苔白腻,脉滑;

腹稍胀,未见胃型及肠型,无蠕动波,中上腹压痛明显,无反跳痛,无腹肌紧张,诉中上腹胀满不适,口干、口渴,伴呕吐,约2-3次,呕吐物为黄绿色酸腐食臭胃内容物,腹泻3-5次,粪质清稀,泻后痛减,,小便正常,大便未解,肛门排气正常。

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4、社会心理:

患者焦虑,对本病知识了解甚少。

生活能自理,家庭与睦,经济状况一般。

三、护理诊断

1、疼痛:

与梗阻得肠内容物不能运行或通过障碍,肠蠕动增强有关。

2、焦虑:

与知识缺乏、担心疾病预后有关

3、体液不足:

与胃肠减压、呕吐失液有关

4舒适得改变:

与需长时间留置胃管、意外脱管后插管有关

5、潜在并发症:

电解质酸碱失衡

四、护理措施

1、疼痛

（1）胃肠减压:

以减轻腹痛、腹胀。

保持减压通畅,做好减压期间相关护理,给与口腔护理。

（2）解痉、止痛:

单纯性肠梗阻可应用阿托品类解痉药缓解疼痛,禁用吗啡类止痛药,以免掩盖病情而延误诊断。

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（3）按摩或中药封包法;

若为不全性肠梗阻时,可适当顺时针轻柔按摩腹部,并遵医嘱配合应用中药封包法缓解腹痛腹胀。

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2、焦虑

（1）医护人员做好入院介绍及健康教育,态度与蔼可亲,拉近与患者得距离,建立信任感。

（2）向病人解释该病治疗得方法及意义,介绍疾病成功案例等帮助其克服恐惧及焦虑心理, 

鼓励病人及家属配合治疗。

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3、体液不足

（1）保证液体得补充,纠正水电解质紊乱与酸碱平衡就是极为重要得措施、要确保液体量得补充,输液过程中应严密观察与准确记录出入液体得量。

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（2）观察有无眼眶凹陷及皮肤弹性差等脱水症状,观察记录呕吐次数、量、及性状。

如有异常及时报告医生处理。

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4舒适得改变

（1）做各项操作前耐心向患者解释,已取得患者得配合,从而减轻因操作失误给患者造成痛苦。

（2）妥善固定胃管,防止因管道脱落反复插管增加患者不适:

如鼻部用工字型胶布固定、面部用蝴蝶式固定法、引流器用袋子悬挂于衣扣等;

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（3）取低半卧位,减轻腹肌紧张,利于患者呼吸。

根据舒适度定时更换卧位。

（4）口腔护理:

病人多日禁食,唾液分泌减少,口腔黏膜干燥,护理人员应选择合适得口腔护理溶液,及时进行口腔护理,预防与减少口腔细菌得滋生。

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5、潜在并发症

（1）、正确记录24小时出人量及测量体重变化,及时补充水与电解质。

（2）、遵医嘱及时采集血标本,复查肝肾功、电解质。

密切观察病情变化,定时监测血压、脉搏、呼吸、神志得化、Q3Sdnnt。

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（3）遵医嘱使用抗生素,防治感染与毒血症。

五、护理评价

通过治疗与护理,患者无恶心呕吐、无腹痛腹胀、肛门已排气排便;

情绪稳定,能积极配合治疗;

无并发症、水电解质维持在正常水平。

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六、健康指导

1.少食刺激性强得辛辣食物,宜食营养丰富、高维生素、易消化吸收得食物;

反复发生粘连性肠梗阻得病人少食粗纤维食物,避免暴饮暴食,饭后忌剧烈活动。

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2.便秘者应注意通过调整饮食、腹部按摩等方法保持大便通畅,无效者可适当予以口服缓泻剂,避免用力排便。

3.注意饮食及个人卫生,不吃不洁食物,饭前、便后洗手。

保持心情愉悦,每天进行适量体育锻炼。

4、加强自我监测,若出现腹痛、腹胀、呕吐等不适,及时就诊。

七本病讨论记录（或则就是护士长提问环节）

1、判断胃管在胃内得方法:

（1）、将胃管插入一定深度后,可用无菌注射器接于胃管末端回抽,瞧就是否可抽出胃液。

（2）、将胃管末端放入盛有凉开水或生理盐水得碗中,瞧有无气泡溢出。

（3）、用无菌注射器注入10～20ml空气于胃管内,将听诊器放在病人上腹部,听有无气过水声。

2、患者呕吐时如何护理？

呕吐就是做起或头偏向一侧,及时清除口腔内呕吐物,以免误吸引起吸入性肺炎或窒息。

呕吐后给予漱口,保持口腔清洁。

观察与记录呕吐物颜色、性状与量。

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3、肠梗阻病人何时进食？

（1）肠梗阻时需禁食,禁食期间通过静脉输液补充营养。

（2）若梗阻解除,病人开始排气排便,拔管当日可每隔1～2小时饮水20～30ml;

第2日喝米汤50～80ml,每2小时一次,每日6～7次;

第3日改进流食（忌牛奶、豆浆与甜食）,每次100～150ml,以藕粉、蛋汤、肉汤为宜,每日6～7次;

第4日可增加稀粥;

1周后改半流食,如蛋羹、面片（可以喝牛奶）,每日5～6餐;

2周后可吃软饭,忌生硬、油炸及刺激性食物（酒、辛辣食物）,每日5～6餐,直至完全恢复。

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4、如何预防肠梗阻得发生？

依据肠梗阻发生得原因,有针对性采取某些预防, 

可有效得防止,减少肠梗阻得发生。

对患有腹壁疝得病人,应予以及时治疗,避免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。

加强卫生宣传、教育,养成良好得卫生习惯,预防与治疗肠蛔病。

腹部大手术后及腹膜炎患者应很好得胃肠减压, 

手术操作要轻柔,尽力减轻或避免腹腔感染。

早期发现与治疗肠道肿瘤。

腹部手术后早期活动。

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八肠梗阻相关得理论知识

（一 

）肠梗阻定义

肠梗阻（ileus）系指肠内容物在肠道中不能顺利通过与运行。

当肠内容物通过受阻时,则可产生腹胀、腹痛、恶心呕吐及排便障碍等一系列症状,严重者可导致肠壁血供障碍,继而发生肠坏死,如不积极治疗,可导致死亡。

肠梗阻就是常见得急腹症之一。

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（二）肠梗阻得分类

1、 

按病因分为三类:

（1） 

机械性肠梗阻:

各种原因引起肠腔变窄、肠内容物通过障碍所致。

主要原因有三:

肠腔堵塞;

肠管受压;

肠壁病变　 

（2）动力性肠梗阻:

肠壁本身无病变,神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱,致肠内容物不能正常运行。

可分为麻痹性与痉挛性两类。

（3）血运性肠梗阻就是由于肠系膜血管栓塞或 

血栓形成,使肠管血运障碍。

继而发生肠麻痹,而使肠内容物不能运行。

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/2、按有无血运障碍分为二类单纯性肠梗阻:

仅为肠内容物通过受阻,无肠管血运障碍。

绞窄性肠梗阻:

肠梗阻发生后,伴有肠管血运障碍。

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3、其她分类 

按部位分:

高位肠梗阻;

低位肠梗阻按梗阻程度分:

完全性肠梗阻;

不完全性肠梗阻 

按发展快慢:

急性肠梗:

慢性肠梗阻。

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（三）肠梗阻得临床表现1、呕吐肠梗阻得早期,呕吐呈反射性,吐出物为食物或胃液;

一般认为,梗阻部位越高,呕吐出现越早、越频繁。

而低位梗阻与结肠梗阻,呕吐出现迟而少;

吐出物可呈粪样。

2、腹痛机械性肠梗阻表现为腹部阵发性绞痛,这就是由于要克服梗阻,肠管蠕动加剧所引起得,腹痛发作时可伴有肠鸣。

如果腹痛得间歇期不断缩短,甚至成为持续性腹痛,可能就是绞窄性肠梗阻得表现。

3、腹胀梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。

腹胀程度因梗阻就是否完全及梗阻部位而异。

梗阻越完全,部位越低,腹胀越明显;

有时梗阻虽完全,但由于肠管贮存功能丧失,呕叶早而频繁,亦可不出现腹胀;

若不注意这一情况,可导致漏诊、误诊。

闭拌型肠梗阻常表现出不对称性腹部膨胀,有时可在该处扪到扩张得肠管。

4、肛门停止排气排便完全性肠梗阻发生后,病人多不排气排便。

但有少数病人在梗阻以下尚残存粪便与气体,仍可排出,故不能因此而否定肠梗阻得存在。

体检一般呈急性痛苦面容,早期生命体征一般变化不大。

晚期可出现体温升高、呼吸急促、血压下降、脉搏增快等表现、（四）肠梗阻得腹部体征JtJdtll。

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1、腹部膨胀绞窄性肠梗阻常有不对称得局部膨胀,而麻痹性肠梗阻则有明显得全腹膨胀。

2、肠鸣音（或肠蠕动音）亢进或消失,呈高调金属音性质3、肠型与蠕动波在慢性肠梗阻与腹壁较薄得病例,肠型与蠕动波特别明显。

4、腹部压痛常见于机械性肠梗阻,压痛伴肌紧张与反跳痛主要见于绞窄性肠梗阻,尤其就是并发腹膜炎时。

5、腹块在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致得肠梗阻,往往可触到相应得腹块;

在闭袢性肠梗阻,有时可能触到有压痛得扩张肠段。

（五）肠梗阻得辅助检查qBozfHG。

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1、化验 

检查单纯性肠梗阻早期变化不明显,随着病情发展,由于失水与血液浓缩,白细胞计数、血红蛋白与红细胞比容均可增高,尿比重也增高。

查血气分析与血清Na+、K+、Cl-、尿素氮、肌酐得变化,可了解酸碱失衡、电解质紊乱与。

肾功能得状况。

如高位梗阻时,呕吐频繁,大量胃液丢失可（医学教育网搜集整理）出现低钾、低氯与代谢性碱中毒;

低位肠梗阻时,则可有电解质普遍降低与代谢性酸中毒;

当有绞窄性肠梗阻或腹膜炎时,血象与血生化测定指标等改变明显。

呕吐物与粪便检查,有大量红细胞或隐血阳性,应考虑肠管有血运障碍。

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2、X线检查 

一般在肠梗阻发生后4～6小时,X线检查即显示出肠腔内有气体;

立位、侧卧位透视或摄片,可见气胀肠袢与液平面。

由于肠梗阻得部位不同,X线表现也各有其特点空肠粘膜得环状皱襞在肠腔充气时呈鱼骨刺状;

回肠扩张得肠袢多,可见阶梯状得液平面;

腹腔胀气位于腹部周边,显示结肠袋形。

钡灌肠可用于疑有结肠梗阻得病人,它可显示结肠楝阻得郁位与性质。

但在小肠梗阻时忌用胃肠造影得方法,以免加重病情。

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