卫生经济学卫生筹资与支付Word文档下载推荐.docx

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卫生筹资（healthfinancing）是卫生资金筹集的简称，是一定时期和一定社会环境下卫生领域的资金筹集、合理分配和有效使用。

卫生筹资有广义和狭义之分，狭义的卫生筹资是指卫生资金的筹集，主要包括卫生资金的筹集渠道、数量和结构；

广义的卫生筹资不仅是为卫生筹集资金，还涉及到向哪些人筹资、何种方式筹资以及如何分配使用筹集到的资金等问题，即包括资金的来源、去向和使用效率、公平性等，也就是说卫生筹资要涉及如何筹集足够的卫生资金，如何克服穷人利用卫生服务的财务障碍和如何公平高效地提供多种卫生服务。

卫生系统的核心功能是提供卫生服务，在提供卫生服务的过程中需要消耗必要的资源，因此卫生系统需要通过筹措资源来弥补所消耗的资源，才能持续地为社会提供卫生服务。

随着人口老龄化加剧、慢性病不断增加和高新技术应用到卫生领域日益频繁，所消耗的卫生资源将快速增加。

卫生系统所消耗的资源，如果用货币形式来表示，则为卫生资金，因此必须筹集足够的卫生资金以维持卫生系统的正常运转。

卫生服务需要花钱，所以必须有人付费，使用者付费是弥补消耗资源的常见措施，但对于合理的卫生系统而言，不应该有人因支付所需要的费用而面临经济崩溃的风险，因此应建立起相应的健康损害后的经济风险共担机制，从而保证每个人得到所需的可支付的服务。

这都是卫生筹资的基本属性。

卫生筹资是一个国家卫生系统的重要组成部分，一个稳定、可持续的卫生筹资机制是实现重要卫生系统职能的核心部分，关系到卫生资源的生产、分配和卫生服务的利用。

卫生筹资除了能向卫生服务提供资金保障外，还可以通过经济激励和财务约束等手段来影响卫生服务供方的利益机制和行为，从而激励卫生服务机构为公众提供具有成本效益、适宜的卫生服务。

合理的卫生保健筹资安排有助于政府调动充足的卫生财力资源，合理地配置和公平、有效地使用这些资源。

公平、利贫的卫生筹资政策有助于实现卫生服务的全民覆盖，并且有利于加强社会安全网，促进社会和经济的全面发展。

世界卫生组织（WH）O在2000年世界卫生报告中提出卫生筹资有三个功能，即筹集资金、共担风险和购买服务，每个功能都涉及到公平和效率。

1.资金筹集

资金的筹集（revenuecollection）是卫生筹资的最基本的功能。

在卫生资金的筹集功能中，要考虑到谁来支付、支付多少、怎样支付及哪个机构来筹集资金等问题。

多数的研究表明个人现金支付是导致灾难性卫生支出和因病致贫的重要因素，采用以一般税收和/或社会保险税（费）等预付制的卫生筹资系统被认为是比较具有效率和公平的卫生筹资系统。

从国际经验来看，主张采用较高的统筹层次来筹集资金，而不主张采用各自为政、多个分散的机构筹集资金，因为后者容易产生不同人群间待遇的不公平性，且重复投资功能相似的管理机构增加了管理成本，统筹基金分散削弱了资金持有者与卫生服务供方谈判的能力，降低了控制卫生服务价格的力度。

2.风险共担

风险共担（risksharing）是保证公平和减少家庭经济负担的关键，共担的目的是把家庭和个人难以承受的、不确定的、大额的费用转化为负担得起的、确定的、小额的费用。

一般来说，筹集的资金越多，风险的共担能力就越强。

风险的共担包括健康者与非健康者的互助、富有者与贫困者的互助。

前者反映了保险的基本原理，后者则体现了社会的共济意识。

风险共担功能与资金统筹的范围和统筹基金的数量密切相关。

3.购买服务

购买服务（purchasing）包含了基本卫生服务包的设计、服务提供、资源配置和对卫生服务提供者的支付方式等。

在购买服务功能中，首先要考虑的是哪些卫生服务可以利用筹集到的公共资金购买，是购买门诊服务还是住院服务亦或是兼有，除了基本服务外是否还包括特需服务。

公共资金如果用于购买高费用的服务如住院服务，则能较好地减少个人经济风险，降低灾难性卫生支出对个人和家庭的影响，但是从服务利用的公平角度和卫生发展的基本规律考虑，公共资金还应该支付部分门诊服务，特别是慢性病的门诊服务和药物费用。

由于不同国家社会文化背景和经济发展水平不同，住院服务和门诊服务之间的平衡点是不一样的。

此外，购买服务还要考虑如何购买这些服务，是通过政府预算让公立医疗卫生机构直接提供还是政府通过合同形式向辖区内所有的不同所有制属性的卫生机构购买服务。

三、卫生筹资的目标与属性

（一）卫生筹资的目标卫生筹资不仅决定了卫生服务利用的可得性，筹资机制还将决定因疾病带来的灾难性卫生支出的风险保障程度，并进一步影响人群健康的公平性。

因此，卫生筹资的目标即为卫生系统筹集到足够的资金，以确保所有人都能利用卫生服务，同时不会因为他们为这些服务交费而遭受经济困难。

在衡量卫生筹资目标实现的水平时，通常用人群健康状况的改善、筹资的风险保障以及人群满意度来衡量，这也就是通常所说的卫生筹资的最终目标。

不同时期的卫生筹资系统有着不同的目标。

1978年WHO^联合国儿童基金会在《阿拉

木图宣言》中提出初级卫生保健策略，要求各国向居民提供最基本的、人人都能得到的、体现社会平等权利的、人民群众和政府都能负担得起的卫生保健服务。

2005年在第58次世界

卫生会议上，WH啲各个成员国承诺建立本国的卫生筹资体系，从而保证其国民能够获取卫生服务，同时不会因为支付这些卫生服务的费用而遭受经济困难。

（二）卫生筹资的属性

由于卫生服务领域的特殊性，卫生筹资也有其自身的特殊性质，也成为卫生筹资的中间目标，主要包括公平性、风险共担、效率和卫生筹资的可持续性。

1.公平性

公平性是国家在制定政策时要尽量保证的要素，特别是卫生领域。

在卫生保健领域谈及公平性问题时，通常包括健康的公平性、卫生服务供给的公平和卫生筹资的公平。

卫生筹资的公平性主要反映在进行卫生筹资时，是否考虑了不同收入人群的支付能力。

卫生筹资的公平性主要用垂直公平、水平公平和代际公平三种方法来检验。

垂直公平强调不同支付能力的人要区别对待，即不同支付能力的人支付不同的卫生费用，富人多支付，穷人少支付；

水平

公平是相同收入水平的人筹资水平相同，强调分担或风险的等分；

代际公平不仅研究成本，而且还研究不同年龄组的收益。

由于疾病风险危害的是人，这种危害带来的不仅仅是经济上的损失，更重要的是生命和健康的损失。

此外，卫生服务的提供也具有外部经济效应，提供卫生服务对他人造成了影响，出资者可以获益，不出资者也可以获益，因此，卫生筹资要风险共担。

3.效率

相对需求来讲，卫生资源永远是稀缺的，特别是在卫生投入持续增加的情况下，效率问题更加需要得到关注。

效率就是利用有限的卫生资源投入达到最大的卫生产出。

主要涉及的

问题包括筹资效率、卫生服务供给效率和公共财政效率。

提高效率是为了更好的利用资源为健康服务，而不是为了减少卫生投入；

要减少不必要的药品支出，更恰当的用药，加强质量

控制；

着力提高医院的效率，因为医院是最大的卫生费用支出部门；

选择具有成本效果的干预；

探索有效的激励机制；

避免分散筹资。

4.卫生筹资的可持续性

卫生筹资是一个长期的过程。

一个可持续的卫生筹资系统，要能够维持长期稳定卫生资金筹集能力，一般包括筹资的可持续性、政治的可持续性，组织和管理的可持续性。

第二节卫生资金筹集

、卫生筹资渠道

筹资渠道（financingchannel）是客观存在的卫生资金的来源方向与通道，解决的是卫生资金的来源问题。

从世界各国卫生筹资实践来看，主要有政府卫生支出、社会健康保险、商业保险、现金支付和社区健康保等。

一个比较健全的卫生筹资系统，其资金来源主要是一般税收或社会保障税，或两者兼有。

（1）政府卫生支出

政府卫生支出（generalgovernmentrevenues），也称为政府卫生预算，包括国家税收和非税性收入，是国家财政支出的一部分，是通过政府预算卫生支出直接投向卫生事业（主要采用供方补助形式），向居民提供规定的卫生服务项目。

政府卫生支出是卫生筹资的主要渠道，特别是低收入国家，在社会医疗保险和商业医疗保险覆盖不足的地区，将更加依赖政府卫生支出这个渠道筹集资金。

政府卫生支出也体现政府对卫生事业的重视程度。

这种筹资渠道与卫生服务的利用量不发生直接的关系，筹集范围广，治理模式简单，影响范围大，受益面广，理论上更容易保证公平。

1．一般税收

税收（tax）是政府作为筹资主体，通过税收渠道筹集资金并分配和使用于卫生领域的整个过程。

一个国家决定征收何种税款取决于其经济发展和人们对政府的信任程度。

税收筹资需要考虑人群支付税款的意愿和政府征收税款的能力。

在经济运行良好，行政能力很强的国家，以税收方式筹资为卫生部门提供了极大的资金支持。

一般税收是政府财政收入的主要来源，包括直接的个体和商业所得税，以及其他直接或间接的税收途径，如进口税、执业税、财产税、销售和贸易税、注册登记税等。

国际货币基金组织的一项调查表明，在低收入国家，低收入国家全国平均收入的18%被用于税收，而高

收入国家则为48%。

2．专项税

专项税（earmarkedtax）是指定用于具体项目或用途的税种。

不少国家通过设立奢侈品消费附加税、烟酒附加税，以其筹措更多的卫生资金，如法国对乘坐飞机头等舱和商务舱的人员加收10欧元的奢侈品消费税，作为支持发展中国家卫生发展的费用。

2001年成立的泰国健康促进基金是通过对烟草和酒精征收2%的附加费获得资助的。

WH（和世界银行的研

究都表明，提高烟草税收，不仅可以为卫生系统筹资更多的资金，还可以达到控烟的目的进而获得预防疾病的作用。

世界银行认为，增加10%的烟草制品税收，对高收入的国家可减少

因烟草制品所致损害的4%，而对低收入或中等收入的国家则可降低烟草带来危害的8%。

罗

马尼亚正提议对富含油脂、盐、添加剂和糖的食品征收20%的税，除了增加卫生筹资外，

还可以以减少对有害产品的消费，促进健康。

该筹资渠道的优点是可以通过建立新税种为某些重要卫生项目筹资。

3．财政赤字

财政赤字（budgetdeficit）是指一国政府在每一财政年度支出大于收入的经济现象。

为了弥补财政赤字，一般会采取增税、增发货币、发行公债等方式。

一国如果执行的是赤字财政，必然使得财政年度的相对收入增加，从而获得更多的卫生筹资可能。

4．通货膨胀

通货膨胀（inflation）是一种隐蔽的税收途径。

在经济出现通货膨胀的时候，由于受通货膨胀的影响，人们的名义货币收入增加，导致纳税人应纳税所得自动地划入较高所得级距，形成了档次爬升，因而按较高适用税率纳税。

通货膨胀通过使一部分人成为名义上的高收入者，而将收入的更多比例以税收的方式转移到政府。

二战后，欧美国家的通货膨胀从居民手中把大量再分配的财富带到公共经济部门，在这个意义上，通货膨胀可以作为卫生筹资方式加以利用。

5．政府彩票

发行政府彩票（governmentlottery）集资是现代彩票的共同目的。

由于彩票业具有高额利润，1726年荷兰政府、1754年丹麦政府、1763年西班牙政府、1785年葡萄牙政府、1781年奥地利政府等都先后把发行彩票作为政府一种新收入的来源。

由于居民购买彩票的资金需要提取公益金和彩票发行费用，购买者获取的期望受益低于支出，实际上是征收了隐性税收，有学者称为“微笑纳税”。

各国、各地区的集资目的多种多样，社会福利、公共卫生、教育、体育、文化是主要目标，如拉丁美洲彩票的收益绝大部分都用于发展医疗卫生、儿童福利、公共项目和慈善事业。

2011年英国专门发行健康彩票（healthlottery）为卫生事业筹集基金，以解决其国内医疗健康福利不平等现象。

6．政府规费

政府规费（fees）是政府获得收入的另一重要形式，一般按照受益原则，由国家机关或事业单位向有关当事人提供某种特定劳务或服务，按规定收取的一种费用。

政府规费按照性质可以分为行政规费和事业规费，包括行政管理类收费，如医师资格证书工本费、执业医师注册费；

鉴定类收费，如医疗事故技术鉴定费；

考试类收费，如执业医师资格考试费；

培训类收费，如放射工作人员卫生知识培训费；

其他类收费，如卫生发展基金等。

2012年我国卫生总费用中政府规费约为380亿元。

（二）社会健康保险

社会健康保险（socialhealthinsurance）是国家通过立法，由劳动者、用人单位或

社区（集体）、国家三方面共同筹集资金，在劳动者及其直系亲属遇到疾病等风险时给予物质补助，以保障其基本生活的一种制度。

一般具有强制性，符合条件的个人都必须参加。

同时，其缴费金额和受益都是通过法定的社会契约进行规定。

医疗保险筹资与潜在的卫生服务利用相关，只有筹资者才能成为受益者，但是与个人卫生服务利用量不发生直接关系。

社会医疗保险筹资模式比政府卫生筹资模式更为简单且容易组织，它有利于国民的经济风险分担和不同人群之间的交叉补贴。

但是，建立统一的社会医疗保险制度，其基础条件是高度城市化和高就业率，居民具有及时缴纳保险费的能力。

但是社会健康保险筹资的累进性比税收筹资差，一旦政府监管不力，就会出现竞争不足，存在大量资源浪费、效率低下、费用难以控制的问题，所以需要加强政府的监管能力。

例如，德国目前收缴保险费的增长速度赶不上医疗保险费用支出的增长速度，入不敷出的矛盾日趋尖锐。

同时一般社会医疗保险覆盖有一个特定的人群（一般为正式部门的雇员），会使部分人排除在外，导致公平性受损。

（三）商业健康保险

商业健康保险（privatehealthinsurance）是由非营利性或营利性保险公司经营，投保人可以自主选择最符合本人自身利益的一系列健康保险险种。

商业健康保险一般不具有强制性，保险费根据个体疾病风险特征和选择风险的保险业规定。

征收的保险费接近于可能发生的偿付费用加上管理费用和剩余利润。

和社会健康保险筹资一样，商业健康保险筹资与潜在的卫生服务利用相关，只有筹资者才能成为受益者，但是与个人卫生服务利用量不发生直接关系。

同社会健康保险相比，商业健康保险具有良好的经济效益。

支持商业健康保险的人认为，当人们选择一个商业保险计划时，他们感受到自己有了更多权力，并更愿意为健康支付费用。

同社会健康保险相比，商业健康保险的缺点主要表现为：

管理成本偏高。

在同样的保障条件下，商业健康保险的保费成本比社会健康保险高。

商业健康保险基于个人或群体的健康风险收取保费是累退的筹资形式。

由于经济状况与身体状况呈反比，那么基于风险收取保险费意味着穷人要支付更高的费用；

由于费用较高，商业保险业非常关注消费者的逆向选择，高风险人群常常被排除在商业保险以外，或者要缴纳更高的保费。

（四）使用者付费

使用者付费（out-of-pocketpayment,OOP是指居民个人在接受各类卫生服务过程中,以现金方式直接支付的门诊、住院、护理以及其他专业性医疗保健费用，以及在各种保障制度下共付的费用，但是不包括红包等非正式费。

多数情况下，使用者付费是在公共筹资不足、

政府有效分配卫生资源能力缺乏、公立机构提供基本卫生服务的效率低下、卫生服务提供者收入水平较低、人群有意愿自付医疗费用以减少因交通和等待带来的成本损失以及诸如药品等关键医疗产品提供不足等问题存在的情况下发生的。

使用者付费主要来自家庭的可支配收入，与个人卫生服务利用量直接相关，属于现付制。

WHO不提倡使用这种筹资方式，据估计，

全球每年有1亿人因为必须直接现金支付医疗服务费而陷于贫困。

当政府卫生筹资意愿或能力有限时，现金支付是一种较好的卫生筹资策略，且容易管理。

现金支付会降低患者为服务付费的意愿，可以避免卫生服务过度利用。

另外，现金支付能够提高资源的分配效率，增加消费者使用卫生资源时的责任心和卫生服务提供者的责任心。

同

时，通过服务收费鼓励人群寻求更为有效的卫生服务，如鼓励人群首先利用基层医疗机构的服务，再到医院获取服务，由此提高了卫生服务系统的效率。

现金支付的缺点主要表现为：

（1）从平等性考虑，现金支付存在极大的垂直不公平问题。

因为现金支付是极度累退的筹资模式，尤其是将低收入和低健康状态的关系考虑进来时，这种情况更为突出；

（2）现金支付可引起严重的道德问题。

因为服务提供者为追求经济利益而

可能提供不适当的服务利用；

（3）现金支付由于支付能力的问题抑制了对非必需卫生服务的消费。

（五）其他

1.社区卫生筹资

社区卫生筹资（communityfinancing）是一个社区中（在同一个农村地区、行政区、其他地理区域或相同社会经济或种族的群体）的各个家庭，为既定的一系列卫生服务相关费用筹集或协作筹集资金的一种卫生筹资机制。

社区卫生筹资基于社区而建立，强调社区参与管理。

参与此种筹资方案的成员可因地域的邻近或因同样的职业、信仰、种族，或任何其他附属依赖关系而联系在一起。

同时，成员也参与方案的管理，如进行规则的设计和资源的筹集、汇集和分配。

社区筹资的主要优势在于对社区的信任和提供适宜水平的风险分担。

社区筹资的受益者

往往是被其他形式的健康保险排除在外的群体，在非正式部门工作，或无力支付商业健康保险的人群。

社区筹资在提供财政保障方面也起到非常重要的作用，使低收入人群能获得卫生服务，通过减少卫生服务相关的现金支付，增加对卫生服务的利用，增加了卫生服务的可及性。

社区卫生筹资的缺点包括：

社区卫生筹资的可持续性较差。

因为规模过小，易于遭受经济风险；

对服务提供的影响有限。

2.社会捐赠

社会捐赠（donation）也是国家鼓励社会参与卫生筹资的重要形式之一。

社会捐赠包括国内捐赠和国际捐赠。

对低收入国家而言，尽管依靠国内财政支持卫生系统筹资至关重要，但是在没有帮助的情况下实现卫生服务的全民覆盖有点不切实际。

WH（强调富裕国家需要履

行其援助承诺，据估计如果所有国家立即履行海外发展援助承诺，到2015年将挽救300多

万人的生命。

、卫生筹资的国际经验

每个国家都必须根据国情制定卫生筹资战略，其重点并非社会医疗保险而是社会医疗保障，不仅要确保全面覆盖（universalcoverage）还要确保全面可及（universalaccess）。

仅仅提高社会医疗保险覆盖率并不能形成充分的风险防范，即使是以社会医疗保险为主的国家，一般税收筹资也是必不可少的，需要建立社会医疗保险、一般税收筹资、商业医疗保险、个人自费的复合筹资模式，实现健康风险防范的卫生筹资战略目标。

（一）根据国情制定筹资策略

任何一种有效的卫生筹资策略都要依据各国不同的国情——包括基本卫生服务的可及性、经济风险保护的能力、财政能力和约束性条件等确定自己的筹资策略。

例如中国，既往只有城镇职工享有医疗保障，中国的筹资策略则是通过迅速扩大医疗保障的覆盖面来扩大卫生筹资渠道并解决筹资的公平性问题；

而对于医疗保障覆盖率比较高的国家，则应当确保被排除在现有医疗保障体系的人能获得医疗保障并且减少现金卫生支出。

（二）支付卫生服务的方式不应阻碍卫生服务的可及性

全球很多国家都将患者直接支付作为国内卫生系统的收入来源，并对其过分依赖，因为服务付费问题让数百万人无法在需要时获得卫生服务。

对那些寻求治疗的人来说，这种方式会使其经济困难，甚至陷入贫困。

很多国家通过确保国内卫生筹资的大部分资金来自预付款，然后将预付款集中到一起以使国民分担经济风险的方法，来为国民提供更好的卫生保障。

预付费和融资既可以消除使用卫生服务的经济障碍，又可以降低发生灾难性卫生支出的概率。

（三）增加预付费措施筹集卫生资金

WH龌出，持续依靠患者直接支付，包括向使用者收费的方式是目前为止实现全民覆盖的最大障碍。

大量的研究表明，通过预付费措施筹集卫生资金是增加人群覆盖率最有效、最公平的基础。

当预付费用来自大多数人群，通过不断统筹不同来源的资金覆盖每个人的卫生费用时，这种机制的运行效果最好。

实际上，这种机制意味着社会共济性较好。

（四）强制性筹资

如果实行自愿投保原则，低风险人群（通常是年轻人和身体健康的人）不会投保，而且也很难保证自由职业的人会投保。

自愿参保可能有助于人们体会预付费制度的好处，有经济风险保护机制当然总比没有好，但是从长期看，筹资很难持续。

（五）提高筹资层次

社区筹资固然有其优点，既可以推广预付的好处，也是激发凝聚力的有效方法，但是由于社区筹资的筹资层次较低，生命力非常弱，一次医疗费用高的疾病或治疗就会用完预付款。

低层次的筹资和多个系统的筹资，必然带来筹集的卫生资金分别服务于不同人群，且筹资系统属于重复工作，将会加大管理和信息系统的成本，还会加大实现公平和经济风险保护的难度。

例如卫生部门和社会保障部门各自管理不同人群的卫生服务，就将放大重复工作和低效

率引起的后果。

（六）更加注重公平与效率

即使在一些高收入国家也存在避税问题和税收及保险费征收效率低下问题，改善征收效

率可以增加资金的筹集从而为卫生资金的增加提供可能。

尽管疾病预防和健康促进干预项目具有较好的成本效益，但是一般情况下，政府管理人

员的压力来源于要保证治疗性卫生服务的可及性，很多卫生筹资系统的重点也是为治疗付费，而不是为基于人群的疾病预防和健康促进服务提供资金补偿。

因此在卫生资金分配上，将要更加注重疾病预防和健康促进干预项目的分配。

在筹资过程中，越来越重视对低收入人群的保护，如强调全民覆盖、为没有能力缴费的人承担卫生费用等。

在制度设计中将向卫生系统缴费（税收和/或保险费）转变为强制性义务，可以确保居民不仅只在担心患病时才缴费，而且在身体健康的时候也一直缴费。

三、我国卫生资金的筹集

（一）我国卫生资金的筹资渠道及其形式

我国的卫生资金的筹集渠道主要包括政府卫生支出、社会卫生支出和个人现金卫生支出三个来源渠道。

1.政府卫生支出主要包括各级政府用于医疗卫生服务、医疗保障补助、卫生和医疗保险行政管理事务、人口和计划生育事务等各项事业的经费，其中医疗保障补助包括政府用于各类医疗保障项