医疗技术临床应用自我评估报告完整版文档格式.docx

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邮政编码

联系电话

医疗机构负责人

医疗机构医务科联系人

手机号

办公电话

电子邮箱

传真

该技术项目

负责人

总占地面积

平方米

床位数

张

人员

人

相应诊疗科目登记情况

相应

科室设置情况

二、主要技术人员情况

1.技术项目人员总体情况

职称

总计人数

卫生技术人员

其他

医师

护理人员

技术人员

正高级职称

副高级职称

中级职称

初级职称

合计

高级职称

学历

学位

博士

硕士

学士/

本科

专科

主

要

人

员

情

况

姓名

性别

出生年月

学历、学位

职务、职称

专业

从事本

专业时间

2.技术项目负责人简况

职务

专业

专长

医师资格证书编号

医师执业证书编号

1.何时何地开始从事本技术项目的专业工作

2.本技术项目专业培训（进修）情况

a）时间：

b）地点：

c）指导医师：

d）操作例数：

e）参与例数：

f）其他需说明情况：

3.专业工作简述（含临床实践、教学和主要科研情况）：

3.主要工作人员简况（可根据实际增加表格）

三、开展技术项目科室的专用设备、设施及工作基础

场

所

独立病区个

独立病床张

其它场所情况（包括专用实验室等）

①名称；

平方米。

②名称；

③名称；

④名称；

总面积平方米

设

备

名称

型号及产地

台数

必备设备

应有设备

相关核准登记的

诊疗项目

技

术

开

展

情

况

技术名称

该技术开展时间

工作量

（例/年）

手术成功率（％）

备注（存活情况）

四、相关辅助设施情况

手术室

工作用房

面积平方米

卫生标准类

主要相关设备

参与项目相关人员（１—３人）

学历学位

职务职称

从事专业年限

参与本项目例数

重症医学科

面积平方米

病床张

卫生标准类

设备条件（主要相关设备）

麻醉科

卫生标准类

医学影像科

其它相关主要科室

①

②

五、本项目的基本情况

1.国内外应用情况

2.适应证

3.禁忌证

4.不良反应

5.技术路线

6.质量控制措施

7.疗效判定标准和评估方法

8.与其他医疗技术治疗同种疾病的比较（风险、疗效、费用、疗程等方面）

9.完成相应的临床试验研究情况（有安全、有效的结果）

10.近3年相关业务是否有不良记录

六、本机构医学伦理委员会意见

负责人：

年月日

七、医疗机构自我评估意见

按照国家及我省关于医疗技术临床应用管理的有关要求，本医疗机构对照相关医疗技术临床应用管理规范进行了评估，符合所规定的条件，具备临床应用能力。

技术项目负责人（签字）：

__________

医疗机构法定代表人（签字）：

__________

医疗机构（公章）：

注：

本报告一式两份，《医疗机构执业许可证》核发卫生计生行政部门留存一份，医疗机构存档一份。