执业医师含助理实践技能过关教程5Word文件下载.docx
- 文档编号:21251197
- 上传时间:2023-01-28
- 格式:DOCX
- 页数:39
- 大小:56.63KB
执业医师含助理实践技能过关教程5Word文件下载.docx
《执业医师含助理实践技能过关教程5Word文件下载.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《执业医师含助理实践技能过关教程5Word文件下载.docx(39页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
心悸、气短、出冷汗、脉率快、血压低等症状。
有了上述丰富的推理内容,回过头再按照公式的顺序逐一列出,答案自然清楚、有条理且内容丰富。
到此拿到90%的分值轻而易举。
当然单靠一个主诉是不能作出明确诊断的,如上述分析,有多个疾病可能,但还是有倾向性的,比如:
24岁,女,发热、咯血,结核的可能性较大,而45岁,男,发热、咯血则考虑是否为肺癌,两者采集病史的侧重点要有所区别,这些还是要靠知识积累。
需要说明的是,答题时只要按上述方法和公式,做到项目齐全、内容丰富合理、不遗漏要点即可。
诊断结果正确与否不作为评分的依据,完全可以不予理会。
总之,病史采集就是把一个症状演绎成与之相关的一系列症状,再按公式的顺序表达在卷面的过程。
做本题时一定要把这公式记牢,再按照上面的思维方法照葫芦画瓢,大部分分值就可以到手了,切记、切记。
近年增加了几个症状:
皮肤黏膜出血:
考虑白血病、再生障碍性贫血、血小板减少、血友病等出血及凝血异常性疾病。
便秘与腹泻:
考虑肿瘤、结肠炎、克罗恩病及一些感染性疾病等。
肿块:
主要了解颈部肿块和腹部肿块。
直疝和斜疝。
(二)病历分析
一般会有100个病历由考生随机选择,病历分析中要注意三点:
诊断、诊断依据和进一步检查。
1诊断如果说病史采集是按照演绎的推理方法,由一个点(症状)演变成许多点(症状)的过程,则病例分析是把整个病例的许多点(症状、体征、辅助检查)归纳成一个点(即诊断)的过程。
这个过程相对病史采集更简单,这个过程中:
一要注意病史、症状、体征及辅检中提供的每个线索;
二要先定大方向再定点;
三要先抓住特征性症状或体征,再参照其他线索;
四要逐一排除各个需要鉴别的疾病。
主诉黑便2天,则大方向是消化道出血,如果有慢性肝炎病史,有腹水、脾大体征则定点为肝硬化;
其中腹水、脾大即属于特征性的症状或体征。
各个系统中的疾病并不多,一般很容易判断出来,特别是外科及妇产科,病种更少,一旦抽到,可立刻断定是什么疾病。
但需要强调的是:
诊断一定要写全,要主次有序。
如慢支的病历诊断要写:
①慢性支气管炎合并感染;
②阻塞性肺气肿;
③肺原性心脏病;
④心功能几级。
一些基本化验值也应知道,如血钾低,则在诊断中应加上低钾血症。
一些疾病的基本特征是要掌握的,如膈下游离气体,则为消化道穿孔;
外伤后出现昏迷及中间清醒期,则为硬膜外血肿,如有瞳孔的改变则考虑有脑疝出现,注意诊断前面还要加上脑外伤;
脾破裂可以有被膜下出血,可以在伤后1周才出现出血性休克症状,要加以注意。
2诊断依据一定要用病史及辅检中给的资料,按诊断的顺序对应列出。
病例中提到的一些具体疾病特征性症状、体征和辅助检查,甚至病史都是诊断的重要依据。
关键是要有条理,还要抓住重点。
3鉴别诊断要围绕着病变的部位及特征写出几种疾病,一般有三、四种,如果真是不了解,那就将相近的疾病多写几种。
但是考生往往容易在此项失分,原因是脑子里没有系统的概念和思维方法。
给大家一些思考提示:
(1)围绕主要症状考虑鉴别诊断,如有黑便症状则需要对引起黑便的常见疾病一一鉴别:
肝硬化与消化性溃疡、上消化道肿瘤、糜烂性胃炎的鉴别等等。
(2)围绕主要诊断考虑鉴别诊断,如心绞痛需要与心肌梗死鉴别,原发性高血压需要与继发性高血压鉴别。
(3)病史资料不能排除的有关的疾病要作鉴别诊断。
如:
一个尿毒症病史资料中有尿糖(+),则需要排除是否合并有糖尿病。
4进一步检查也容易漏项失分,也给大家一些思考提示:
(1)需要鉴别诊断的项目需进一步检查的,如老年人因脑血管意外昏迷要鉴别排除糖尿病酮症、或者高渗性昏迷,则血糖和酮体是必需要检查的项目;
急性化脓性阑尾炎并腹膜炎需要与胃肠穿孔并腹膜炎鉴别,立位腹平片观察膈下游离气体是非常有意义的。
(2)可能出现的并发症是需进一步检查的,如甲状腺功能亢进,要排除有无合并甲亢性心脏病,则需要进一步检查心电图和超声心动图;
高血压可能出现肾损害,则需要查血肌酐和尿素;
胃癌需进一步作CT(看是否有肝、腹腔转移)、胸片(有无肺转移)。
(3)与明确诊断有关的是需进一步检查的,如怀疑心肌梗死时的心肌酶检查。
考虑肺炎时的痰培养和胸片。
(4)需要对诊断分度的项目是需进一步检查的。
原发性高血压需要搞清严重程度则需要作眼底检查;
糖尿病如需要分清是哪一型,可以作胰岛素释放试验;
肾病综合征,要进一步查肾活检才能进行病理分型。
(5)需要动态了解疾病变化的项目是需进一步检查的,如心绞痛发作需作24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶;
糖尿病需要动态监测血糖的变化;
消化道出血需要动态观察血色素的变化和尿素的变化。
5治疗重点表述治疗原则,也要有主次。
注意不要忘记支持治疗,及一些预防复发、健康教育等项目和中医中药治疗。
内科题不要忘记是否有手术治疗项目。
最后提醒大家,第一站考试时间只有21分钟,大家务必抓紧时间答题,根本没有太多时间考虑。
〖LM〗〖BT3〗第二站
考试要注意的事项
1本站是考生与考官直接面对面交流,考生给考官的第一印象是影响考官评分的第一个环节,所以考生进入答题现场后,应注意礼节、言谈、举止等细节问题,一个鞠躬,一个微笑,一句谦逊礼貌的话都会给考官留下较好的印象;
刚进场时往往是考生最容易紧张、发蒙的时候,这时几句谦逊礼貌的话语还可以缓解紧张的气氛,使考生紧张的心情平静下来,更利于考试的发挥。
2答题前一定注意听清楚、听完整考官给出的题义。
切忌还没完全听懂题义就开始草率作答,必要时可请求考官把题目重复一遍。
比如:
某农民被地里的铁钉扎伤了脚,请你换药。
一听换药,就以为是无菌伤口换药,答了半天,却漏掉了感染性伤口换药关键点,这种失分很可惜。
3本站考试往往要求考查考生实际操作能力,但具体的考查形式并不一致,可能是考官要求考生叙述一遍操作过程,也可能是要求考生在模拟人体上操作一遍,也可能要求考生边操作边叙述,不管哪种要求,考生应尽可能按考官要求做,操作细节不能演示清楚时可以结合叙述,或者叙述完后怕有遗漏可以要求操作一遍。
总之题目的考查要点越完整越好。
4考官提问的问题是考生不易把握的一个环节,一般有以下几种情况:
一种问题是考题中根据必须掌握的知识点事先设定好的,一种是考生答题要点没有完全叙述清楚考官补充追问的问题,但不管是哪种情况,问题往往要围绕答题的关键知识点提问,比如各种操作的注意事项、适应证、禁忌证,某一重要体征的病理意义和生理意义,一些操作检查的具体数值,一些专用的术语、专业名词。
考生应注意复习这些要点。
5一进考场要先弄清楚备物处的地方,以免紧张找不到;
取物时要注意治疗车上的物品是否齐全(有治疗车),特别是小物件容易遗漏,如胶带,棉签,棉球等;
开各种包时要看清内里的物品是否齐全,因为反复使用,备物处会有遗漏;
开包时要注意绑包的带子,将之整理成一团,以免下一步操作会将其带入,污染里面的器械;
胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后,拿洞巾时要注意看清胶管所在,动作要慢,不要带出胶管或让胶管跳出;
掉在地上的器械不要再使用了,要到备物处重取;
最好是穿短袖的工作服去考试,如考隔离衣时卷袖子就不用了,还可以防止袖子没有卷好,掉下来的话就要扣分了;
口罩、帽子没有的话,可以口述,让考官知道你带好了,就不会扣分;
每个操作前都要有一个检查机器的动作。
〖BT3〗第三站
检验结果分析不单独作为考试项目。
心电图是难点,大家可以通过助记歌诀强化记忆。
必考X线的特点与判读技巧:
1肺炎只考实变期的X片,中、下叶实变X片的鉴别:
中叶实变会挡住右心室,下叶实变能看到右心室影。
2右肺上叶合并肺门肿块与右肺上叶肺炎的重要鉴别要点:
看水平裂,前者右肺上叶萎缩,水平裂为“S”状;
后者的水平裂仍为水平的一条直线。
3大量气胸与中央型肺癌重要鉴别要点:
看是否还存在肺纹理,大量气胸者肺纹理消失,中央型肺癌仍存在肺纹理。
4游离性胸腔积液、液气胸与肺炎:
游离性胸腔积液的外上缘为外高内低的弧形;
液气胸的上缘为一液体水平面;
肺炎的肋膈角仍然存在。
5一侧肺大量胸腔积液与一侧肺不张:
看纵隔的位置及健侧的大小,前者健侧面积小,纵隔向健侧偏;
后者健侧面积大,纵隔向患侧偏。
6典型浸润型肺结核和大叶性肺炎:
前者云絮状,密度不均匀,较淡,边界模糊不清,可有结节影或两肺同时发病;
后者致密、均匀、大片影,一般单侧。
7普大型心影:
左右心弓消失,心影成烧瓶状,见于心包积液;
扩大的心影,能看到左右心弓的存在,见于心脏扩大,如房缺、室缺等。
8有一个难分辨的气腹片:
是在胸正位片,气体上浮到膈面与肝或胃之间,显示为透明的新月形气体影,只有薄薄的一层,和正常的胸部正位片一样,不注意看会以为是正常的胸片。
〖LM〗〖BT(1+1〗临床实践技能考核答题技巧
(二)技能考官的提醒—〖BT)〗
下文汇集多位技能考官的体会。
集中了考生答题中常见的错误。
无论是初次进考场还是二进宫,务必仔细研读,避免错误重犯。
一、病史采集
1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面,但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字,就全给这1分。
然后问病情的发生发展,范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过,一般是两分,几乎有一半的考生忘记,给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查,用过何种药,就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容,比如上消化道出血,就要问有没有肝炎、肝硬化,血吸虫(这点很容易忘),饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史,否则这1分就白扣了。
以上两部分一定要分条分项写,字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来,再看到写成一团一团的,哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”,第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁,字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
二、病例分析
1诊断
第一诊断基本都对,但高血压要分级分危险组,糖尿病要分1型2型,心绞痛要分型。
次要诊断要写全,Hb低就要写贫血,钾低就要写低钾血症。
宁多勿少。
2诊断依据
诊断依据只要把提供的病史全抄即可。
这里出问题的考生极少。
3鉴别诊断
鉴别诊断部分没有讨巧的办法,需要平时的知识积累。
基础好的考生都答得不错,要尽量答全。
4进一步检查
主要是答不全,如胰腺炎,要做胰腺B超、CT是毫无疑问的,但是血象,电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。
有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG。
如果没把握,就按照疾病开临时医嘱,三大常规,ECG,胸片。
总之,只要能想到有点关系的都写上。
采点给分是所有判卷的原则,所以考生一定要把最重要的,也是分值最高的,也是评卷人找的,写在最前面。
5处理原则大纲要求就那几个病。
实在不会写,也写上一般治疗,休息,吸氧等无关痛痒的话,老师都会适当给分。
值得关注的是,每年都有考生把病史和病例分析完全搞错。
跟着第一部分来,20分就全扣了。
这种情况也有运气成分,假使问到梅毒的诊断和鉴别诊断和进一步查什么,绝大多数临床医生都要呆在当场。
第一站考试,二级及以上医院特别是正在轮转的考生在这两项考试中表现突出,即使不看书通过也没问题,但是乡卫生院或者某某门诊部的考生一定要好好看书。
最后还是要强调:
卷面整洁者不多,冤枉丢分。
估计是答题时间短,心理紧张的缘故,但字迹一定要工整。
第二站容易失分的考点(考官总结)
1消毒:
重点了解甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围;
了解会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。
2戴手套:
基本操作部分的带无菌手套,是操作前不可少的步骤,经常被考生忽略,或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。
3电除颤:
①电极位置;
②用湿盐水纱布包电极;
③注意安全,旁人不要接触。
4简易呼吸器的使用:
注意放置位置,加压的频率和周期,是考生失分最多的一题。
5心电图机:
要知道几个电极导联的连接(电极颜色相对应)。
6换药:
别忘了准备工作;
敷料盖上后胶带的正确粘法;
换药时敷料粘在伤口上怎么办(保持创口不受新的损伤);
了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别;
了解为什么感染性创口还要无菌操作(防止混合感染)。
7手术衣与隔离衣:
注意有菌区和无菌区的划分;
找个传染科护士指导一下隔离衣穿法。
8手术区铺巾法:
要会拿法,先盖清洁区后盖污染区。
9吸氧:
鼻导管插多深(鼻翼到耳垂);
氧气的潮化;
吸氧流量(4~5L)。
10吸痰:
先将管口关闭,插入后再打开吸痰;
每次吸痰不超过15秒。
11胃管:
要知道适应证;
胃管插入多深;
如何断定进入胃内。
12导尿:
知道男女尿道长度;
消毒不能用普通消毒剂;
先关闭尿管,插入膀胱后再开放尿管;
了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。
13体格检查部分的眼部检查的辐辏反射。
14淋巴结的描述及触诊顺序。
15甲状腺的触诊方法。
16皮肤的检查内容。
17心脏的视诊内容。
18相对浊音界的检查方法。
19脾脏的测量方法。
20脊柱损伤的搬运原则。
21隔离衣操作,脱时,隔离衣袖筒的上角和下角非常重要,脱至袖筒时,一手抓住袖筒上角,一手抓领角,可以使隔离衣整齐的向外对拆;
这时腰带会突出在对拆线外,抓住袖筒上角的手改抓袖筒下角,两手平行往相反方向一拉,腰带就会被包住了,大家试试。
穿脱隔离衣时要注意腰带打好结时,带头要向下,结在上。
22在模拟人身上操作时,将模拟人想象成真人,边操作边解释,如鼻饲术前跟考官说患者叫张梅,对她的术前解释,说:
“张梅,你现在因为疾病的原因,吃不下东西,这对于你治疗效果和身体的恢复不利,所以我们决定要将一条管子从你的鼻子插进去,把营养打进去,请你合作!
”(看起来好傻,不过就是这样考的,这样才是最好的!
);
操作过程中也要多次跟患者交谈。
23导尿术、胃插管术、气管插管术拔管时,要用纱布拿住露出的一头,固定位置,因为拔出后考官要由你抓纱布的那点开始算长度,导尿术时用的是双腔气囊管,长度为尿道+气囊长,女性为6~85cm,男性为15~20cm;
气管插管术为20cm;
胃插管术为45~50cm;
导尿术时会问:
膀胱高度膨胀时放尿,最多放多少?
1000ml;
男性尿道的3个狭窄处在哪?
耻骨前、耻骨下、后尿道口。
24面罩球囊呼吸器中,呼吸活瓣(白色的管状物,中间膨出有一圈小孔)中间膨出有一圈小孔的地方要向下,接好后可以拿手试一下是否出气(呼吸活瓣接错,这题的分全扣);
双手挤球囊时出气是1000ml,单手时是600ml。
25胸穿、腰穿、腹穿术:
治疗性腹穿时,腹穿包没有止血钳,最好要求拿一把夹胶管(一次性放液不能超过3000ml);
腰穿术的去枕平卧会问:
为什么要去枕平卧?
为什么要去枕平卧4~6个小时,不是更多或更少?
胸穿从肋骨上缘还是下缘进针,为什么?
26换药操作时,要自己去备物处准备各种所需要的物品(敷料、纱布、棉签、换药包等),会问有关化脓性伤口的换药相关的问题及“为什么要晨间护理?
”等。
27止血包扎最多会是两个,去年考的是上颌角伤口的包扎,不会太难;
四肢骨折的固定不管夹板的大小、多少,用两块就可以了。
28清创缝合最好用三角针,孔大,好穿线;
会问你某个部位什么时候拆线好等问题。
〖LM〗〖BT3〗第二站
〖BT4〗体格检查
1呼吸:
检查时要注意让患者处于未意识到的状态。
2脉搏:
注意检测位置,时间要超过半分钟。
3血压:
检测前要注意检查血压计,看是否打开。
4浅表淋巴结
(1)注意顺序:
耳前-耳后-乳突区等等。
(2)要用常见物品描述如鸡蛋大小等等。
(3)要掌握肿瘤各部位转移的淋巴结特点:
乳癌、肺癌及胃癌易往何处转移;
腹股沟、滑车上淋巴结肿大见于什么?
颈部淋巴结肿大破溃见于什么病?
5皮肤检查(新增内容):
注意一下色泽、光洁度、弹性、瘀斑、充血及出血。
6甲状腺、气管:
①注意前后手法的区别;
②检测侧叶时要注意固定;
③考试中可能会问及:
双侧及单侧肿大有什么意义?
气管移位的原因(回答要注意:
①患侧移位见于胸膜疾病;
②对侧移位见于血、气、液胸)。
7血管检查:
注意几个音,几个脉及各自出现的原因及特点;
检查颈动脉时不要两侧同时进行,以免中断脑部血供。
8胸部
(1)视诊:
重点看呼吸频率及节律。
(2)触诊:
增加了乳房触诊,要注意顺序、乳房的固定、胸大肌检查和乳头检查。
胸部触诊要注意:
①用指侧缘;
②震颤测定要对称进行,并交叉检测一下;
③要注意胸廓的扩张度。
要了解:
一侧呼吸运动减弱说明什么;
一侧语颤增强、减弱说明什么。
(3)叩诊
①一定要注意叩诊手法;
②注意不同体位手法不同;
③叩移动度之前要先叩一下正常肺下界;
④要了解肺移动度正常为多少,减少说明什么,叩诊呈浊音说明什么?
(4)听诊
①耳机声音不要放太大,会听不清;
②要会分清几种音:
支气管呼吸音、肺泡呼吸音、支气管-肺泡呼吸音、干罗音、喘鸣音、湿罗音、捻发音、胸膜摩擦音。
考试时会给你提供听诊部位,要利用部位的导向作用。
9心脏
注意心前区有无隆起及凹陷。
心尖搏位:
要了解正常心尖搏动位置,变化范围,什么叫异常搏动?
在哪些情况下会出现?
(2)叩诊:
叩诊时可以慢点叩,拖延时间,考官少问你点问题。
①确定锁骨中线;
②顺序要清楚;
③特殊心形的意义要了解。
(3)听诊
①听诊区的位置和顺序;
②心脏杂音,要反复听,可能考试时会问心脏杂音传导的方向特点;
③舒张期、收缩期杂音的意义;
④奔马律的意义。
10腹部检查
(1)视诊
①注意胃肠型和蠕动波的区别;
②看腹壁静脉(上腔阻塞、下腔阻塞和门脉高压时的各自特点);
③腹部膨隆、凹陷、不对称说明什么?
炎症性、肿瘤性腹部膨隆有何不同?
触诊:
重点在肝脾触诊。
要注意手法;
要与患者配合好,嘱其呼吸;
了解触及肝下缘可能是什么问题(两个方面:
肝大或肝位置下移)。
(2)听诊:
移动性浊音出现说明什么?
脊肋角叩击痛说明什么?
11神经检查:
椎体束征、脑膜刺激症为重点。
12肛门直肠:
先试扩约肌松紧度,再检测四壁,观察手指套附着物特征;
了解各检查体位特点,何时应用何体位。
〖BT4〗基本技能操作
1消毒:
2戴手套:
一定要掌握。
3电除颤:
4简易呼吸器的使用:
注意放置位置,加压的频率和周期。
5心电图机:
知道几个电极导联的连接就行了(电极颜色相对应)。
6换药:
了解为什么感染性创口还要无菌操作(防止混合感染)。
7手术衣与隔离衣:
找个传染科护士指导一下隔离衣穿法。
8手术区铺巾法:
要会拿法,先盖清洁区后盖污染区。
9吸氧:
氧气的湿化;
10吸痰:
每次吸痰不超过15秒。
11胃管:
如何断定进入胃内。
12导尿:
13心肺复苏的吹气和按压比(2个人是1∶5;
1个人是2∶15,大纲是1∶5,最好两个都答)。
〖BT4〗体格检查中考官提问问题
一、血压
1血压的测量方法有哪些?
血压测量有两种方法:
(1)直接测量方法,即将特制导管经穿刺周围动脉,送入主动脉,导管末端经换能器外接床边监护仪,自动显示血压数值。
此法优点是直接测量主动脉内压力,不受周围动脉收缩的影响,测得的血压数值准确。
缺点是需用专用设备,技术要求高,且有一定创伤,故仅适用于危重和大手术病人。
(2)间接测量法,即目前广泛采用的袖带加压法,此法采用血压计测量。
血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计。
以汞柱式最为常用。
间接测量法的优点是简便易行,不需特殊的设备,随处可以测量。
缺点是易受周围动脉舒缩的影响,数值有时不够准确。
由于此法是无创测量,可适用于任何病人。
2血压测量的注意事项是什么?
病人应在安静环境休息5~10分钟,采取仰卧位或坐位,被测的上肢(一般为右上肢)裸露,
肘部应与心脏同一水平,上臂伸直并轻度外展,袖带气囊部分对准肱动脉,紧贴皮肤缚于上臂,袖带下缘应距肘弯横纹上2~3厘米。
检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动,再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上,轻压听诊器胸件与皮肤接触,不可压得太重,不得与袖带接触,更不可塞在袖带下。
然后,向袖带内充气,边充气边听诊,待肱动脉搏动消失,再将汞柱升高20~30mmHg(26~40kPa)后,开始缓慢放气,两眼平视汞柱缓慢下降,听到第一声响时的数值为收缩压,声音消失时
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 执业 医师 助理 实践 技能 过关 教程