儿童感觉统合能力发展评定量表Word文档格式.docx

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爬上爬下，跑进跑出,不听劝阻。

8

不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻,处罚无效。

9

喜欢惹人，捣蛋,恶作剧。

10

经常自言自语,重复别人的话,并且喜欢背诵广告语言。

１1

表面左撇子,其实左右手都用，而且无固定使用哪支手。

1２

分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

13

对陌生地方的电梯或楼梯不敢坐或动作缓慢。

１4

组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

二、

触觉防御

15

对亲人特别暴躁，强词夺理,到陌生环境则害怕。

16

害怕到新场合,常常不久便要求离开。

1７

偏食,挑食,不吃青菜或软皮。

18

害羞，不安,喜欢孤独，不爱和别人玩。

19

容易粘妈妈或固定某个人,不喜欢陌生环境,喜欢被搂抱。

２0

看电视或听故事容易大受感动、大叫或大笑,害怕恐怖镜头。

２１

严重怕黑，不喜欢在空屋,到处要人陪。

２2

早上懒床,晚上睡不着，上学前常拒绝到学校,放学后又不想回家。

23

容易生小病,生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。

24

常吸吮手指或咬指甲,不喜欢别人帮忙剪指甲。

25

换床睡不着，不能换被或睡衣,出外常担心睡眠问题。

２6

独占性强,别人碰他的东西常会无缘无故发脾气。

27

不喜欢和别人谈天,不喜欢和别人玩碰触游戏,视洗脸和洗澡为痛苦。

28

过分保护自己的东西,尤其讨厌别人由后面接近他。

29

怕玩沙土、水，有洁僻倾向。

３0

不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。

31

对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。

３2

听而不见,过分安静，表情冷漠又无故嘻笑。

33

过分安静或坚持奇怪玩法。

３4

喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。

３５

内向,软弱,爱哭又常会触摸生殖器官。

三、

本体感

３6

穿脱衣裤、拉链、系鞋带等动作缓慢、笨拙。

3７

顽固，偏执,不合群,孤僻。

38

吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

３9

语言不清,发音不佳，语言能力发展缓慢。

４0

懒惰,行动慢，作事没有效率。

41

不喜欢翻跟头、打滚、爬高。

42

上幼儿园仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股。

43

上幼儿园（大、中班）仍无法用筷子，不会拿笔、攀爬或荡秋千。

44

对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。

４５

不善于玩积木、组合东西、排球、投球。

4６

怕爬高,拒走平衡木。

47

到新的陌生环境很容易迷失方向。

四、

学习能力（６岁以上填）

4８

看来有正常智慧,但学习阅读或做算数特别困难。

４9

阅读常跳字,抄写常漏字、漏行,写字笔划常颠倒。

50

不专心,坐不住,上课常左右看。

5１

用蜡笔着色或用笔写字也写不好,写字慢而且常超出格子外。

52

看书容易眼酸,特别害怕数学。

５3

认字能力虽好，却不知其意义,而且无法组成较长的语句。

54

混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出。

55

对老师的要求及作业无法有效完成,常有严重挫折。

五、

大年龄儿童（11岁以上填）

56

使用工具能力差，对劳作或家务事均做不好。

５7

自己的桌子或周围无法保持干净,收拾上很困难。

58

对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。

儿童感觉统合能力发展评定结果

评定项　目

原始分

评定结果

建议

1.前庭失衡

２.触觉过分防御

3.本体感失调

4.学习能力发展不足

５．大年龄的特殊问题

感觉统合发展评定量表

原始分与标准分转换表

标准分

3岁组原始分

４岁组原始分

５岁组原始分

大肌肉及平衡觉

11

12

1３

14

１5

3０

46

４7

48

49

2４

26

2７

30

45

２9

３０

32

５0

5２

５2

53

２7

２8

17

1８

2０

3３

34

35

５1

3１

３３

51

5３

5４

３3

36

５5

５６

５6

３1

21

2２

37

３８

5６

57

５8

59

３６

3４

3６

3９

5９

６０

61

6２

63

3２

３４

2８

39

4０

40

6０

６1

6４

３5

３7

６3

４０

４1

6３

64

65

６5

67

４2

4３

66

６7

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６9

３8

６６

69

3８

６７

6８

70

71

３７

４４

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４６

４７

７1

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73

74

4２

4４

７0

7１

7３

４8

７4

４4

４5

75

7６

7７

７8

79

76

78

４6

4９

7５

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７８

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80

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83

84

8５

５０

７9

８０

81

８1

８２

８３

5０

5５

８６

87

88

8９

９０

５３

８3

８5

86

5８

85

８７

８8

８９

60

9１

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９３

9４

95

５4

90

91

89

９２

93

６4

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62

９６

97

９８

9９

100

6１

9２

９3

94

96

5７

６２

9５

５９

５9

68

6９

１01

102

10３

104

1０５

６2

9７

98

９9

10０

6６

９７

１0０

１０1

６岁组原始分

7岁组原始分

8岁组原始分

学习能力

１2

１3

1５

３１

1０

５２

2９

２1

22

1６

１7

１8

1９

20

６0

3５

１6

２６

２８

1４

２２

６４

１７

4１

６３

３２

2６

６6

２０

４２

７3

７2

７４

４3

２3

２4

６９

７０

8０

２5

５１

7８

2５

８１

8３

4７

４８

４９

８4

8８

8６

8７

８9

５７

５４

9０

92

９1

５８

９8

6５

99

1０1

1０2

6７

101

１02

９９

６８

1０5

105

１04

10５

９岁组原始分

１0岁组原始分

1１岁组原始分

１2岁组原始分

１３

２３

1１

９

１６

１８

１４

１９