急性ST段抬高心肌梗死STEMI患者医疗救治技术方案Word文档下载推荐.docx
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2.10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可以启动心内科会诊、再灌注治疗;
3•核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药过量及重复。
无禁忌STEMI确诊患者,补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mgx氯毗格雷75-600mg或替格瑞洛180mg#具体剂量根据早期再灌注治疗方式确定;
4•吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理,维持生
命体征稳定;
5•迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症,心内科会诊确定再灌注治疗方案;
6•签署知情同意书,一键启动导管室,按照转运预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗,或送至重症监护室溶栓治疗;
7•避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院手续方面延误手术时机,手术及住院手续同时办理;
8保守治疗患者送至重症监护室。
(三)考核要点。
1.STEMI患者就诊途径及比例;
2•入院到首份心电图时间,及首份心电图小于10分钟
的比例;
3•无禁忌STEMI确诊患者早期给予合理抗血小板/抗凝治疗比例;
4•心血管内科会诊到达时间;
5•急诊科救治时间。
三、不可行PCI医院急诊科处理流程
L建立院内胸痛中心/绿色通道;
2•确认/排除STEMI诊断;
3•及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗,并完善前期准备。
2.10分钟内完成首份心电图,尽快采血进行心肌损伤标志物及其它血液检查,不必等待结果可启动心内科会诊、再
3•核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药情况,避免用药过量及重复。
无禁忌STEMI确诊患者,补
充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mgs氯毗格雷75-600mg或替格瑞洛180mg,具体剂量根据早期
再灌注治疗方式确定;
5•根据患者病情,择机转运患者至可行PCI医院:
(1)如预计首次医疗接触时间(FMC)至PCI靶血管开通的时间延迟"
20分钟时应将患者转运至可行急诊PCI
的医院;
(2)如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大于120分钟,迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌症:
有指征的患者签署知情同意书,在急诊或按照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI的医院;
有溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。
(3)合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、无论时间延误,尽早转运PCI。
2•入院到首份心电图时间,及首份心电图<10分钟的比
例;
3•有适应症患者溶栓治疗的比例;
4•将患者转运到可行急诊PCI医院的比例;
5•到医院就诊至转出时间(DI-DO)小于30分钟的比例。
四、急诊PCI流程
1•为导管室提供各型急诊PCI治疗的规范、技术指导;
2•改善再灌注治疗效果。
(二島诊PCI类型及适应症急诊PCI包括直接PCIf转运PCI,及溶栓后PCIr包括补救PCI和溶栓3-24小时造影后的PCI等。
L直接PCI适用于:
发病12小时内(包括正后壁心肌梗死)的STEMI患者,包含伴有新出现左束支传导阻滞的患者;
伴心源性休克或严重的急性心力衰竭的患者,不用考虑时间延误;
发病12-24小时内具有临床和(或)心电图进行性缺血证据的患者。
2•转运PCI0STEMI患者首诊于不可行PCI医院,需将患者尽快转至可行PCI医院接受进一步血运重建治疗:
如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟S120分钟时,应将患者转运至可行急诊PCI的医院;
如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟>120分钟,则应于溶栓治疗后,将患者转运至可行急诊PCI的医院;
合并心源性休克或严重心力衰竭的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院,无需考虑时间延误;
溶栓禁忌的患者应立即转运至可行急诊PCI的医院,无需考虑时间延误。
3.溶栓后PCI。
STEMI患者溶栓后尽快准备冠脉造影和PCI,根据溶栓是否成功,决定溶栓后PCI的类型:
(1)血管再通的间接判断标准:
符合下述任意2项(①+③除夕卜)支持溶栓成功,包括:
①开始溶栓后60-90分钟,抬髙的ST段至少回落50%;
(2)cTn峰值提前至发病12小时
内,CK-MB酶峰提前到14小时内③开始溶栓后2小时内,胸痛症状明显缓解;
④开始溶栓后小时内,出现再灌注心律失常。
(2)可行PCI医院可以采用冠状动脉造影判断标准:
心肌梗死溶栓(TIMI)2或3级血流表示再通,TIMI3级为
完全性再通,溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞(TIMI0〜1级)。
(3)处理原则。
对溶栓失败者尽早实施补救性PCI;
对
溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影和必要时行PCI
治疗。
(三)考核指标
1•急诊PCI占全部STEMI患者的比例,各类型急诊PCI
比例;
2•到达医院至球囊扩张时间(D2B)小于90分钟的患
者比例;
3•首次医疗接触时间至器械时间(FMC2D)小于120
分钟的患者比例;
4•患者总缺血时间。
五、救护车转运直达导管室流程
(一)目标:
在具备条件的情况下<
由救护车直接送达
可行PCI医院的导管室r以最大限度缩短患者总缺血时间。
1•救护车具备较完善的STEMI转运救治条件2•到达目标医院前,已初步确认STEMI诊断:
持续胸痛
215分钟,
(2)相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高>
0.1mv;
3•院前信息(包括心电图)可传至目标医院;
4•与目标医院确认可收治患者;
5.目标医院已安排人员、设备和地点接收患者;
6•如可能,完成急诊PCI知情同意;
7•如可能,提前给予抗血小板药物或确认至:
阿司匹林
300mg,氯毗格雷300mg;
8•转运过程中,维持患者生命体征稳定。
(三)考核指标。
1•院前电图传输比例;
2•直达导管室患者的比例;
3•直达导管室患者中确诊STEMI患者比例。
六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
确认STEMI患者是否具有静脉溶栓的时
机和指征。
L在可行PCI医院中,确认预计FMC2D延误>120分
钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗;
2•在不可行PCI医院中,确认预计FMC2D延误>120
分钟及DIDO时间>30分钟的STEMI患者是否适宜溶栓治疗。
L根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表;
2•通过询问病史及体格检查的信息,填写溶栓治疗筛查
表,确认患者是否具备溶栓指征;
3•根据时间延误,确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗;
4•溶栓适应症,包括:
发病令小时的STEMI患者,在不能行PCI医院,优先考虑溶栓;
发病12小时以内,预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟的STEMI患者,可考虑溶栓;
无急诊PCI条件,发病12-24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸导联或肢体导联ST段抬高>0.1mV,或血流动力学不稳定的患者,仍可考虑溶栓。
5•溶栓禁忌症,包括:
(1)绝对禁忌症:
既往任何时间的脑出血史或不明原因的卒中;
脑血管结构异常(如动静脉畸形);
颅内恶忸中瘤(原发或转移);
6个月内缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)史(不包括4.5小时5内急性缺血性卒中);
可疑或确诊主动脉夹层;
活动性出血或者出血素质(不包括月经来潮);
3个月内的严重头部闭合性创伤或面部创伤;
2个月内颅内或脊柱内外科手术。
(2)相对禁忌症:
高龄375岁;
慢性、严重、没有得
到良好控制的高血压(收缩压>180mmHg或者舒张压2
HOmmHg),需在控制了血压的基础上(收缩压<
160mmHg)开始溶栓治疗;
心肺复苏胸外按压持续时间>
10分钟或有创性心肺复苏操作(肋骨骨折、心包积血);
痴
呆或已知其他颅内病变;
3周内创伤或进行过大手术;
4周内发生过内脏出血;
2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺;
感染性心内膜炎;
妊娠;
活动性消化性溃疡;
正在应用抗凝剂[国际标准化比值(INR)水平越高,出血风险越大];
终末期肿瘤或严重肝肾疾病;
2年内应用链激酶或既往有此类药物过敏史者,不能重复使用链激酶。
(三)考核指标:
正确判断静脉溶栓适应症和禁忌症的
比例。
七、静脉溶栓流程
(一)目标:
规范静脉溶栓及辅助抗栓治疗的流程。
(二)技术要点。
1•确定STEMI患者具有溶栓治疗的指征后,签署知情同
意书。
2•选择适宜的静脉溶栓药物治疗,尽快启动溶栓治疗。
(1)首选特异性纤溶酶原激活剂。
阿替普酶(rt-PA):
全量90分钟加速给药法:
首先静脉推注15mg,随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注(最大剂量不超过50mg),继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注(最大剂量不超过35mg),总剂量不超过lOOmg;
半量给药法:
对低体重、有高危出血风险的老年患者,可采用50mg溶于50ml专用溶剂,首先静脉推注8mg,之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。
(2嫁激酶原:
一次用量50mg先将20mg用10ml生理盐水溶解后,3分钟内静脉推注完毕,其余30mg溶于90ml生理盐水,30分钟内静脉滴注完毕。
(3)没有特异性纤溶酶原激活剂,可以选用非特异性
!
1!
纤溶酶原激活剂,代表药物用量用法:
尿激酶(UK):
150
万U溶于100ml生理盐水,30分钟内静脉滴注;
链激酶
(SK):
150万U,60分钟内静脉滴注。
(4)根据溶栓药物选择不同的抗凝治疗:
溶栓治疗必须在有效的抗凝/抗栓基础上进行,应至少接受48小时抗凝治疗,最多8天或至血运重建。
使用肝素期间应检测血小板计数,及时发现肝素诱导的血小板减少症。
具体用法:
1根据年龄、体重、肌酹清除率给予依诺肝素:
如果<75岁,则静脉推注30mg,继以每12小时皮下注射lmg/kg(前2次剂量最大100mg);
如果》75岁,则无首剂静脉推注,仅需每12小时皮下注射0.75mg/kg(前2次剂量最大75mg);
如肌酹清除率<30mL/分钟,则不论年龄,每24小时皮下注射lmg/kg0
2静脉推注普通肝素4000Uz继以12U/kg/小时(最大1000U/小时)滴注,维持APTT在正常的1・5・2・0倍。
(5)辅助抗血小板治疗:
核对患者发病后至今抗血小板药物用药情况,避免用药过量及重复。
阿司匹林:
无禁忌证,STEMI患者口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林300mg;
P2Y12受体抑制剂:
年龄S75岁,则用氯毗格雷300mg负荷量。
年龄>75岁,则用氯毗格雷75mg0
3•判断溶栓是否成功,参见"
溶栓后PCI流程"
。
4•监测出血风险等育兄。
溶栓治疗的主要副反应是出血,
尤其是颅内出血z积极对症处理;
再灌注心律失常等其他对症处理。
5•溶栓后处理:
参见〃溶栓后PCI流程〃。
可行PCI医院和不可行PCI医院f分
1•溶栓治疗占全部STEMI患者的比例;
2•溶栓药物种类及使用比例;
3•到达医院至溶栓时间(D2N)小于30分钟的比例。
八、溶栓后PCI流程
L对溶栓后的患者评估是否需要急诊PCI治疗;
2•进一步提高溶栓患者的再灌注治疗成功率。
L就诊于不可行PCI医院的患者,溶栓后尽早转运到可
行PCI医院:
60分钟内溶栓效果初步判断,尽早启动溶栓后转运;
根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并结合患者意愿,优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运;
人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认;
利用STEMI微信公众平台,Internet等多种形式传输心电图及必要资料至目标医院;
联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者;
根据目标医院准备情况及患者病情转运患者至急诊/胸痛中心或直接送至导管室/重症监护室;
转运途中维持患者生命体征稳定,对症处理;
完成患者及相关资料交接手续,并签字确认。
2•就诊于可行PCI医院的患者,因PCI延误行溶栓治疗后,如导管室完成术前准备留院处理。
如果导管室仍不能就位,转运至其他可行PCI医院,转运流程见上。
L不可行PCI医院溶栓后将患者转运到可行PCI医院的比例;
2•溶栓成功者于3-24小时进行冠状动脉造影后和立即PCI的比例;
3•溶栓失败实施挽救性PCI的比例。
九、从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程
L将患者尽快从不可行PCI医院转至可行PCI医院;
2•建立院间转运的规范;
3•进一步提高早期再灌注治疗率及成功率。
L确认首诊医院的诊断、治疗和转运至可行PCI医院的
指征,尤其对症状发作大于3小时患者尽可能转运;
2•根据交通情况、地理位置、PCI资质医院分级列表并
结合患者意愿,优先选择距离最近、有急诊PCI资质的医院进行转运;
3•人工拨打目标医院STEMI急救专用电话联系确认;
4•利用车载信息系统、微信、彩信等多种形式传输心电
图及必要资料至目标医院;
5•联系院前急救系统或使用医院具备抢救条件的救护车转运患者;
6•根据目标医院准备情况及患者病情,转运患者至急诊、胸痛中心或直接送至导管室、重症监护室;
7•转运途中维持患者生命体征稳定,对症处理;
8•完成患者及相关资料交接手续,并签字确认。
1.就诊于不可行PCI医院的患者向可行PCI医院的转运比例;
2.DI-D0时间小于30分钟的比例。
十、确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因
L分析未行早期再灌注治疗的原因;
2•不可行PCI医院未行转运的原因;
L可行PCI医院填报数据库,确认患者发病,就诊时间
2•不可行PCI医院填报数据库:
确认患者发病,就诊时
间和未行的溶栓和或未行转运至可行PCI医院的原因;
3•统计分析,发现问题,针对性改进。
1•可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因;
2•不可行PCI医院未行早期再灌注治疗的比例及原因;
3•不可行PCI医院未行转运患者的比例及原因。
H■一、出院前评估、二级预防及随访
1•积极控制心血管危险因素;
2•规范冠心病二级预防;
3.改善患者预后及生活质量。
L出院前病情评估:
患者出院前评估冠状动脉病变严重性、心肌缺血、存活心肌、左心室功能、和心律失常等情况制定个体化的治疗方案。
2•非药物干预:
患者教育;
戒烟;
控制饮食与增加运动
方式控制体重;
规律运动:
病情稳定患者,建议每日进行
30-60min中等强度有氧运动,每周至少5天。
3•药物治疗:
(1)抗血小板药物:
双联抗血小板药物(阿司匹林
75-150mgQd+氯毗格雷75mgQd或阿司匹林
75-150mgQd+替格瑞洛90mgBid)使用1年1年后酌情停用氯毗格雷或替格瑞洛,阿司匹林长期口服75-150mg
Qd0有禁忌证者,可改用氯毗格雷75mg/d替代。
(2)卩-受体阻滞剂无禁忌证时,应于发病后24h内使用,剂量个体化并长期服用。
(3)如无禁忌证,所有患者均应给予个体化的ACEI长期治疗。
如不能耐受咳嗽副作用,可以换用ARB类药物。
(4)长期使用他汀类药物。
(5)对症治疗。
4.定期随访:
制定个体化随访计划,定期评估心血管危险因素、心功能及心肌缺血情况
1•抗血小板药物、0-受体阻滞剂、ACEI/ARB.他汀类药物的使用比例及未用原因
2•血压、血脂、血糖、吸烟等心血管危险因素达标率
3•死亡、非致死性心肌梗死、卒中、再次血运重建、心力衰竭等心血管事件发生率
上述11项流程如下图。
岀呢初评仏.二级廉|»
0|•访⑪
流程图注释:
1救护车转运流程
2可行PCI医院急诊科处理流程
3不可行PCI医院急诊科处理流程
4急诊PCI流程(直接PCI、溶栓后PCI)
5救护车转运绕行急诊科流程
6静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程
7静脉溶栓流程⑧溶栓后PCI流程(3-24小时紧急PCI、补救PCI)⑨从不可行PCI医院转至可行PCI医院流程⑩确认未行早期再灌注治疗/转运患者原因
⑪出院前评估、二级预防及随访
英文注释:
FMC:
首次医疗接触时间,对于救护车转运患者,是指
院前急救人员到达患者身边的时间;
对于直接就诊患者,是指患者到达医院分诊或挂号的时间(时间较早者)o
FMC2D:
首次医疗接触时间至器械时间,对于PCI治
疗,器械时间是指球囊扩张或抽吸导管抽吸开通靶管时间
(时间较早者);
对于溶栓治疗,器械时间是指开始溶栓时间。
D2B:
到达医院至球囊扩张时间,是指患者到达医院分诊或挂号的时间(时间较早者)到球囊扩张或抽吸导管抽吸开通血管时间(时间较早者)0
D2N:
到达医院至溶栓时间,是指患者到达医院分诊或挂号的时间(时间较早者)到开始溶栓时间。
DI-DO:
到医院就诊至转出时间,是指患者到达初诊医院分诊或挂号的时间(时间较早者)到转诊离开医院的时间。
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