中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学Word下载.docx
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经历
跟师学习
医术及
实践经历
综述
(1)医术的基本内容及特点描述
(2)医术专长适应症或适用范围
(3)医术安全性
(4)医术有效性
(5)医术潜在的风险性及防范措施
2......
回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话、病历资料等,以附件形式附后)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,愿意按照《云南省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。
本人签字(按指印):
日期:
年月日
指导老师基本情况
从事中医临床工作时间
职称
医师资格证书编码
医师执业证书编码
临床特长
指导老师意见(跟师学习情况评价意见及出师结论)
本人承诺评价情况真实准确,如有虚假,愿意按照《云南省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。
推荐材料一
推荐医师基本情况
专业
医师资格证书编码
医师执业证书编码
推荐医师意见
(推荐意见:
被推荐人姓名、医术专长、推荐理由等)
本人承诺推荐内容真实准确,如有虚假,愿意按照《云南省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。
推荐医师签字(按指印):
推荐材料二
年月日
县级中医药主
管部门意见
(初审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
地市级中医药主管部门意见
(复审意见)
审核人签字
(单位公章)年月日
省级中医药主管部门意见
(审核意见)
单位负责人签字
填表说明
1.本表供中医医术确有专长人员(师承学习人员)申请参加医师资格考核时使用。
2.可手写,也可电脑上填写后打印,内容要具体、真实,字迹要端正、清楚。
申请人签字、指导老师意见和签字、推荐医师意见和签字只能由相应人员用钢笔或签字笔手写。
3.本表分别由申请人、指导老师、推荐医师、各级中医药主管部门填写。
4.表内的年月日时间,一律用公历阿拉伯数字填写。
5.照片应为申请人近期二寸免冠白底照片。
6.文化程度:
填写申请人目前所取得的最高学历。
7.工作单位:
没有工作单位者,填“无”。
8.身份证号码:
也可填写军官证等其他有效身份证明编号。
9.跟师学习地点:
应具体到跟师学习及临床实践医疗机构。
10.医术专长:
包括所使用的中医药技术方法和擅长诊治的病证范围。
使用的中医药技术方法和诊治的病证范围应为对应关系,即“使用×
病”。
医术专长还应符合“方法独特、技术安全、疗效明显”标准。
申报的中医疾病数量不超过5个。
申报的中医药技术分“内服方药”、“外治技术”、“内外兼有”三类,仅限选填其中一类,其中申报“外治技术”和“内外兼有”类的须明确技术类别及技术名称,如“使用内服方药治疗×
病、“使用×
外治技术治疗×
病”、“使用内服方药兼×
申报的医术专长应与附件2所填报医术专长一致。
11.近五年服务人数:
是指近五年内在指导老师指导下应用医术专长服务的人数。
12.医术专长综述:
按申报的中医疾病,分别简要叙述医术专长的基本内容及特点、适应症或适用范围、安全性、有效性、潜在的风险性及防范措施等。
13.指导老师基本情况:
需附指导老师医师资格证书、医师执业证书复印件,中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件。
14.指导老师意见:
包括对学生跟师学习情况的评价意见及出师结论等。
15.推荐医师基本情况:
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件,中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件。
16.推荐医师意见:
包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
附件2
云南省中医医术确有专长人员医师资格考核
年龄
身份证号码
联系电话(手机)
住址
一、医术专长
病名
代码
中医药技术方法
常用内服方剂名称
外治技术类别或名称
内服
方药
外治
技术
内外
兼有
二、中医医术渊源说明(师承学习人员不填)
1.接触中医时间
2.接触中医形式
3.学习或掌握
的中医典籍
4.主要中医学术思想阐述
中医医术专长综述表
三、中医医术确有专长综述
(一)擅长×
技术诊治×
×
病
1.医术的基本内容及特点描述
2.医术专长适应症或适用范围
3.医术安全性
4.医术有效性
5.医术潜在的风险性及防范措施
(二)擅长×
(三)擅长×
四、真实性承诺
本人对以上填写内容真实性做出承诺,如有虚假,愿意按照《云南省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。
承诺人签名(按指印):
承诺时间:
一、申报者须填写所有栏目,不得留有空白栏。
“二、中医医术渊源说明”由经多年实践人员填写,师承学习人员不需填写此栏。
二、关于“一、医术专长”
医术专长包括所使用的中医药技术方法和擅长诊治的病证范围。
使用的中医药技术方法和诊治的病证范围应为对应关系,即“使用×
医术专长还应符合“方法独特、技术安全、疗效明显”标准。
申报的医术专长应与附件1或附件5所填报医术专长一致。
(一)填报中医疾病名称:
对照《中医病证分类与代码》“表3
中医疾病名称与分类代码表”(云南省2018年开考项目)(附件7)填写。
(二)中医药技术方法分“内服方药”、“外治技术”、“内外兼有”三类,仅限选填其中一类,在相应栏打“√”。
选填“内服方药”类的申报者须列举常用的方剂名称(附件2、附件4相关内容应前后一致)。
选填“外治技术”类的申报者须对照《中医医疗技术目录》(云南省2018年开考项目)(附件8),明确技术类别或技术名称。
选填“内外兼有”类的申报者须列举常用的方剂名称(附件2、附件4相关内容应前后一致),并对照《中医医疗技术目录》(云南省2018年开考项目),明确技术类别或技术名称。
三、中医医术确有专长综述:
按申报的中医疾病,分别简要叙述医术专长的基本内容及特点、适应症或适用范围、安全性、有效性、潜在的风险性及防范措施等。
四、应注意文字精炼、准确。
“二、中医医术渊源说明”、“三、中医医术确有专长综述”均填写摘要,字数各不超过1000字。
附件3
云南省中医医术确有专长人员医师资格考核师承人员指导老师和医疗机构意见表
指导医师基本情况
从事中医临床工作
时间
医师资格证书编码
医师执业证书编码
指导老师意见
(跟师学习情况评价意见及出师结论)
本人承诺评价情况真实准确,如有虚假,愿意按照《云南省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。
签字(按指印):
日期:
指导老师所在医疗机构基本情况
医疗机构
名称
地址
主要负责人
登记号
(医疗机构代码)
指导老师所在医疗机构意见
师承人员姓名:
学习情况:
职业道德临床能力
签字:
公章
附件4
云南省中医医术确有专长人员常用中药申报表
1
常用方剂
常用药物
2
3
4
5
汇总
常用方剂共方
常用药物味,填入常用药物表,以备现场辨识考核使用。
常用药物中是否有毒性药物□否,□是。
如有,填入有毒药物表,以备专家了解考核使用。
(一)常用药物表
序号
中药名称
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
(二)有毒药物表
1.根据申报者实际情况,申报的常用方剂、常用药物数量不作规定,表格不够请自行添加。
2.常用方剂应与附件2所填报的“常用内服方剂名称”一致。
附件5
(多年实践人员)
医术实践地点
医术实践时间
1.擅长使用×
2.擅长使用×
3.擅长使用×
4.擅长使用×
5.擅长使用×
近五年服务人数
学习途径
自学□家传□跟师□自创□
医术渊源
(3代)
1.中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
2.接触中医的时间、形式;
学习或掌握的中医典籍;
主要中医学术思想阐述等。
个人学习经历
医术实践经历
医术专长综述
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,愿意按照《云南省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》有关规定,承担相应后果。
本人承诺评价情况真实准确,如有虚假,愿意按照《云南省中医医术确有专长人员医师资格考核注册管理实施细则(试行)》等有关规定,承担相应后果。
日期:
县级中医药主管部门意见
1.本表供中医医术确有专长人员(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。
8.医术实践地点:
应具体到XX市XX区(县)XX街道(乡、镇)。
9.医术专长:
医术专长还应符合“方法独特、技术安全、疗效明显”标准。
申报的中医疾病数量不超过5个。
申报的中医药技术分“内服方药”、“外治技术”、“内外兼有”三类,仅限选填其中一类,其中申报“外治技术”和“内外兼有”类的须明确技术类别或技术名称,如“使用内服方药治疗×
病”、“使用×
10.近五年服务人数:
是指近五年内应用医术专长服务的人数。
11.医术渊源:
包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
12.个人学习经历:
包括文化学习和医术学习经历。
13.医术专长综述:
按申报的中医疾病,分别简要叙述医术专长的基本内容及特点、适应症或适用范围、安全性、有效性、潜在的风险性及防范措施等。
14.多年实践人员自从事中医医术实践活动起至2017年7月1日《中医药法》施行之日,从事中医医术实践活动应满5年。
需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件,中医类副主任医师以上专业技术职务任职资格证书复印件。
附件6
中医医术实践证明材料
(任选一项)
一、县(区)卫生计生行政部门证明
兹证明。
姓名,年龄,性别,
身份证号码。
经审核,于年月日至年月日(共计年),
在(行医地点)多年从事中医医术实践。
签字并盖章
年月日
二、所在居委会、村委会证明
三、10名以上患者推荐证明(注:
患者就诊时间需跨度5年以上)
序
号
姓
名
性
别
年
龄
家庭详细住址
联系
方式(手机)
所患
疾病
就诊经过(应包括发病时间、过程,诊疗方法,治疗效果等)
患者承诺
签字、按手印
印
本人对以上填写内容真实性作出承诺,并自愿承担相应法律责任。
担相应法律责任。
承诺
,并自愿承担相应法律责任。
备注:
与申请考核者有直系亲属关系及利害关系者不得作为患者推荐证明人。
附件7
中医病证分类与代码
(中华人民共和国国家标准GB/T15657-1995)
表3中医疾病名称与分类代码表
(云南省2018年开考项目)
中医疾病名称与分类代码表
科别类目名称
专科系统分类目名称
中医疾病分类名称
代码
内科病(BN)
肺系病类(BNF)
咳嗽病
BNF010
外感咳嗽病
BNFO11
内伤咳嗽病
BNF012
肺痿病
BNF020
肺痈病
BNF030
哮病
BNF040
喘病
BNF050
暴喘病
BNF051
肺胀病
BNF060
肺痨病
BNF070
咯血病
BNF080
鼻衄病
BNF090
失音病
BNF100
肺衰病
BNF110
脾系病类(BNP)
胃脘痛病
BNPO1
胃痞病
BNP020
吐酸病
BNP030
反胃病
BNP040
呕吐病
BNP050
暴吐病
RNP051
呃逆病
BNP060
嘈杂病
BNP070
噎膈病
BNP080
腹痛病
BNP090
卒腹痛病
BNP091
腹胀满病
BNP100
泄泻病
BNP110
暴泻病
BNP111
吐血病
BNP120
便血病
BNP130
齿衄病
BNP140
紫癜病
BNP150
痰饮病
BNP160
悬饮病
BNP170
溢饮病
BNP180
支饮病
BNP190
脾系病(便秘病)
BNP000
内科其他病类(BNV)
风湿痹病
BNV070
外科病(BW)
皮肤病类(BWP)
热疮病
BWPO10
蛇串疮病
BWP020
疣病
BWP030
扁瘊病
BWP031
疣目病
BWP032
鼠乳病
BWP033
黄水疮病
BWP040
登豆疮病
BWP050
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