武汉市武昌医院三甲评审访谈要点部分Word格式文档下载.docx

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3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

病房床位布置符合相关规定，符合率100%，每个病区设有1间隐私性良好的谈话室。

持续改进有成效。

医院有采取保护患者隐私的措施，为患者就诊提供了安全与方便，提高了患者对医院的满意度。

2．8．6落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

党办、院办、保卫处和医疗安全办公室负责

2．8．6．1

落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。

1．落实创建“平安医院”九点要求，医院有具体措施。

2．开展相关的培训与教育。

有创建“平安医院”的实施办法、规定与制度

相关负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率≥90%。

医院中层以上管理人员（院领导、中层干部）知晓创建“平安医院”的主要内容，知晓率≧90%

获得省级创建“平安医院”先进单位。

暂无，我们正在努力之中。

3．3．3有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

医务科监管、手术室、麻醉科、临床各科室执行

3．3．3．1

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

（★）

1．有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

2．实施“三步安全核查”，并正确记录。

第一步：

麻醉实施前：

三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

第二步：

手术开始前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。

手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。

第三步：

患者离开手术室前：

三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

3．准备切开皮肤前，手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程，实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容，并正确记录。

4．手术安全核查项目填写完整。

1、手术核查制度与手术风险评估制度与流程

2、手术安全核查责任人、复核责任人职责明确，有考核办法和责任追究办法。

3、手术室有相关记录。

4、职能部门有检查记录，整改意见等

5、职能部门每季度对手术安全核查手术风险评估执行情况有检查报告。

职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

手术安全核查手术风险评估符合率100%。

手术核查、手术风险评估执行率100%。

手术安全核查、手术风险评估执行率100%差错率0%。

4．3．2医疗技术管理符合《医疗技术临床应用管理办法》规定，分级分类管理、监督评价和档案管理制度，临床应用新技术按规定报批。

医务科负责，各临床科室执行

4．3．2．1

建立医疗技术管理制度，实行医疗技术分级分类管理，不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

1．有医疗技术管理制度。

2．落实一、二、三类医疗技术管理，实行分级分类管理，重点是二、三类技术和高风险技术。

3．一类技术经过医院审核批准，二、三类技术经医院审核后报送相应的技术审核机构审核和相关部门批准。

4．每年向批准该项医疗技术的卫生行政部门提交二、三类医疗技术临床应用情况报告。

5．不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。

1、有医疗技术管理制度。

2、医疗技术安全性、有效性、和合理应用情况有定期评估报告。

3、有卫生行政部门对二、三类医疗技术临床应用的审批文件。

4、医院有对一类技术的审批文件。

5、医院每年向卫生行政部门上报二类及以上的医疗技术数据。

1．有医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录。

2．有医疗技术临床应用追踪管理，重点是高风险技术项目。

3．有完整的医疗技术管理档案资料。

1、有医疗技术分类目录、高风险诊疗技术目录。

2、有医疗技术临床应用追踪管理制度。

3、有医疗技术档案，并对医疗技术授权。

主管部门有监管，根据监管结果的评价，对医疗技术分级、准入、中止有动态管理，保障医疗安全。

1、医院管理部门对高风险诊疗技术有监管，评价，无应用未经批准的技术项目情况。

4．3．3有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现并降低医疗技术风险。

医务科负责

4．3．3．1

有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。

1．有医疗技术风险处置与损害处置预案。

2．当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定。

1、医院有医疗技术风险处置与损害处置预案。

2、有实施诊疗技术管理规定的文件。

3、职能部门有检查报告，督导检查记录。

1．管理人员和医务人员知晓相关预案和处置流程。

2．主管部门履行监管职责。

管理人员、医务人员知晓率100%整改率100%。

有医疗技术风险预警机制。

有医疗技术风险预警机制，执行率100%。

4．3．5对实施手术、介入、麻醉等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。

4．3．5．1

实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。

1．有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。

2．有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。

1、医院有高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度。

2、医院有高风险诊疗技术项目目录。

3、医院有开展高风险技术操作授权的相关资料。

4、职能部门有检查、督导整改报告。

1．主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。

2．相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。

医务人员知晓率100%。

有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。

定期更新。

4．3．5．2

建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。

1．有诊疗技术资格许可授权考评组织。

2．有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。

3．申请资格许可授权，应通过考评认定，根据分级管理原则，经过主管部门审核批准。

4．有复评和取消、降低操作权利的相关规定。

1、医院有成立高风险技术操作资格许可授权考评机构的文件。

2、医院有指定高风险诊疗技术操作资格授权考评与复评标准。

3、医院有已实施资格许可授权人员名单。

4、职能部门有检查记录、评价报告。

主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。

1、主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有成效。

2、评价效果100%。

医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例。

1、专业技术人员的资格准入与授权情况符合率100%

4．6．1实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。

医务科负责、各手术科室执行

4．6．1．1

有手术医师资格分级授权管理制度与规范性文件。

1．医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。

（1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。

（2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。

（3）手术医师知晓率100%。

1医院有手术医师分级制度与程序

2医院有各级医师手术分级授权统计表

3职能部门有检查记录

4医院所授手术权限与其资格能力相符，符合率100%

主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理。

1整改有效率100%

手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例。

1手术医师资格分级授权管理执行良好，无越级手术或XX擅自开展手术的案例

4．6．1．2

有定期手术医师能力评价与再授权的机制。

1．医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序，并落实。

2．手术医师知晓率100%。

1医院有手术医师能力评价与再授权制度与程序

2医院有定期对手术医师业务能力评价与再授权档案资料

3手术医师对其资格和分级授权管理与能力评价方面的制度与程序知晓率100%

有手术医师定期业务能力评价与再授权的档案资料。

手术医师能力评价与再授权管理符合率100%

公开手术医师权限，及时更新相关信息。

暂无

4．6．2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

医务科负责、各临床科室负责

4．6．2．1

有患者病情评估与术前讨论制度。

1．有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

2．有术前讨论制度。

根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：

（1）患者术前病情评估的重点范围。

（2）手术风险评估。

（3）术前准备。

（4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。

（5）明确是否需要分次完成手术等。

3．对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

4．对相关岗位人员进行培训。

1医院制定有手术患者医疗质量管理办法，其中有数千病情评估与讨论制度

2外科手术医师知晓率100%

主管部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。

1职能部门有检查督导记录

术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。

术前讨论与病情评估制度执行情况合格率100%

4．6．2．2

根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

1．为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2．手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。

3．根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

1医院制定的手术患者医疗质量管理办法中有对手术治疗方案等规定

2手术治疗计划符合相关规定

3手术病例符合评审要点的要求

主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。

1手术病例术前准备充分符合率100%

4．6．3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

4．6．3．1

在患者手术前履行知情同意。

1．有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

（1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。

（2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。

（3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。

根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书。

（4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。

2．对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3．知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托人签署。

4．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

1医院有规定，明确规定患者知情同意的告知内容、程序与相关人员的责任

2职能部门有检查督导记录

3术前知情同意在术前72小时之内完成，符合度100%

1．针对患者采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。

2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

外科医师手术前知情同意知晓率100%

1．患者及近亲属、授权委托人对知情同意内容充分理解。

2．知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

职能部门有检查督导记录

4．6．4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

4．6．4．1

有重大手术报告审批制度。

1．有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

2．有明确需要报告审批的手术目录。

3．对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

4．相关人员知晓上述制度与流程。

1医院制定的重大手术报告审批管理制度中明确了报告的程序与须报告手术的目录（含急诊）

2外科医师对重大手术的相关要求知晓率100%

主管部门履行监管职责，必要时参加术前讨论。

主管部门必要时参加重大手术术前讨论

审批资料完整，无违规案例。

无违规案例

4．6．4．2

有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

1．有急诊手术管理的相关制度与流程。

2．对相关人员进行教育与培训。

3．相关人员知晓上述制度和流程。

医院制定的急诊手术管理制度中有流程、知情同意、手术权限审批报告等方面的规定

1．1．有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。

2．2．主管部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

急诊绿色通道保障措施落实到位，协调机制有效，外科医师对急诊手术知晓率100%

多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。

多部门协调机制有效，保障了急诊手术及时与安全

4．6．6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；

手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

医务科负责、各临床科室执行

4．6．6．1

按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

1．手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。

2．参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。

3．相关人员知晓上述规定。

1医院制定的手术患者医疗质量管理办法中明确规定手术记录、手后首次病程记录等完成的时间、记录者等要求

2外科医师知晓率100%

手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。

手术患者出院病历合格率100%

4．6．6．2

手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

1．对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。

2．手术室有具体措施保障规定与程序的执行。

3．相关人员知晓上述制度及流程。

1医院制定的手术患者医疗质量管理办法中明确规定了术后标本的病理学检查规定与流程

3手术医师手术室护士知晓率100%

1．对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

3．肿瘤手术切除组织送检率100%。

1对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果有记录。

手术离体组织送检率100%。

4．6．7做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。

医务科、护理部负责、各临床科室执行

4．6．7．1

制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。

1．有术后患者管理相关制度与流程。

（1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

（2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

（3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

（4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

2．相关人员知晓上述制度与流程。

术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。

4．6．7．2

手术后并发症的风险评估和预防措施到位。

1．医务人员熟悉手术后常见并发症。

2．手术后并发症的预防措施落实到位。

3．对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。

有重大手术并发症的案例分析报告，持续改进术后质量管理，术后并发症预防有效，并发症降低。

4．6．8科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期分析影响围术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。

医务科、质控科负责、各临床科室执行

4．6．8．3

有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。

1．有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。

2．将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。

3．把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依据。

4．对临床手术科室医师与护理人员培训。

4．有临床手术科室医师与护理人员培训。

主管部门对“非计划再次手术”有监测、原因分析、反馈、整改。

有效控制非计划再次手术，持续改进有成效。

4．7．1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

医务科负责麻醉科执行

4．7．1．1

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4．麻醉医师知晓率100%。

1医院有麻醉医师资格分级授权管理的制度和程序

2医院有在岗麻醉医师一览表

3医院有麻醉医师分级授权一览表

4有麻醉医师排班表

5各级麻醉医师对其分级授权相关制度知晓率100%

主管部门对授权情况实施动态管理。

有监督检查、反馈、处理。

1主管部门有检查督导记录

麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

1麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

4．7．1．2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

1．有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

2．麻醉医师均能知晓。

1医院下发有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的相关文件，各级麻醉医师知晓率100%

有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

1各级麻醉医师执业能力与在授权客观公正

公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

1已更新

4．7．2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

麻醉科负责

4．7．2．1

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：

（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

（3）术前麻醉准备。

（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。

2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

1医院制定有手术患者麻醉前病情评估制度