NCCN指南解读中枢神经系统淋巴瘤Word文档下载推荐.docx

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CSF+或脊髓MRI阳性：

如接受＞3g/m2MTX化疗者，可观察疗效；

不能接受者，可鞘注化疗，intra-CSF利妥昔单抗，脊髓局部RT。

诱导治疗具体方案

最有效的单药

HD-MTX（>

3.5g/m2）,3.5g/m23h快速输注是平衡疗效与副作用的最佳选择。

NCCN指南推荐方案

R-M（HD-MTX8g/m2）,或R-MT

R-MPV（HD-MTX3.5g/m2）,R-MT及放疗后TMZ

R-MTCALGB50202:

ORR72%;

RTOG0227:

ORR86%

R-MPV（ANOCEF-GOELAMS试验）

其它联合静脉化疗方案

MA方案（IELSG20）:

提高ORR和3yOS（46%vs32%）,半数不能完成化疗，TRM8%;

MATRiX（圧LSG32:

MATrixvsR-MAvsMA）;

CR%:

49%vs30%vs23%;

ORR%:

87%vs74%vs53%（无统计学差异）；

三组毒性相似，3~4级NEUT减低约60%，贫血50%,PLT减低80%,

TRM6%。

目前尚缺乏有力证据说明何种巩固治疗能使患者有最大获益。

剂量化疗+干细胞解救（ASCT,预处理化疗方案建议：

BCNU+TT,或

TBC）

HD-ara-C+VP16（Allianee50202）

HD-ara-C

WBRT或减低剂量的WBRT

G-PCNSL-SG1T

唯一随机对照试验比较MTX为基础化疗后WBRT巩固和观

察，入组551例患者；

WBRT改善PFS（18mvs12m）,但不改善OS;

神经毒性：

71%vs45%（MRI/CT评价，中位发生时间20.4vs

32.4m）;

脑白质脱髓鞘、脑萎缩、WBRT和＞60岁发生率増加。

减低剂量的WBRT

II期试验：

诱导化疗达CR者，减低剂量WBRT（23.4Gy）长期

疾病控制且神经毒性低。

达CR者：

WBRT23.4Gy/1.8f，无局部增量；

未达CR者：

WBRT30-36Gy,局部增量，DT45Gy;

或仅对残留病灶局部放疗。

早期小样本单臂硏究ASCT或HDC,3yOS50%-80%o近期两顶随机

对照研究

IELSG32:

诱导化疗有效者二次随机分为ASCT和WBRT组;

疗效：

2yPFSWBRT80%vsASCT69%;

毒副反应：

ASCT主要为血液学毒性，WBRT组有神经毒性增加的趋势。

法国PRECIS2期硏究（140例）：

R-MBVP和R-araC诱导化

疗后随机分为WBRT和ASCT组；

yPFSWBRT63%vsASCT87%;

TRM在

WBRT和ASCT组分别为1例和5例；

认知功能WBRT组受损，ASCT组保持甚至改善。

结论：

ASCT和WBRT作为巩固治疗疗效相当，但毒副反应不同，建议根据患者的不同情况进行选用。

初治患者治疗后随访

头颅MRI,每3月至2年，每6月至5年，之后每年1次；

脊髓受累者：

当有临床症状体征提示时，脊髓MRI+CSF检测；

眼受累者：

当有临床症状体征提示时，进行眼科检查。

维持治疗

维持治疗是目前针对PCNSL探索较多的新的治疗方式，因为复发率高,维持治疗可能延缓复发。

有多种药物被尝试作为PCNSLS患者的维持治疗：

化疗药物，如HD-MTX,及替莫瞠胺，甲基茉月井等口服化疗药物；

抗体类药物，如利妥昔单抗、GA101等;

能透过血脑屏障、在复发难治PCNSL有一定疗效的小分子靶向药物,如来那度胺和伊布替尼。

目前维持治疗从6个月至2年不等，少数如伊布替尼的临床试验是持续应用至疾病进展。

维持治疗值得探索，但是还需要进一步的前瞻性试验来进一步明确其有效性。

挽救治疗

挽救治疗是临床不得不面对的治疗方式，因为在PCNSL患者中，

10-15%发生原发耐药，近50%患者将面临复发,无论是原发耐药还是疾病复发的患者,其预后都非常差。

对于这些患者的治疗，我们需要参考的因素包括：

前期治疗方案、复发时间、患者年龄、ECOG等。

挽救治疗方案

无论患者前期采用何种治疗，均可优先考虑临床试验；

既往未行放疗者,WBRT或受累野RT可以带来较高的有效率；

晚期复发者（既往治疗有效》2m）可再应用含MTX的化疗方案以及其它化疗方案。

年轻、挽救化疗有效的患者可行ASCT;

既往ASCT后复发者，如挽救化疗有效可再次ASCT

nccn指南中挽救治疗选择

HD-MTX、R-M、IR-M

其它选择（均显出一定疗效，但无一可作为标准治疗。

）

伊布替尼、来那度胺利土妥昔单抗、Pomalidomide.TMZ、利妥昔

单抗、R-T、托泊替康、HD-avC、培美曲塞……

新药治疗

DLBCLPTLp；

监翳脚

Genomicinstability

All

ABC-type

CDKN恥

24%（43/180^

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88%（44/50）c

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PD-1LigandDeregulation

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PD-L1orPDL-2translocation

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研究发现，PCNSL患者的遗传学异常主要集中在基因组的不稳定性，与TLR、BCRSignaling过度活化以及PD-1的失调相关，这种遗传学异常是我们选择新药的基础。

BCR/TLR途径

Ibrutinib:

ORR75%,mPFS4.6m;

联合MTX,PI3K抑制剂正在进行中

PI3K/mTOR途径

Temsirolimus:

ORR54%,PFS2.1m;

BuparlisibBBB穿透性低;

PQR309硏究进行中

肿瘤微环境免疫调节剂

Lenalidomide:

ORR64%,mPFS6m;

联合R正在硏究中，已纳入2018NCCN扌旨南

Pomalidomide:

BBB穿透性更佳,ORR48%,mPFS5.3m

免疫节点阻断

Nivolumab

Pembrolizumab,联合Ibrutinib或lenalidomide正在计划中

小结

PCNSL的治疗，目前一线化疗方案尚无共识，以R-MTX为

基础的诱导化疗加巩固治疗、维持治疗值得探索。

多种新药已经显出疗效，部分已经用于R/R患者的治疗，将来可能整

合入一线及维持治疗。