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骨科手术抗凝治疗病例分享骨科手术抗凝治疗病例分享2010.7.28福建医科大学附属第二医院骨科福建医科大学附属第二医院骨科林金矿林金矿案例案例女女,68岁,左股骨颈骨折行全髋关节置换,手岁,左股骨颈骨折行全髋关节置换,手术顺利,术后抗凝术顺利,术后抗凝7天,病人满意扶拐行走出院。
天,病人满意扶拐行走出院。
出院后未带药。
出院后未带药。
术后术后20天,突发胸闷,呼吸困难,急送医院,确天,突发胸闷,呼吸困难,急送医院,确诊诊PE,抢救无效死亡。
抢救无效死亡。
医院有否过失?
医院有否过失?
女女64824123左全髋术后左全髋术后19年年酸痛,行走困难酸痛,行走困难3年年髋臼和股骨骨缺损处理髋臼和股骨骨缺损处理?
治疗策略治疗策略围手术期准备围手术期准备全髋翻修全髋翻修抗凝抗凝骨质疏松症的筛选和治疗骨质疏松症的筛选和治疗镇痛的选择镇痛的选择抗感染抗感染康复治疗和锻炼康复治疗和锻炼负重负重外科医生的武器外科医生的武器-刀和笔刀和笔术前沟通术前沟通目的目的:
降低期望降低期望关节翻修有上台时间,没有下台时间关节翻修有上台时间,没有下台时间要充分估计困难要充分估计困难手术方法的风险和疗效手术方法的风险和疗效内植物和植骨的选择和费用内植物和植骨的选择和费用术后的药物治疗和康复锻炼术后的药物治疗和康复锻炼手术效果和可能的并发症手术效果和可能的并发症术前准备术前准备全髋术后假体松动全髋术后假体松动全身准备和评估全身准备和评估术前常规术前常规血沉,血沉,C反应蛋白反应蛋白术前下肢血管彩超,颈动脉彩超术前下肢血管彩超,颈动脉彩超全髋翻修全髋翻修排除感染排除感染?
髋臼骨缺损的处理髋臼骨缺损的处理?
股骨柄假体是否翻修股骨柄假体是否翻修?
准备假体和翻修工具,异体骨,钢板,钢缆等准备假体和翻修工具,异体骨,钢板,钢缆等翻修术后翻修术后异体骨异体骨+髂骨植骨髂骨植骨?
反思不足反思不足积极处理积极处理最大的困难?
最大的困难?
异体骨异体骨+髂骨髂骨第二次术后第二次术后负重时间?
负重时间?
翻修术后翻修术后11月月翻修术后翻修术后11月月抗凝抗凝是否抗凝?
是否抗凝?
术前抗凝?
何时开始?
药物选择?
术前抗凝?
何时开始?
药物选择?
术后开始时间?
疗程?
药物选择?
术后开始时间?
疗程?
药物选择?
药物开始使用的时间和时限药物开始使用的时间和时限指南的建议开始时间开始时间术前术前oror术后术后持续时间持续时间最短最短1010天,可延长至天,可延长至3535天天VTEVTE风险风险出血风险出血风险抗凝抗凝用药开始时间选择平衡点选择平衡点用药开始时间用药开始时间欧洲和北美不同欧洲和北美不同欧洲:
术前。
因术中可发生欧洲:
术前。
因术中可发生DVTDVT北美:
术后。
病人于入院当天手术北美:
术后。
病人于入院当天手术不同药物开始时间不同不同药物开始时间不同愈接近手术开始时间用药,防止愈接近手术开始时间用药,防止DVT效果愈好,效果愈好,但出血可能也愈多但出血可能也愈多目前的选择目前的选择欧洲的用法尚缺乏有力的循证依据:
术前用欧洲的用法尚缺乏有力的循证依据:
术前用北美的结果支持入院当天手术的习惯:
术前不用北美的结果支持入院当天手术的习惯:
术前不用中国中国:
缺乏大宗病例分析缺乏大宗病例分析有的用,有的不用有的用,有的不用股骨颈骨折临床路径股骨颈骨折临床路径卫生部卫生部(2009)术前,术后预防术前,术后预防VTE骨科常用的抗凝药物骨科常用的抗凝药物普通肝素(普通肝素(UFH)低分子肝素(低分子肝素(LMWH)Xa因子抑制剂因子抑制剂间接间接Xa因子抑制剂:
磺达肝癸钠因子抑制剂:
磺达肝癸钠直接直接Xa因子抑制剂:
因子抑制剂:
利伐沙班利伐沙班维生素维生素K拮抗剂拮抗剂阿司匹林阿司匹林:
不建议用不建议用抗凝药物的选择抗凝药物的选择有效有效安全安全固定剂量固定剂量无需监测无需监测与食物或药物发生反应的风险低与食物或药物发生反应的风险低价格或价格或医保医保报销报销方便(特别是出院后)方便(特别是出院后)利伐沙班是首选的抗凝药物利伐沙班是首选的抗凝药物用药开始时间LMWH预防可于预防可于术前术前或或术后术后开始开始磺达肝癸钠预防可于术后磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始;小时开始;利伐沙班预防可于术后利伐沙班预防可于术后6小时开始小时开始术前抗凝用术前抗凝用拜瑞妥?
术前抗凝术前抗凝:
药物药物半衰期半衰期低分子肝素低分子肝素(LMWH)皮下注射)皮下注射.克塞克塞:
4小时小时,法法安明安明:
3-4小时小时,速避林速避林3.5小时小时利伐沙班利伐沙班:
7-11小时小时磺达肝癸钠磺达肝癸钠:
17-21小时小时阿司匹林阿司匹林:
择期手术者应停药择期手术者应停药5天天法华林法华林:
40小时小时,择期手术者应停药择期手术者应停药7天天注意事项注意事项抗凝药用药抗凝药用药12小时后才能硬膜外麻醉小时后才能硬膜外麻醉,拨管后拨管后6小时才能使用小时才能使用利伐沙班末次给药利伐沙班末次给药18小时后才能取出硬膜外导管。
小时后才能取出硬膜外导管。
取出导管取出导管6小时后才能服用利伐沙班。
小时后才能服用利伐沙班。
骨科镇痛时要注意骨科镇痛时要注意,最好不用硬膜外镇痛最好不用硬膜外镇痛抗凝抗凝手术前一天用法安明手术前一天用法安明术后第一天开始,术后第一天开始,拜瑞妥10mgqd5周出院前下肢血管彩超出院前下肢血管彩超足疗程的抗凝足疗程的抗凝THA术后拜瑞妥10mgqd5周?
病病例例黄甘雨黄甘雨男男78岁岁住院号住院号717957左股骨颈骨折左股骨颈骨折右股骨粗隆间骨折右股骨粗隆间骨折DHS术后术后(1年前年前)2007.9.19-10.6手术日期手术日期9.22半髋置换术半髋置换术法安明用法安明用13天,术后天,术后10周周(12.8)深静脉血栓深静脉血栓抗凝抗凝后发生深静脉血栓的病例后发生深静脉血栓的病例病病例例张来好张来好男男85岁岁7001032007.1.3-1.20左股骨颈骨折,心律失常左股骨颈骨折,心律失常伤后伤后6天住院,天住院,1.6半髋置换术半髋置换术法安明用法安明用7天,术后天,术后30天深静脉血栓天深静脉血栓抗凝抗凝后发生深静脉血栓的病例后发生深静脉血栓的病例病病例例女女80左股骨颈骨折,冠心病左股骨颈骨折,冠心病伤后伤后1天住院,伤后天住院,伤后5天半髋置换术天半髋置换术法安明用法安明用7天,术后天,术后25天发生深静脉血栓天发生深静脉血栓抗凝抗凝后发生深静脉血栓的病例后发生深静脉血栓的病例抗凝抗凝后发生深静脉血栓的原因?
后发生深静脉血栓的原因?
?
抗凝抗凝后深静脉血栓的原因后深静脉血栓的原因没有足疗程的抗凝没有足疗程的抗凝,VTE,VTE持续预防非常重要持续预防非常重要病人术后病人术后7-147-14天出院天出院,原因原因:
病床紧张病床紧张,缩短住院日。
缩短住院日。
出院后停用抗凝出院后停用抗凝,原因原因:
传统抗凝药出院后使用不传统抗凝药出院后使用不方便(低分子肝素方便(低分子肝素)和需要和需要监测、及调整剂量,受监测、及调整剂量,受食物影响食物影响(华法林)华法林),出院后抗凝难出院后抗凝难。
为什么要足疗程的抗凝为什么要足疗程的抗凝?
l骨科大手术后凝血过程的持续激活可达骨科大手术后凝血过程的持续激活可达44周,术后周,术后DVTDVT的危险性可持续的危险性可持续33个月个月l推荐抗凝时间:
最短推荐抗凝时间:
最短1010天天,可延长至可延长至11-3511-35天天l与全膝关节置换术相比,全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。
与全膝关节置换术相比,全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。
l55项大样本研究,平均抗凝项大样本研究,平均抗凝715715天,天,1010天是平均天数的平均数?
在天是平均天数的平均数?
在VTEVTE病例病例中,中,4580%4580%发生于出院后发生于出院后ll延长至延长至延长至延长至35353535天是经过大样本试验证实天是经过大样本试验证实天是经过大样本试验证实天是经过大样本试验证实l延长血栓预防疗程可延长血栓预防疗程可降低降低VTE的发生的发生率,率,并不增加出血风险并不增加出血风险术后术后2-52-5周可能是发生周可能是发生DVTDVT、PEPE的第二个危险期的第二个危险期JBJSBr1981;63B:
171JBJSBr1981;63B:
1717;Arch7;ArchSurgSurg1992;127:
3101992;127:
31033延长血栓预防疗程延长血栓预防疗程可以降低可以降低THRTHR和和TKRTKR后后VTEVTE的发生率的发生率荟萃分析:
个研究中心个研究中心(THR/TKR)N=3,999延长疗程(3042天)减少静脉造影证实的DVT和症状性VTEEikelboometal.,Lancet200119.6%9.6%3.3%1.3%发生率发生率(%)(%)0102030静脉造影证实的静脉造影证实的DVTDVT症状性症状性VTEVTE安慰剂安慰剂延长疗程预防延长疗程预防院内预防院内预防然后然后:
并不增加出血风险并不增加出血风险预防预防VTE任重而道远任重而道远BMJ2010年年1月月CohenAT.等等:
术后深静脉术后深静脉血栓的预防血栓的预防应该范围更广应该范围更广,时间更长时间更长无论手术大小无论手术大小,都存在都存在VTE的风险的风险,而且持续时间而且持续时间长达长达12月月案例案例女女,68岁,左股骨颈骨折行全髋关节置换,手岁,左股骨颈骨折行全髋关节置换,手术顺利,术后抗凝术顺利,术后抗凝7天,病人满意扶拐行走出院。
天,病人满意扶拐行走出院。
出院后末带药。
出院后末带药。
术后术后20天,突发胸闷,呼吸困难,急送医院,确天,突发胸闷,呼吸困难,急送医院,确诊诊PE,抢救无效死亡。
抢救无效死亡。
医院有否过失?
医院有否过失?
1术前没抗凝术前没抗凝,2术后抗凝时间不术后抗凝时间不够够入院时行胫骨结节骨牵引1骨折的情况?
2注意合并损伤?
3进一步检查?
男62岁合并伤合并伤休克?
休克?
坐骨神经损伤坐骨神经损伤脏器损伤?
等脏器损伤?
等B超超CT诊断?
继续骨牵引?
诊断?
继续骨牵引?
诊断诊断1左髋臼后壁骨折并髋关节后脱位左髋臼后壁骨折并髋关节后脱位2左股骨转子间粉碎性骨折左股骨转子间粉碎性骨折3坐骨神经损伤坐骨神经损伤治疗策略治疗策略围手术期准备围手术期准备骨折的治疗方法骨折的治疗方法内固定的选择内固定的选择镇痛的选择镇痛的选择抗感染抗感染抗凝抗凝神经营养药的治疗神经营养药的治疗骨质疏松症的筛选和治疗骨质疏松症的筛选和治疗康复治疗和锻炼康复治疗和锻炼负重负重治疗策略治疗策略手术入路手术入路骨折治疗顺序骨折治疗顺序内固定方法内固定方法手巧不如器械好手巧不如器械好治疗策略治疗策略Kocher-Langenbeck入路入路复位股骨头复位股骨头,用带用带T型手柄型手柄Schantzq钉钉固定股骨转子间骨折固定股骨转子间骨折固定髋臼后壁骨折固定髋臼后壁骨折探查松解坐骨神经探查松解坐骨神经抗凝抗凝是否抗凝?
是否抗凝?
术前抗凝?
何时开始?
药物选择?
术前抗凝?
何时开始?
药物选择?
术后开始时间?
疗程?
药物选择?
术后开始时间?
疗程?
药物选择?
术后抗凝术后抗凝术后第一天开始,术后第一天开始,拜瑞妥10mgqd2周出院前下肢血管彩超出院前下肢血管彩超骨折手术用骨折手术用拜瑞妥抗凝?
拜瑞妥抗凝?
男29岁右髋关节前脱位右髋关节前脱位右大腿辗挫伤右大腿辗挫伤腹部损伤腹部损伤?
休克休克病史病史2009.12.6晚晚6点入院点入院血压血压66/30mmHG,治疗后,治疗后120/80床边床边B超超:
腹部脏器未见明显损伤腹部脏器未见明显损伤12.7上午全麻下行髋关节脱位手法闭合复位上午全麻下行髋关节脱位手法闭合复位病史病史12.9(伤后伤后3天天)上午查房上午查房:
下半夜觉胸闷,呼吸困下半夜觉胸闷,呼吸困难,反复约难,反复约2H.血压,氧分压正常,脉搏血压,氧分压正常,脉搏130-140次次/分,呼吸分,呼吸24次次/分分.?
病史病史肺栓肺栓塞塞?
抗凝抗凝?
首先排除首先排除胸部,腹部损伤胸部,腹部损伤肺
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