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癌新发病例215020人,161840人死于肺癌相关疾病【2】。
估计到2030年,全球将有830万人死于吸烟相关的疾病【3】,其中肺癌占3.1%,肺癌死亡居癌症死因的首位。
肺癌多见于60岁以上的人群,60岁
以下的青年肺癌患者相对较少见【4】。
肺癌的发病病因至今不明,但现在已经公认鳞癌与吸烟有关。
2.肺癌的临床表现
肺癌的临床表现与痛肿的部位、大小、是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等情况有着密切关系。
早期肺癌特别是周围型肺癌往
往没有任何症状,大多在胸部X线检查时发现。
癌肿在较大的支气管内长大后,常出现刺激性咳嗽,极易误认伤风感冒。
当癌肿继续长大影响引流,继发肺部感染时,可有脓性痰液,痰量也较前增多。
另一个常见症状是血痰,通常为痰中带血点、血丝或断续地少量咯血;
大量咯血则很少见。
有的肺癌病人,由于肿瘤造成较大的支气管不同程度的阻塞,可以在临床出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。
晚期肺癌压迫侵犯邻近器官、组织或发生远处转移时出现膈肌麻痹、声音嘶哑、引起面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张,皮下组织水肿,上肢静脉压升高;
侵犯胸膜,可引起胸膜腔积液,往往为血性;
大量积液,可引起气促;
有时癌肿侵犯胸膜和胸壁,可以引起持续性剧烈胸痛;
癌肿侵入纵隔,压迫食管可引起吞咽困难。
3.肺癌的病理分类
肺癌的组织学分类主要分为四种类型:
鳞状上皮癌、大细胞癌、腺癌、细支气管肺泡癌。
3.1鳞状上皮癌(简称鳞癌)
此型在肺癌中发生率最高,约占肺癌总数的30%〜50%【5、6】,发
病年龄较大,与吸烟关系较密切,男性显著多于女性,肿瘤呈白色
或灰色,质硬,中心常有灶性碳色素沉积,周围呈星形收缩。
肿瘤可形成巨大肿块或空腔。
中央型肿瘤形成息肉样肿块和/或浸润支气管
壁进入周围组织,可以阻塞支气管一一支气管分泌物潴留、肺不张、支气管扩张、阻塞性脂性肺炎和感染性支气管肺炎。
分化好的鳞癌有细胞角化现象和细胞间桥,低分化鳞癌似肉瘤样。
鳞癌生长较慢,病
程较长,趋向于直接侵犯转移,它可以生长到相当大仍无转移现象,如能早期切除预后较好,最后终究会发生淋巴及血行转移。
由于肺癌患者在早期没有明显症状,70%-80%勺病人在就诊时已处于晚期,失去了最佳治疗时机,5年生存率低于10%而I期肺癌不伴转移,容易切除,手术后5年生存率高达80%17,。
因此,早期诊断是成功治疗肺癌、改善预后和提高患者生存率至关重要的环节。
3.2肺大细胞癌
此型肺癌甚为少见,约半数起源于大支气管。
细胞大,胞浆丰富,胞核形态多样,排列不规则。
大细胞癌分化程度低,常在发生脑转移后才被发现,预后很差。
LCC约占肺癌的9%【8】,平均诊断年龄60岁左右,大部分为男性,但淋巴上皮样癌青年女性多见,仅占肺癌的1%LCC是一型未
分化非小细胞癌,缺乏小细胞癌、鳞癌或腺癌分化的细胞学和组织学特征。
来源于具有多向分化潜能的前体细胞。
3.3腺癌
来自支气管壁腺体,发病年龄较小,女性相对多见【9】。
多数起
源于较小的支气管上皮,多为周围型肺癌,少数则起源于大支气管。
周围型与中央型之比约为3:
1,易于转移,其中胸膜转移引起胸腔积液较其它类型多见。
早期一般没有明显临床症状,往往在胸部X线检查时发现,表现为圆形或椭圆形分叶状肿块。
一般生长较慢,但有时在早期即发生血行转移,淋巴转移则较晚发生。
3.4细支气管肺泡癌
发病率比鳞癌低,发病年龄较轻,多见于男性。
一般起源于较大支气管,大多为中心型肺癌。
细胞形态与小淋巴细胞相似,形如燕麦穗粒,因而又称为燕麦细胞癌。
以往认为癌组织起源于末梢支气管,现认为起于肺泡上皮H型细胞,占肺癌发生率2-5%肺泡癌性别、年龄差别都不大,与吸烟习惯关系不密切,此型生长速度差别很大,有的发展非常迅速,有的很缓慢,文献报告有长达7-12年者【10】
对放射和化学疗法虽较敏感,但在各型肺癌中预后最差。
4.肺癌的诊断方法4.1胸部影像学LD-CT更适合用于高危人群的普查,经大部分临床试验结果肯定了其在发现早期肺癌的作用。
2008年Henschke等【1总结了7项临床试验结果是LD-CT对I期肺癌的发现率为71%-100%。
4.2支气管内超镜针吸活检(EBUS)EBUS则可显示粘膜下超声病理解剖学结构的改变,从而发现肿瘤细胞粘膜下浸润。
EBUS不仅可检查肿瘤细胞的浸润程度,而且还可对原位癌进行治疗。
Meziane等【12】研究显示,用EBUS可正确从25例肺癌患者中检出24例肺癌浸润支气管粘膜深度,其敏感性和特异性均明显超过CT。
4.3自荧光纤维支气管镜(AFB)是利用组织自荧光的不同特性观察和分析气管、支气管粘膜病变的原理,也就是当正常组织受到特殊波长的光激发时,组织即可发出特殊的荧光。
当组织发生病理变化时因组织结构完整性发生改变,自荧光也会发生改变或抑制。
4.4电磁导航支气管镜(ENB)、荧光共聚焦显微镜(FCFM)、痰
细胞学检测、分子生物学检测在肺癌的早期诊断中也有重要意义。
5.肺癌的治疗
对于早期的非小细胞肺癌患者,手术是首选的治疗措施,但是
随着年龄的增加,手术的风险也相对增加,目前老年肺癌患者的手
术治疗仍有争议,术后的死亡率和病残率均较高,风险也较大,无
论是在接受手术治疗,还是在接受化疗方面,年龄已成为老年患者
接受积极治疗的重要障碍【13】。
放疗作为一种局部治疗手段,因其疗效好,不良作用小被NCCN指南推荐为I/H期老年患者的首选治疗/皿期患者姑息治疗的有效手段。
放射治疗对于改善患者临床症状、提咼生活质量、延长生存期具有积极意义。
6.影响肺癌的预后因素
6.1肺癌的组织类型肺癌的组织学类型是影响肺癌预后的重要因素之一,鳞癌的5年生存率为15.3%,腺癌为11.6%,小细胞未分化癌的5年生存率为7.7%。
随着近年生物高技术的发展,即使同一类型肺癌的预后还与分化程度有关。
6.2DNA倍体型用流式细胞计数检测肺癌标本的DNA含量表
明,DNA含量是明显的生存预后因素,研究表明,同期、同级和组织
类型相同的肺癌,常存在不同数量的异倍体细胞亚群,DNA双倍体者
5年生存率明显较异倍体高。
6.3p53基因p53基因突变可见于80%的非小细胞肺癌,有p53基因异常表达者术后生存率明显较元p53异常表达者为短。
联合分析p53突变和rasp21表达,二者均阴性的病人生存期长,p53
突变和rasp21表达更能准确地判断非小细胞肺癌术后的预后和复发的危险程度。
6.443-9F抗原43-9F抗原进行免疫组化研究,43-9F抗原阳性的鳞癌病人预后明显好于抗原阴性的病人,但腺癌的43-9F抗原的表达与生存时间无关。
6.5肿瘤倍增时间对原发肺癌200例经统计学分析,肿瘤倍增时间对预后有明显影响,肿瘤倍增时间越短,原发肺癌预后越差;
肿瘤倍增时间越长,预后越好。
6.6病期越晚则生存率越低,I期肺癌包括手术和非手术在内,其5年生存率最高达39.3%,"
期则分别为11.7%和4%,III期肺癌无1例存活3年。
6.7病变侵犯和淋巴结转移部位对肺癌患者有一定影响。
研究表明在同期肺癌中,如I期肺癌若肺血管、淋巴管内有癌栓,它就易于复发和转移,故预后较差。
W期肺癌出现纵隔淋巴结转移的预后明显为差。
而胸膜、胸壁受侵犯被列为皿期肺癌预后明显较好,二者
5年生存率分别为16.7%和43.2%。
肺癌各组淋巴结转移中以食管旁、肺下韧带、隆突下淋巴结转移最差。
6.8凋亡指数和有丝分裂凋亡指数取决于肿瘤组织分型,高凋亡指数有明显好的5年生存率和无瘤生存期。
鳞癌中高有丝分裂比低有丝分裂者5年预后明显好,而在腺癌,大细胞癌病人则相反。
治疗前凋亡指数和有丝分裂的水平可预测鳞癌病人的治疗结果,判断
腺癌、大细胞癌病人的复发及预测转移的发生。
6.9治疗方法治疗方案的正确与否在任何期别的肺癌中和预后
均有密切关系。
I期肺癌手术治疗的5年生存率为非手术治疗的3倍,分别为50%和12.3%-13.6%间,而手术综合治疗,主要术后加化疗,其5年生存率大于单一的手术治疗为64%,在任何期别、类型的肺癌均以综合治疗的疗效最佳。
6.10社会心理因素决定肺癌预后的因素中,社会心理因素是一
个不容忽视的因素。
患病初期患者心理上愤怒和悲痛期相当长,病人
常常不能承受现实。
起初大多表现为性情粗暴,蛮横无理。
悲观失
望特别严重,大多数患者会出现厌世的想法,对未来感到失望,特别是一系列不适症状的产生。
在接受现实治疗后,不但病人需要更大的勇气,更需要社会和家庭给予病人充分的理解,他们中大多因为治疗
上的一些副作用使外貌改变,更有甚者因为疾病的折磨给他们带来了许多不便。
这就要求家庭、社会多给他们些鼓励和支持,多给他们些关怀和帮助,鼓励病人树立战胜疾病的信心。
使他们能处于一个良好的氛围内生活。
然而,由于社会上的多种原因,如医疗费用的高涨、工作环境的迫使、对疾病的认识不够等,许多患者患病后不能及时就医,结果失去了早期诊断、早期治疗的最佳时期。
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