二级综合医院评审药剂科条款Word文件下载.docx
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部门每年至少2.各科室、组织一次系统的防灾训练。
开展各类突发事件的3.总体预案和专项预案应急演练。
后勤科C院感办,医教科、保卫科、护理部、门诊部应急办
各责任科室每年有安C1全知识及应急技能培训定期开展培及考核计划、训的记录各责任科室每年至少C2组织一次系统的(分医疗、护理、后勤、院感、信息、安保等系统)防灾训练的演练体总C3预录练案演记(应急办)各部门专项预案演练记录(含演练总结、分析、评价、提出的改进措施)
56
/1
】符合“C”,并【B1.培训考核的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共突发事件。
2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。
3.有应对重大突发事件外联合应急演的医院内、练。
有应对突发大规模传4.染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。
B后勤科、院感办医教科、保卫科、护理部、门诊部应急办
责任科室对本部门应B1急预案的培训资料现场抽查科内人员、B2考核应急技能和防灾技能应对重大突发事件的B3院内、外联合应急演练大规模传染病爆发等B4突发公共卫生事件的综合演练方案、演练记录(含总结、分析、评价、及提出的改进措施)
”,并】符合“B【A应急预案与流程的员工知晓率达到≥95%。
A全院各科室
现场访谈人员对医院应A急预案与流程的知晓率
1.4.4.2医院有停电事件的应急对策。
后勤科
】【C有停电的医院总体预1.案和主要部门应急预案。
明确应急供电的范围、2.实施应急供电的演练,确等主要场保手术室、ICU所应急用电。
3.配备充分的应急设施,如各个病区都设置有应急用照明灯。
4.员工都应知晓停电时的对策程序。
小时值班245.供电部门制,有完整的交接班记录。
勤后C125科全院各C34科室
停电、照明系统失效C1应急处理预案,主要部手术中停电应急预案门:
(手术室)、重症监护室)、ICU停电应急预案(急诊病人抢救停电应急预案(急诊科)等主C2确保手术室、ICU要场所应急供电措施现场查看各病区应急C3照明设施完好率对电的工知晓停C4员策、处理程序水电班值班表、值班C5记录本
C”,并】符合“【B对本院备置的应急发1.电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验,并有记录。
对突发火灾、雷击、风2.水灾造成的停电有应灾、急措施。
对3.定期检查接地系统,、医技科室ICU手术室、计算机网络系大型设备、统等重要部门的接地有常规维护记录。
B后勤科
定期进行检查、维护B1保养记录停电、照明系统失效B2应急处理预案、重要部门的设备接地B3常规检查、维护记录本
/2
”,并】符合“B【A1.有停电及应急处理的完整记录,记录时间精确到分,有处理人员的签名。
有主管职能部门的督2.导检查和持续改进资料。
后勤科A
水电班停电应急处理Al记录后勤科督查记录、整A2整改措施及班组改建议、反馈
1.4.5.1资急物制订应计储备和设备划,且有严格的审度及管理制批程序,有适量应急物资储备,物应急有应对的短缺资设备紧急供应渠道。
应急办
】【C有应急物资和设备的1.储备计划。
有应急物资和设备的2.管理制度、审批程序。
有必备物资储备目录,3.有应急物资和设备的使用登记。
应急C12办、勤后科、C3应急办药剂科、
应急办制定应急物资C1
和设备储备计划和管理规定应急办制定应急物资C2审批和设备的管理制度、程序应急办、药剂科应制C3建定必备物资储备目录,立有应急物资和设备的应急物资应专使用登记,区存放
C”,并【B】符合“应急物资和设备有定1.期维护,确保效期,自查有记录。
现库存的储备物资与2.目录相符,有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品,有水与食品的储备。
3.有主管职能部门监管记录。
B1应急办、后勤科、B2药剂科、设备科院感办应急办B3
Bl相关责任科室的应急物资和设备有定期维护记录,确保效期,自查有记录B2库存的储备物资账物相符,现场查看要求的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品,有水与食品的储备应急办定期督查监管B3记录
B”,并【A】符合“与供应商之间有应急物资和设备紧急供应的协议。
A应急办
A应急物资和设备紧急供应协议书
2.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源,做好门诊和辅助科室之间的协调配合。
门诊部
【C】1.有门诊流量实时监测措施。
有医疗资源调配方案。
2.3.有门诊与辅助科室之间的协调机制。
门诊部C各临床、医技科室
门诊医疗资源调C2Cl、人员紧急替代制配方案、(含门诊流量实时监控度方法)门诊与辅助科室联系C3会议记录本
CB】符合“”,并【门诊满足患者就诊需1.无因医院原因出现退要,号现象。
2.普通医技检查能满足当日完成检查门诊需要,和报告。
门诊部B1各临床、B2医技科室
Bl现场查看无退号现象小时服247B2能提供×
务(排班表)、限时服务承诺
”,并B】符合“【A有门诊就诊情况分析评价,持续改进门诊工作。
门诊部A
门诊就诊情况每月统A计、分析、评价及改进意见
/3
Cl院前急救与急诊科交C】【接制度、危重患者抢救制(含1.有统一规范的急诊度及流程、急诊分诊工作抢救)服务流程。
流程、急诊患者入院流各科有明确的各部门、2.程、急诊患者转手术室流室职责分工与服务时限程、急诊患者入ICU住院要求。
流程、急诊病人与手术室急33.急诊抢救工作由主治C1、2、病房交接制度、急诊患者医师及以上人员主持与诊科留观流程、急诊科分诊病内外科、负责。
C4情分级标准药剂科、放连贯不间断的急诊服4.现场查看和访谈C2射科、检验务,至少做到:
查看相关资料C3科1()内科、外科专业能现场查看内科、外科C4天”连24提供“小时×
77小时×
专业能提供“24贯不间断的急诊服务。
连贯不问断的急诊服天”(普2医学影像)药学、(务和药学、医学影像(普临床检验等部通放射)、通放射)、临床检验等部天”门能提供“24小时×
7天”7“24小时×
门能提供2.3.1.4连贯不间断的急诊服务。
连贯不间断的急诊服务急诊抢救工作由主治医师以上【B】符合“C”,并
(含主治医师)1.设有妇产科、儿科专业主持与负责,急急诊工作,提供“24小时诊服务及时、安×
7天”连贯不间断的急B1妇产科、儿科专业急诊排班及抢救登记。
全、便捷、有效,诊服务。
B2医学影像(CT、超声提高急诊分诊能2.医学影像(CT、超声等)、输血部门能提供B1、3、4急等)、输血部门力。
“24小天”连贯不间断急小时×
7天”连贯不诊科时×
7主控:
急诊科“24B2医学影像诊服务记录。
间断急诊服务。
3.医疗器械部门及保障科、输血科B3保障部门“24小时×
7心肺复苏等抢救设备部门能提供“24天”小时×
7设备科B3天”连贯不间断的心肺复B4医教科支持记录。
职能部门对急诊抢救B4苏等抢救设备,有后勤保工作监督评价,整改通障支持服务要求。
职能部门对急诊抢救知。
4.对存在工作有监督评价,问题有持续改进措施并得到落实。
BA【】符合“”,并241.输血部门能提供“天”连贯不间断小时×
7A1输血科、各临床、的急诊服务。
A2A1现场查看A2
医技科室医院所设二级专业皆2.天”7小时×
24能提供“连贯不间断的急诊服务。
/4
2.8.5.1执行《无烟医疗机构标准(试行)》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
主控:
公共卫生科
C】【《无烟医疗机构1.有执行标准(试行)》及《关于年起全国医疗卫生2011的系统全面禁烟的决定》计划和具体措施。
2.有禁止吸烟的宣传教育计划并组织实施。
有禁止吸烟的醒目标3.识。
对有吸烟史的住院患4.者进行戒烟健康教育。
公、3C1、2共卫生科临床各科C4室
制定无烟医院创建计C1划、方案,有实施具体措施制定有禁止吸烟的宣C2传教育计划并组织实施(有培训、课件、考核、签到)C3重点区域张贴有禁止吸烟的醒目标识各科室对心脑血管疾C4病、呼吸系统疾病等开展有戒烟健康教育,做到戒烟有戒烟处方发放,有出院戒烟指导记录,现场抽查患者问询开展情况
【B】符合“C”,并开展多种形式的戒烟咨询服务。
各临床、医技科室
开展戒烟日咨询活动、B戒烟门诊宣教常态化、病区落实戒烟宣传、科室开展有戒烟巡视记录、开展医务人员带头戒烟活动、院区内禁止销售烟
】符合“B”,并A【达到无烟医院标准。
公共卫生科各临床、医技科室
现场查看达到无烟医院A标准
高浓度电解质、易混淆(药品名称相似、药品外观相似)药品有严格的贮存要求,要严3.5.1
格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度;
高危药品如在病区储存,则必须做到专柜加锁,有高危药品的标识。
3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
药剂科
C【】精1.严格执行麻醉药品、医神药品、放射性药品、疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度和程序。
有制度规定麻醉药品、2.精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊识别标药品的存放区域、志和贮存方法的相关规定。
相关员工知晓管理要3.求,并遵循。
2C1、药剂科C3临床各科室
麻醉药品、精神药品、Cl放射性药品、医疗用毒性药品、易制毒化学品使用管理制度麻醉药品、精神药品、C2放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品存放区域、标识和贮存方法的相关规定抽查相关人员的知晓C3及执行情况
/5
】符合“C”,并【B职能部门对上述工作进总结、反行督导、检查、馈,有改进措施。
药剂科
督查表定期分析、评B价、总结;
制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函
”,并A】符合“B【执行麻醉药品、精神药医疗用放射性药品、品、毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的标识和贮存方存放区域、率合,符法相关规定≥95%。
临床各科室
现场查看存放区域、标A识和贮存方法符合率≥%95
3.5.1.2解电浓度对高质、易混淆(听似、看似)、一剂或规多品多病如在型药品区储存,则必须做到专柜加锁,的危药品有高标识,做到全院标警示统一“识”。
】【C化疗有高浓度电解质、1.药物等特殊药品的存放标识和贮存方法的区域、规定。
看对包装相似、听似、2.一品多规或多剂似药品、型药物的存放有明晰的“警示标识”,符合率≥90%。
相关员工知晓管理要3.求、具备识别技能。
药剂科C1、2C3临床各科室
高浓度电解质、化疗Cl药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定C2现场查看“警示标识”%符合率≥90开展培训的资料、抽C3查员工知晓率及执行情况
【B】符合“C”,并职能部门对上述工作进反行督导、检查、总结、馈,有改进措施。
护理部
职能部门督查表,定期B分析、评价、总结;
制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函
B”,并】符合“【A在病区储存高浓度电解、(听似、看似)质、易混淆一品多规或多剂型药品,有高必须做到专柜加锁,做到全院危药品的标识,符合统一“警示标识”,率≥95%。
现场查看,且全院统一A“警示标识”,符合率≥95%。
/6
3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序,并由转抄和确者签名行执认。
护理部
】【C所有处方或用药医嘱1.在转抄和执行时有严格并有转抄和的核对程序,执行者签字。
有药师审核处方或用2.对于住药医嘱相关制度。
院患者,应由医师下达医嘱,由药学技术人员统一确摆药,护士按时发药,保服药到口。
开具与执行注射剂的3.(或处方)时要注意医嘱按药品说药物配伍禁忌,明书应用。
有静脉用药调配与使4.用操作规范及输液反应应急预案。
序核执正5.确行对程≥90%。
护理部C1药剂科、C2护理部临床各5C3、科室护理部C4
医嘱查对制度、转抄Cl和执行核对流程:
医嘱执行制度、流程处方评价管理办法、C2抗菌药物分级管理制度、处方权限审核制度等:
口头医嘱执行制度临床药物配伍禁忌及C3使用规范:
医嘱查对制度、流程静脉用药调配与使用C4操作规范、及输液反应应急程序:
安全用药管理制度,药物说明书医嘱查对登记本现场查看流程执行情C5况
”,并CB【】符合“建立药品安全性监测1.群发不发现严重、制度,良事件应及时报告并记录。
临床药师为医护人员、2.患者提供合理用药的知识,做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。
职能部门对上述工作3.进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。
2药、3、B1剂科
制监测安全性B1药品度、药品不良反应报告制度、药品不良反应登记记录临床药师制度、《药B2讯》、药物咨询服务窗口职能部门督查表,定B3
期分析、评价、总结;
制定的改进防范措施、下达的整改通知、整改反馈函
B”,并【A】符合“程行核对序执正确≥95%。
临床各科室
,且有效果评价记同B3A录,正确执行核对程序≥95%
/7
3.6.1.1际实医院根据情况确定“危急值”项目,建立“危急值”管理流作与工制度程。
医教科
【C】1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。
2.医技部门(含临床实验病理、医学影像部门、室、血电生理检查与内窥镜、“危急药浓度监测等)有值”项目表。
相关人员熟悉并遵循3.上述制度和工作流程。
医教科C1医技科室C2C3临床各科室
危急值报告制度、危C1急值报告流程医技部门危急值项目C2表(检验、病理、放射、心电图、脑电图、内窥镜室、药学部)抽查医、护、技人员C32、的知晓和执行情对Cl况(含科室人员培训记录、危急值登记本)
”,并】符合“C【B根据临床需要和实践总结,更新和完善危急值管工作流程及项目理制度、表。
医教科
新旧危急值管理制度、B工作流程及医技科室危急值项目表(更新、完善记录)
”,并【A】符合“B(每年至少职能部门定期对“危急值”报告一次)制度的有效性进行评估。
A医务处对危急值报告制度、危急值项目表的有效性每年进行审核评估,并不断修订完善
3.10.2.1者主动患邀请参与疗安全医活动。
医教科
C】【邀请患者主动参与医1.疗安全管理,尤其是患者在接受介入或手术等有或使用药物治创诊疗前、疗前、或输液输血前,有具体措施与流程。
2.鼓励患者向药学人员提出安全用药咨询。
临床各C12、科室
《鼓励患者参与医疗安C1全活动的规定》、病情告知制度、患者知情同意书制度、术前讨论制度、病情评估制度、手术风险核C2查制度、相关工作流程门诊设立药事咨询窗口
C”,并【B】符合“职能部门对患者参加医疗安全活动有定期的检总结、反馈,并提出查、整改措施。
医教科B
医务处督查表,定期分B析、评价、总结整改反馈
”,并】符合“【AB应用安全信息分析和改“患者主动表达进结果,取得参与医疗安全活动”的成效。
A医教科
且有效果评价记录同AB
/8
C】【医院质量管理组织主1.医院质量与安全管理要包括:
医院质量与安Cl
委员会文件、医疗质量与全管理委员会、各质量安全、伦理、药事管理与管理相关小组、质量管药物治疗、院感、病案、理部门、各职能部门、输血、护理质量管理委员科室质量与安全管理小C
会成立文件;
医院各职能医教科组等。
管理部门列表及人员名护理部2.有医院质量管理组织
单,各科室质量与安全管架构图,能清楚反映医院办理小组名单药剂科院质量管理组织结构,医院质量与安全管理院感办C2第一责任是体现院长组织架构图,体现院长是人。
门诊部第一责任人病案统计科责制定医院3.院长负各质量管理组织的职C3输血科《医疗质量与医疗安全责网络信息科管理和持续改进方案》,院领导与部门负责人C4部确定全院与各科室/签订的目标任务及考核记门的质量与安全指标。
录、院长查房记录、院办4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理公会记录C5现场访谈目标与职责。
4.1.1.1
院领导、各部门负责5.量健全的质有人应知晓履职的要求。
管理体系,院长B是第一责任人。
医教科”,并】符合“C主控:
医教科【B护理部院领导分工负责督、监各质量与安全管理组织B门诊部管导各职能部门、医护研究工作的会议记录;
院院办技各科室实施医院《医领导、各部门负责人签订疗质量与医疗安全管理药剂科的目标管理责任制、体现院感办和持续改进方案》的目持续改进过程中院领导及病案统计科标与要求,并能从制度各部门负责人的领导作用保输血科供必要的程与序提网络信息科障,有改进的意见。
A
医教科B”,并【A】符合“护理部1.院领导按分工对落实门诊部改进的意见的成效给予医院各职能管理部门Al评价。
院办院长从人力资源、财药剂科列表及人员名单2.C2同A2力、管理技能培训方面院感办对各相关委员会开展质病案统计科输血科量与安全管理活动提供网络信息科支持。
/9
4.1.1.2室是科主任科管安全质量与理第一责任人,实落组织负责管全与安质量进理及续改持相关任务。
C】【有科室质量与安全管1.理小组,科主任为第一责任人。
有科室质量与安全管2.理工作计划并实施。
有科室质量与安全管3.理制度并落实。
有科室质量与安全管4.理的各项工作记录。
C各临床、医技科室
有科室质量与安全管Cl理小组、人员组成及职责科室质量与安全管理C2工作计划及实施方案科室质量与安全管理C3工作制度科室质量与安全管理C4的各项工作记录
C”,并【B】符合“1.对科室质量与安全进行定期检查,并召开会议,提出改进措施。
对本科室质量与安全2.指标进行资料收集和分析。
B各临床、医技科室
质量与安全小组定期Bl检查记录、资料分析、定期召开会议科室质量与安全质量B2记录
”,并A】符合“B【能够运用质量管理方1.法与工具进行持续质量改进。
2.科室对落实改进的意评我行自的成效进见价,提出再改进意见。
A各临床、医技科室
运用质量与安全管理:
A1案例,体现质量持PDCA如续改进资料或数据档案完整,A2显示科室质量与安全持续性改进
4.1.2.1与量质有医院员委管理全安相量质会及各关组织,人员构成合理,职责明确。
C】【院长作为医院质量与1.安全管理第一责任人,统一领导医院质量与安全管理委员会和协调各相关组织工作。
各相关组织包括:
医2.疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理等。
各相关组织有明确的3.职责与人员组成要求。
C医教科院办药剂科院感办病案统计科输血科门诊部护理部网络信息科
医院质量写要至管理C1组织架构图,体现院长是第一责任人医院质量与安全管理C2委员会文件、医疗质量与安全、伦理、药事管理与药物治疗、院感、病案、输血、护理质量管理委员会成立文件;
医院各职能管理部门列表及人员名单,各科室质量与安全管理小组名单各质量管理组织的职C3责
”,并CB【】符合“各相关组织人员构成合理,能履行职责,确保发挥管理组织功能,成员兼任不超过三项。
B医教科院办药剂科院感办病案统计科输血科门诊部护理部网络信息科
各委员会人员组成及工B作职责,定期开展工作记录
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B”,并【A】符合“用案例表明医院质量与安全管理委员会挥发统领作用。
医教科院办药剂科院感办病案统计科输血科门诊部
护理部网络信息科
各相关质量委员会定期A向医院质量安全管理委员会汇报工作记录;
医院质量安全管理委员会指导、协调各相关质量委员会开展工作的记录
4.1.2.2安医院质量与织组全管理各安量与质能在挥全管理中发各自作用。
】【C定期召开相关质量与1.安全组织会议,每年不次,有记录。
少于1各相关组织定期向院2.长做工作汇报,为医院制定年度质量与安全管理目标及计划,能提供决策的支持。
C医教科院办药剂科院感办病案统计科输血科门诊部护理部网络信息科
各委员会定期会议工C1次作记录,每年>
1各相关委员会定期向C2医院质量与安全管理委员会提交的月质量监测、分析、评价总结(含改进措施),定期向医院领导汇报工作并有记录
C”,并】符合“【B依据医院总体质量与安全管理目标,研讨本领域内质量相关问题,提出改进方案,推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。
B
医教科院办药剂科院感办病案统计科输血科门诊部护
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