医院等级评审自查情况及整改计划表三甲医院评审文档格式.docx
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38%(鼻90%)«
请省卫生厅发文确定床位数
20010年6月
办公室
高卫安
床位主要专科分科数
三级甲等:
大内科、大外科床位相加鼻医院
总床位数50%
已达标:
内科248张,外科288张,大内科+大外科/总床位=70、5%(>50%)
岀院病人平均住院床日
三级甲等£
16天
平均住院床日12。
46天
(W16天)
在2010年继续进行控制
医务处信息处
朱荷程洪
完成指令性任务
及时完成各级卫生行政部门得指令性任务,完成率达100%
及时完成卫生行政部门指令性任务,完成达100%。
(医务处有流动医院、征兵、招生体检等有台帐)
卫生技术人员配备比例
1、床位:
卫技人员1:
1。
15以上
2、床位:
护理人员1:
0、6以上
(含合同制执业护士)
1、床位:
卫技人员=760:
(760+68)=1:
1.09(标准P1:
1.15)
2.床位:
护理人员二760:
(343+60)=1:
0.53(标准^1:
0.6)
需补充执业护士
70人
2010年8月
人力资源部
徐方明
主要科室高级卫生技术人员配备
三级甲等
1.急诊科(A)
2.ICU(A)
3.内科(8A)
4.外科(8A)
5.妇产科(2A)
6.儿科(2A)
7.耳鼻喉科(A)
8.口腔科(A)
9.眼科(A)
10.影像科(A)
11、麻醉科(A)
12、护理部门(A)
13、药剂科(A)
14、检验科(A)
15、病理科(A)
16功能检查(2B)
检査结果填写方法:
主任医(护、技)师为A,副主任医(护、技)师为B
缺少正高数6名:
急诊科1、ICU1、耳鼻喉科1、眼科1、麻醉科1、病理科1
可从另外院区借用人员,但病理科、眼科、耳鼻喉科全院均无正髙,短时间内引进人才有难度
2010年9月
卫生技术人员学位
1、三级甲等
硕士以上$25名
(其中博±
>
10名)
硕士已达标:
60名
博士:
3+1名
8月份前力争引进
3名博士
医院教学及进修
1、为高等医学院校教学医院
2、接受进修:
三级甲等22个三级与4个
二级医院
已达标
科研立项与成果
科研立项(主持人为本单位):
三甲:
国家级1项或省部级2项科研成果(主持人为本单位):
省部级二等奖以上1项
科研立项:
已达标(国家级1个省部级7个)
科研成果:
未达标,缺省二等奖以上1项
在2010年省政府评奖中力争获得二等奖
2010年8月
科教处
胡晓斐
外聘卫生技术人员管理
1、外聘得专、兼职人员须具有副主任医师以上职称得专业技术人员(含离职、退休人员,不含聘用得合同制人员)
2、外聘人员持有资格证书、执业证书与职称证书
3、外聘人员聘用手续齐全:
(1)本区域内得外聘人员需报同级卫生行政部门备案
(2)本区域外得外聘人员需报同级行政部门批准
1、外聘海洋学院耳鼻喉科主治医师。
2、3已达标
完成外聘人员在市卫生局备案手续,必要时暂不上岗、
2010年5月
人力资源部医务处
徐方明朱禧
技术准入许可
开展需省或市级以上卫生行政部门准入许可得项目有许可批文
II类技术准入除心血管介入已获批准外,其她如脑血管介入、加关节置换、高压氧、iflL透已经申报到省厅
争取省卫生厅批文
2010年6月
医疗收费
1、收费项目明码标价
2、住院病人实行一日淸单制,并提供查询系统服务
3、物价部门通报批评或群众举报经主要部门核实三次以上
1、2.3已达标
在门诊大楼及急诊楼装修时重新布置;
在门诊、急诊、住院大厅安装查询系统。
2010年9月
药品政策
执行药品政策情况及药品质量管理
1、药品比例
2、药品指标
3、有无假冒伪劣药品
执行药品政策与药品管理
1.药品比例今年一季度:
52-53%(市卫生局标准49%)
2.3、已达标
重新确左各病区及门急诊药品比例以及相应处罚规定。
2010年5月
医务处药剂科核算办
李益群童立年房玲
手术类别
特类及四类手术比例
三甲医院$20%
特类与W类手术:
未达标14%(标准^20%)
核定外科各学科四类手术比例,实行逐月考核,与科室及主任奖金挂钩。
2010年4月出台措施
医务处核算办
李益群房玲
信息管理
1、运行省级卫生行政部门确怎得管理性软件
2、医院信息系统(IIIS)必须向卫生行政部门开放联机接口,可随时进入系统查询
1、2已达标
完成IIIS、LIS
PACS系统升级、完成电子病历工程。
2010年6月
信息处
程洪
1、按照《医疗事故处理条例》规左,报告医疗事故争议;
并有专门得医疗质量监控部门与专(兼)职人员
2、评审期内没有发生负有主要责任或安全责任得二级医疗事故与负有次要或轻微责任得一级医疗事故
2、2009年度发生1起一级医疗事故负次要责任(省医学会鉴定)
三类指标(评分指标)
一、行政组270分
(一)科室设置与人员配备30分
整改完成情况
责任部门
责任人
医院人员配备
1.床位数:
卫技人员三级甲等工1:
1、272・床位数:
护理人员鼻1:
0。
6
3.床位数:
病房人员鼻1:
4
1•床位:
卫技人员=76
0:
(760+68)=1:
1.09
2•床位:
护理人员=760:
(343+60)=1053
3•床位:
病房护理人员二760:
260=1:
0・34
拟分2批招聘卫技人员150名,其中护士70名
2010年8月
职能科室
三级医院应设立办公、人事、医务、科教、护理、门诊.财务、总务、设备等基本职能得相关部门
目标完成
准备文件台帐
院办
临床科室
-级临床专科:
必设急诊科、ICU、内科、
缺:
精神卫生科、康复科
建立
6月底前
外科.妇产科、中医(中西医)科、儿科、耳鼻喉科.口腔科、眼科、皮肤科、精神卫生科(或心理卫生门诊)、麻醉科、康复科、传(感)染科
二级临床专科:
1.内科:
必设心血管.呼吸、消化、血液、肾内专科,三甲另设其她三个以上专科。
2・外科:
必设普外科、心胸外科、神经外科.竹科、泌尿外科,三甲另设其她二个以上专科
3.妇产科应设妇科、产科
4.儿科设二个以上专科
内科缺一个专科妇产科在总院无产科
建立精神卫生专科
医务处院办
李益群髙卫安
医技科室
三级医院应设置以下医技科室:
药剂科、检验科.手术室、病理科.输血科、理疗科(可与康复科介役)、放射科、超声科、消毒供应室、营养科与心电图室、脑电图室、胃镜室
准备医院文件以及市卫生局报批文件
5月底
科室人员配备
1.二级专科配备高级职称
2・医务科按不低于核定床位0.7人/百床得比例配备工作人员(实际开放大于核立床位得按实际开放)
3・三甲:
护士长均需大专需大专以上学历或副髙以上职称
其她科室人员配备
营养科:
三甲M4人。
至少配备经专业培训得中级以上人员1名
缺1人(标准4人)输血科:
招用营养科专业
人员]名成立输血科
4月底
人事
输血科(血库):
三甲事5人,配副主任医师以上人员进行输血会诊(可兼职)
重点专科设置与人员配备
1.重点专科设宜数:
三甲$10个每个重点专科须有20张以上床位2・须有正髙职称人员
部分专科无正髙人员。
(见二类指标)
无明确专项资金投入
招聘相关人员建立专项资金投
入台帐
事务
徐方明房玲
(二)行政管理25分
计划管理
医院各项工作il•划完整,应包括医疗质量、医疗安全与行风建设,并经职代会通过
职代会审议医院计划台帐医院5年规划及职代会审议台帐
补充台帐
编写医院5年规划
S
董平楼世峰
年度工作计划中目标要明确,各级管理人员应了解目标内容与目标实现方法
目标完成,管理人员工作目标未进行专门培训
组织管理人员进行培训
汁划实施情况,绩效与目标偏差原因分析
讣划实施中,绩效与偏差原因分析不明确
2009年工作总结内容补充
医院内部管理组织
医院应建立下列管理组织并履行职责
1.学术委员会;
2・医疗质量管理委员会(下设医疗.护理.医技.院感.输血、J急诊与病历质控小组);
3・医疗质量监控办公室;
4.药事管理委员会;
5.设备与物资管理委员会;
6・医疗抢救小组;
7•行风建设领导小组;
&
医疗费用管理小组;
9.医院信息管理小组
所有管理组织未明确
在医院临床医技科室中层干部聘任后建立,明确管理组织职责.建立工作台帐。
5月底前
相关职能部门:
医务处、科教处、党办、财务管理中心、信息处等
孙伟方丁贤君张国强
医院工作制度
医院会议制度健全,内容包括召集人、时间与议事规程
1•院务会或党政联席会
2.行政办公会(职能科室会议)
3・院中层干部例会
4・职代会
原舟山市人民医院制度建立,但现舟山医院制度尚未建立,台帐已经落实
建立舟山医院会议制度
党办院办
楼世峰髙卫安
医院总值班制度与总值班现场处理问题能力
原舟山市人民医院制度已经建立,台帐齐全
建立舟山医院制度
行政査房制度
1・至少每月一次行政查房
2.査房内容:
医疗护理质量、医疗安全隐患、优质服务、安全保卫工作、后勤保障等(每月査房内容可以选择)
原舟山市人民医院制度建立,台帐齐全
建立医院行政查房制度,制左行政査房考核表、
4月底前
建立请示报告制度与突发事件处理预案
1•明确规左需及时向院领导及有关部门请示报告得内容
2.重大突发事件6小时内向卫生行政部门报告
建立舟山医院制度建立重大事件请示报告本。
落实岗位职责
建立健全各类工作人员岗位职责(包括临时工管理制度)
人力资源部
工作人员履行岗位职责状况
完善舟山医院考核台帐
管理人员培训
对管理人员管理知识培训有计划,内容适合管理需要
员工培训目标完成
现舟山医院中层干部培训计划未制订,无台帐
建立舟山医院中层干部培训计划,完成今年培训,建立台帐
8月底前
院办科教处
高卫安胡晓斐
工作人员仪表
仪表端正、服装整齐、挂牌服务(姓名、身份)
目前胸牌未统一。
制作新胸牌
职工满意度
1・职工对工作得满意度$90%
2.职工对医院领导班子得满意度^90%
党办
楼世峰
执行法律法规
1・评审期内无因职务犯罪被判刑(缓刑)
2.违法发布医疗广告
3.无超诊疗范弗1执业
4・非营利性医疗机构不得投资与其她组织与个人合资、合办设立非独立法人得营利性得“科室”、“项目〃
史晓龙案件
医院精神文明与文化建设
1・创办院刊或院报
2.开展职工文艺体疗活动
3•各类主题教冇活动与组织公益性活动(如下乡、义诊、无偿献血等)
4.设计使用医院形象标识
缺医院院徽,文艺体冇活动及主题教冇活动台帐不全。
尽快确左院徽;
建立健全台帐、
工会
董平
(三)医疗安全管理35分
现在情况及存在主要差距
医疗事故争议登记制度
1、各科专人登记,有签名与时间
2、全院登记项目统一、规范
3、使用卫生行政部门认可得医疗安全管理软件
1、备科登记格式及内容欠统一
2.医疗安全管理软件(浙江省统一购买就是否能用?
)
1、各科完善相应台账,医务科督査
2.印刷统一得投诉接待表.差错事故表、
5月份
医务处各临床、医技、药剂科.
后勤中心
医务处各科室主任
现在首接待负责制,各科室就是否都需要准备?
差错事故表已经不适合实际操作就是
否修改?
如何改?
医疗安全报告制度
科室每月向医务科报告医疗安全情况
各科未及时、真实上报,存在瞒报现象
医务科督查各科室,同时补建相关台帐
医务处、各||椒
建立制度对预报者减责
重大事故争议6小时内上报卫生局
符合要求
职能科室每季度汇总医疗差错事故发生情况向临床反馈,并向院长作岀分析报告
医院每半年书而向卫生局报告1次
医疗事故争议处理
1、处理:
一般争议W1周;
重大争议W1月
处理时间实际不可能完成
根据要求重新整理台账
6月份
医务处各科室
处理程序
已左性得医疗事故,对责任人员处理时间W1月
责任人员尚未处理
补处理文件
医务处、院办、人力资源部
医疗差错事故防范措施
设医疗服务质量监控组织与专(兼)监控人员
有各质控组织,但人员需调整
调整人员
4月份
医务处、院办
专门投诉接待室,实时录像与录音
医疗事故预防制度与处理预案
有
全员性医疗安全培训
左期召开医疗安全会议:
医院每季一次,科室每月一次,分析研究不安全因素,提出整改
医院层而符合要求,但科室医疗安全会议内容与要求有差距
临床科室按要求召开会议并做好台账。
统一医疗安全会议记录本
每季度医疗安全会议台账
各项医疗制度落实,职能科室每季度检査汇总次
每季不同层而医疗质量检查台帐、
医疗安全效果评价
1、医疗事故
2、医疗评价:
(1>医疗投诉中涉及质量投诉比例
(2)医疗纠纷结案占投诉得比例
(3)医疗赔偿占业务收入比例
06年至10年,我院医疗事故?
起我院实际赔款:
?
总共需扣分?
未鉴左过但发生赔款得纠纷台账重新整理,尽量减少扣分
医务处、财务管理中心
发生赔款台账整理
(四)医院信息系统管理25分
赃情遁註得主
整改完成时间
购责ttA
医疗统计与
医疗统计报表及时、完整、规范,每半年有统讣分析
病案管理
病案收集及时、整理规范、保管完好、检索方便
图书馆(室)管理
符合《浙江省医疗机构图书馆工作规范》或建立相应制度,图书资源利用率髙
需要查询评分细则
6月
提供电子阅览与检索服务
组织机构与制度建设
制龙医院信息化建设规划及医院网络与计算机使用管理制度
住院系统(医嘱、出院、入院.病区药房)
库房管理系统(药品、总务、医疗设备、卫材)
单机版,正在改进
临床检查管理系统
医学影像系统(影像.内镜、超声、病理)
医技管理系统(手术、麻醉、用血)
医生、护士工作站(门诊、住院)
未达标
急诊4月15日前,住院试点4月20日前,门诊医生工作站6月份搬迁左右
电子院务管理系统(院长辅助决策分析、成本核算、病案统计
病人咨询服务(网站、触摸屏)
医院使用信息系统情况简介
医院信息系统有省级以上部门件鉴立证书
医院信息系统故障处理得应急预案与措施
医院信息系统故障处理得应急预案与播施
(五)职业道德与优质服务25分
整改完成时间
整改责任部门
整改责任人
教冇内容、形式
1.有专(兼)职得负责行风建设宣传报道得人员
2.有宣传计划,教冇内容丰富,形式多样化,保证时间落实
3.集中教育覆盖而^90%
无专(兼)职得负责行风建设宣传报道得人员,无宣传计划,无集中教冇覆盖而台帐资料。
制定行风建设宣传报道得人员领导小组,制左直传计划,收集整理集中教疗覆盖而台帐资料、
服务理念、便民措施
1.公示主要医疗项目收费价格与常用药品价格
2.设立咨询.预约、方便门诊门诊、病房有适量公用电话
3.方便群众就医,便民措施公开透明•接受监督;
门诊有轮椅、残疾人通道等设施;
对持老年证者优先照顾服务
1、已公示,大厅配有触摸屏查询电脑。
2、设有咨询服务台、预约挂号服务处、方便门诊,门诊、病房有适量公用电话
3、门诊便民措施公开透明;
门诊有伦椅、残疾人厕所坑位等设施;
对持老年证者优先照顾服务。
需经常更新价格信息。
公示内容还可增加医院学科介绍及专家介绍、新门诊楼搬迁使用时仍需设置到位。
新门诊楼厕所设计应有残疾人专用坑位
9月
办公室门诊部信息处
高卫安虞奇跃程洪
吴阿淼
简化门诊流程
1.提供适宜候诊场所,有专人管理
2.提髙门诊工作质量与效率,消除排长队
3.候诊秩序井然
4・设门诊各科分布示意图、导医台、专家门诊介绍栏,设分层(点)收费
就诊环境及候诊场所欠适宜;
通过错时开窗,目前基本消除了长队现象,偶有高蜂时段个别短时得小长队、
目前因候诊区域小,候诊秩序欠井然、
设有门诊各科分布示意图、导医台、专家门诊介绍栏,设有分层(点)收费
新门诊楼改造使用后适当增加服务设施,可改善就诊环境、
购置自助挂号机等设施,继续加大对窗口服务得调控,以完全杜绝长队。
搬入新门诊楼时启用信息化排队呼叫系统,优化流程,改善候诊环境、新门诊楼启用时设讣有分层收费及导医分诊台,统一规范门诊标识与专家门诊介绍栏
办公室门诊部后勤中心
检查报告时间
检验科:
检验科、放射科、病理科、B超、
继续严格执行限时服务
〔9月
检验科
方1収
一般检查项目:
急诊W30分钟;
平诊、病房W2小时
特殊检查:
24-48小时内(细菌培养.染色体检查外)
放射科:
急诊片W30分钟;
平诊W2小时
特殊检查项目W24小时病理科:
冰冻W30分钟活检W72小时大标本(免疫组化)W7天
心电图等医技检査目前基本达到报告时限要求,并有服务时限承诺制度。
承诺,门诊搬迁时适时修订承诺制度,统一格式制作上墙。
放射科
病理科
张铁英
李春生
信访接待
制订信访工作制
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