面罩机械通气治疗呼衰进展_精品文档.ppt
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面罩机械通气治疗呼吸衰竭的进展面罩机械通气治疗呼吸衰竭的进展l呼吸机性能的不断完善(通气模式、同步性能)l机械通气连接方式的改进l医务人员掌握患者疾病的病理、病理生理变化,合理应用机械通气。
通气方式不断优化通气方式不断优化l1.控制通气(CV)l2.辅助通气(AV)l3.辅助控制通气(A/CV)l4.持续气道内压(CPAP)l5.间歇性指令通气(IMV)和同步间歇性指令通气(SIMV)l6.压力支持通气(PSV)lPSVPEEPSIMV(Bi-PAPS/T30cmH2O)l8.双水平气道正压通气(Bi-CPAP)Bi-PAP+PSVBi-CPAP两个两个CPAP水平(水平(515、1535cmH2O)自主呼吸自主呼吸Phigh、Plow、Thigh、Tlow均可分开调节均可分开调节自主呼吸与控制呼吸并存,提高人机配合自主呼吸与控制呼吸并存,提高人机配合改善换气氧合功能改善换气氧合功能高低高低FRC,即高低压差,即为即高低压差,即为VT大小,大小,增加增加VA,PaCO2减少肺损伤和对血流动力学影响减少肺损伤和对血流动力学影响BiPAP的特点l可减少通气损伤和气压伤l减少对血流动力学的影响l改善气体交换功能l减少镇静剂用量l病人舒适l便于停机l易使用触发灵敏度l呼吸机压力流量传感器灵敏度不断提高。
l流量自动追踪(autotrack)触发lBiPAP有漏气补偿,易及时达到预置的压力,有利于吸气向呼气切换.影响同步的因素呼吸阻力肺弹性阻力,气道阻力,PEEPi(阻力时间)人工气道和联接管路阻力触发灵敏度触发时间延迟阻力信号采集,处理,传导,按需阀开放(延迟时间)机械通气连接的密闭性l呼吸机与呼吸系统必须密闭l建立气道口与肺泡压力差l确保良好同步和有效的通气换气。
l50年代90年代初橡胶口鼻面罩密闭性差,短暂应用(50、60年代)经口带气囊导管气管插管(50年代-)带气囊套管气管切开(银、塑料)(60-70年代)经鼻气囊导管气管插管(80年代)l910年,面罩机械通气(90年代)硅胶面膜通气面(鼻)罩硅胶面膜通气面(鼻)罩硅胶面膜通气面罩特点l适合国人面型、死腔小l硅胶优良的组织相容性l面膜与颜面、鼻部的软性吻合l头套采用三点固定,拉力均匀l密闭性好,O不漏气l长期使用很少损伤皮肤,依从性好l面罩盖上设有输氧、测压孔及胃管小肠管通道(鼻饲、减压)l使用方便、有效、价格为进口的/面罩机械通气
(一)压力流量传感器性能呼吸流速实时跟踪图形触发(AutoTrak)具漏气补偿,可达预设IPAP(BiPAP)依从性面罩的密闭性(30cmH2O)舒适性硅胶面膜,半固态面罩同步性比人工气道阻力小数十倍PEEP改善换气功能,PaO2,SaO2BiPAP(PSVPEEP)机轻巧,宜早期应用(空气PaO24550mmHg,吸氧流量5L/min)面罩机械通气
(二)BiCPAP(515,1030cmH2O)维持呼吸道防御功能和自主咳痰能力VA与PACO2曲线,PaCO275mmHg,曲线处陡直段,稍VA,PaCO2会明显,pH。
人工气道MV并发症(分泌物阻塞气道,反复呼吸道感染。
)缩短MV和住院时间,省人力,物力和财力鼻胃、小肠管,减压排气,鼻饲营养。
为抢救,预防和康复创造条件。
鼻罩机械通气通过呼吸面罩盖上的胃管通道对病人进行胃减压或鼻饲胃管小肠管面罩机械通气胃管小肠管面罩机械通气面罩通气前后动脉血气的变化通气前后1h后2h后24hpH7.2590.0587.3410.0457.3710.067.3730.045PaCO2(mmHg)77.62510.9564.7259.37560.2258.5558.0510.2PaO2(mmHg)80.02528.6580.02529.32583.721.97591.42527.075面罩通气抢救呼吸衰竭的依从性时间成功率面罩类型皮肤糜烂1991199245.5%国产橡胶气囊27.3%199370.6%进口塑料气囊6.9%(2030cmH2O)199481.3%塑料面罩+双面粘胶1999200090%硅胶面膜2.3%(2/85)呼吸衰竭治疗的历史回顾时间肺心病呼吸衰竭死亡率6080年代气管切开65%“七五”期间鼻插管+MV25%“八五”期间面罩+MV21%19992000硅胶面膜面罩8.29.1%面罩通气的应用范围l预防呼吸衰竭,上腹部手术的患者有肺功能差,高龄,肥胖,可术前适应,术后支持,避免呼衰发生。
l康复治疗,COPD等缓解期患者,神经肌肉疾病,睡眠呼吸暂停等。
l治疗急性呼吸衰竭,COPD,危重哮喘,急性呼吸窘迫综合征,心源性肺水肿。
l撤离人工气道进行序贯性面罩机械通气面罩机械通气禁忌征面罩机械通气禁忌征IPAP30cmH2O(健康者吸气至健康者吸气至TLC的的PA为为30-35cmH2O头面部畸形,外伤头面部畸形,外伤打嗝、恶心、呕吐、胃肠严重胀气(肠梗阻)打嗝、恶心、呕吐、胃肠严重胀气(肠梗阻)神志障碍、不合作,治疗无效者神志障碍、不合作,治疗无效者(相对相对)大量分泌物无力咳出大量分泌物无力咳出(相对相对)(无创辅助吸呼咳痰器)(无创辅助吸呼咳痰器)辅助吸呼咳痰器辅助吸呼咳痰器MechanicalIn-Exsufflator吸气35-40cmH2O,呼气40cmH2O无力咳痰40cmH2Ol胃胀气IPAP30cmH2O、不自主吞咽、昏迷l吸入性肺炎l刺激性结膜炎机械通气调节原则l疾病患者的压力容积曲线(PV)lVA与PACO2(PaCO2)关系曲线lPpeakPpausel血红蛋白氧解离曲线PaO260mmHgSaO290%lPEEP与PEEPi压力V曲线VA与PACO2曲线机械通气病人机械通气病人PEEPi的发生率和压力范围的发生率和压力范围诊断病例数发生率()发生率()PEEPi范围范围cmH2OCOPD4545/45(100)2.6-26囊性纤维化11/1(100)11哮喘33/3(100)13.5-20ARDS2815/28(58)1.0-8.1心源性肺水肿108/10(80)1.0-6.0其他105/10(50)1.0-4.1其他是指肺外其他器官疾病导致急性呼吸衰竭者COPD呼衰机械通气COPD呼衰机械通气氧疗COPD缺氧原因RawVA/QA失调缺氧低FiO2DLCOCOPD使广泛肺实变、不张或肺泡萎缩,PAP、Qs/QT缺氧+较高FiO2COPD压力V曲线COPD流量容积关系Raw、PV特点较低吸入流量较大VT缓解期慢而深呼吸VD/VT,VA,COPD急性呼衰Raw,FRC,RV/TLC,W,吸肌疲劳呼吸中枢对缺O2和CO2潴留的敏感性反应性P0.1,浅快呼吸VD/VT,VA,PACO2VA与PACO2曲线COPD患者的PSV值调节据Raw,CL和VA需求调节PSV从10152030cmH2O监测VT,胸腹幅度和f明显辅助呼吸肌活动,PSV偏小自主呼吸存在,不会有明显VA过度通气监测pH7.357.457.48首次面罩机械通气监测2h(4h)COPD患者的PEEPi的调节COPD急性发作的PEEPi4-8.9cmH2O,X7cmH2OPEEP7或8cmH2O,PaCO2,CI,BPDO2,影响组织氧供。
COPD患者机械通气免肺泡动态性充气PSV(15-30)PEEP(3-5cmH2O)PSVPEEP呼吸兴奋剂(SAS)PSVSIMVPEEP(3-5cmH2O)A/CPEEP(3-5cmH2O)COPD患者机械通气的吸入疗法2激动剂胆碱能阻止剂(MDI储雾器)或雾化吸入MV糖皮质激素祛痰剂雾化吸入面罩机械通气使用时间急性期与人工气道相同,24h应用人工气道拔除,即换面罩MV(24h)撤机,白天间断,整晚使用II呼衰缓解期,整晚使用,白天间断。
机械通气治疗危重哮喘呼吸衰竭机械通气治疗危重哮喘呼吸衰竭哮喘发作的力学特点哮喘发作的力学特点l气道阻力气道阻力l肺过度充气、肺过度充气、FRC、TLClPEEPilP-V曲线平坦段曲线平坦段气道阻力增加的后果气道阻力增加的后果l肺过度充气肺过度充气lFRCl气体分布不匀气体分布不匀l压力分布不匀压力分布不匀l血流分布不匀血流分布不匀l通气与血流比例失调通气与血流比例失调危重哮喘诊断依据危重哮喘诊断依据l深快深快浅弱性呼吸困难浅弱性呼吸困难l前弓位、胸廓膨隆前弓位、胸廓膨隆l辅助呼吸肌参与活动(三凹症)辅助呼吸肌参与活动(三凹症)l胸腹矛盾呼吸胸腹矛盾呼吸l哮鸣音由强哮鸣音由强弱弱消失消失l发绀、精神神志障碍发绀、精神神志障碍lPaO260mmHg,SaO250mmHgpH7.45pH7.256.8(心跳停搏)心跳停搏)危重哮喘危重哮喘机械通气指征机械通气指征经积极治疗,病情加重经积极治疗,病情加重PaO24045mmHgpH7.35P-V曲线高位平坦段的特点曲线高位平坦段的特点l单位容积增加,压力显著单位容积增加,压力显著l肺损伤机会肺损伤机会l循环功能受抑循环功能受抑l避免大避免大VT机械通气机械通气lVT、VE、VA、PAO2、PACO2突发性危重哮喘治疗突发性危重哮喘治疗广泛支气管痉挛广泛支气管痉挛支气管扩张剂、激素支气管扩张剂、激素急性急性PaO2高浓度氧高浓度氧窒息窒息急性急性PaCO2机械通气机械通气pHLIP+2cmH2O)切变力减少不必要呼吸机断离肺保护(允许PaCO2)所谓小VTBi-CPAPARDS机械通气PEEP的选择LIP(PV)以上cmH2O(表面活性物质)PEEPi(气道炎症充血)HIPLIPVTPmaxPEEPPEEP51015cmH2O(15)SaO290%PEEP不影响CI,DO2,BP先降FiO2,后降PEEP至5cmH2O重度ARDSVT、PImax与死亡率的关系ARDS(早、中)VT700mlPImax30次/minPaO2,PaCO2,pH(PSV1520cmH2O、PEEP515cmH2O)VT(ml/Kg)PImax(cmH2O)死亡率()ARDS6(300-360)3031.0美国心肺血液研究所组织多中心研究12(600720)3-5倍(LVI)VT(0.3L),VE,VA,PaCO2,pH在维持正常pH与限制PImax和VT不能兼顾时,为减少LVI和对循环抑制,可允许高PaCO2和一定的酸血症重视不明原因气急既往无呼吸病史反复证实PaO2,SaO2,PaCO2,pH胸片无异常发现吸氧流量5L/分,f30次面罩MV,PSV600ml,PEEP5cmH2O后PaO2,f减少多脏器功能不全。
人工气道机械通气l吸入气压l气体进入食道,胃引起腹胀或肠梗阻严重腹胀者l面罩机械通气氧疗(),改气管插管l需长期氧疗者,作气管切开l上呼吸道损伤,阻塞洪英心源性肺水肿的机械通气治疗肺水肿的常见因素l心功能不全l输液过多外科手术后高血压患者l胸腔负压过高大气道阻塞气管插管或切开导管过细严重肺间质病变胸腔抽液后负荷与心输出量的关系l后负荷下降心输出量增加后负荷心输出量胸腔负压显著增大l前负荷基本不变、后负荷显著增大心输出量下降l肺水肿加重气体交换障碍进一步加重机械通气的作用1l肺泡内压增加l胸腔和间质负压下降肺水肿减轻改善气体交换机械通气的作用2l胸腔负压适当下降后负荷等值下降如从胸腔负压从-15mmHg降至-5mmHg,后负荷下降10mmHg,而无需血压下降。
回心血流量和前负荷无明显影响l心输出量增加血压改善l舒张期心室充盈量下降冠脉供血改善通气方式l首选经面罩机械通气患者神智清,容易配合面罩通气迅速改善心功能比较容易改善气体交换通气时间短通气模式和参数l首选PSV+PEEPlSP从6-15cmH2O开始,36分钟增加1次lPEEP从2cmH2O逐渐增加至510cmH2Ol达稳定呼吸状态为合适肺间质纤维化机械通气lP-V呈低顺应性lDLco,缺氧l小VT,快f
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