预防和控制MRSA的责任意识和方法_精品文档.ppt

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预防和控制预防和控制MRSAMRSA的的责任、意识和方法责任、意识和方法空军总医院感染控制科空军总医院感染控制科曹晋桂曹晋桂人类面临感染的新挑战人类面临感染的新挑战自自19291929年亚历山大年亚历山大弗莱明发现青霉素以来，弗莱明发现青霉素以来，人人类和细菌类和细菌就一直开展着生死的竞赛。

就一直开展着生死的竞赛。

大半个世纪以来，这场竞赛人类实际上只保持着大半个世纪以来，这场竞赛人类实际上只保持着微弱的领先地位微弱的领先地位。

8080年代人们认为已征服了所有感染性疾病包括传年代人们认为已征服了所有感染性疾病包括传染病，实际上这只不过是一个染病，实际上这只不过是一个幻想幻想。

现在感染性疾病特别是多重耐药菌和泛耐药菌已现在感染性疾病特别是多重耐药菌和泛耐药菌已经成为医院面临的重大难题，严重威胁着人们的经成为医院面临的重大难题，严重威胁着人们的健康。

健康。

一人类面临感染的新挑战人类面临感染的新挑战1961年首次在英国发现年首次在英国发现.8080年代后期就已成为全球发生率最高的医院内年代后期就已成为全球发生率最高的医院内感染病原菌之一。

感染病原菌之一。

WHOWHO最新的数据，最新的数据，MRSAMRSAHAIHAI的的代价，死亡率增加代价，死亡率增加7.5%,7.5%,住院增加住院增加8.58.5天天,费用每费用每次增加次增加2488824888美元。

美元。

2003年美国年美国ICU分离的金葡菌分离的金葡菌57%为为MRSA,2004年英国金葡菌菌血症的病原年英国金葡菌菌血症的病原43%为为MRSA。

目前被列为世界三大最难解目前被列为世界三大最难解决感染性疾病的第一位。

决感染性疾病的第一位。

美国的MRSA数据在美国每年有近400,000例金葡菌感染住院病人；MRSA导致一年大约19,000名住院病人死亡，相当于AIDS、结核病和病毒性肝炎死亡的总数。

在带有医疗装置的住院病人中，长期留置导管者12周病死率为17，而心脏装置则高达35美国医学会杂志周刊近期刊登一份政府调查报告说，被称为近期刊登一份政府调查报告说，被称为“超级超级病菌病菌”的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（）在美国国内正呈蔓延趋势，每年预计有超）在美国国内正呈蔓延趋势，每年预计有超过万人严重感染这一病菌。

过万人严重感染这一病菌。

专家警告说，专家警告说，在美国每年致死的人数可能超过艾滋病。

在美国每年致死的人数可能超过艾滋病。

这份报告是美国政府迄今就病菌在全美传播情况的首份调查报告，专门就在全美的严重感染情况作评估调查我国不同地区金葡菌中我国不同地区金葡菌中MRSA的发生率的发生率我国不同标本的金葡菌中我国不同标本的金葡菌中MRSA的发生率的发生率“由于耐药性的发展，在治疗感染由于耐药性的发展，在治疗感染性疾病中，我们已经快没有可以选用性疾病中，我们已经快没有可以选用的抗生素了。

我们现在的主要任务只的抗生素了。

我们现在的主要任务只能是预防能是预防”国际感染性疾病协会主席国际感染性疾病协会主席AlasdairGeddesAlasdairGeddes教授教授美国号召患者美国号召患者不为医院错误埋单不为医院错误埋单为了让医院重视医疗安全隐患，让医护人员为自己的错误付出代价、努力采取改进措施，政府医疗照顾机构2007年在全国范围内发动了“不为医院错误埋单”运动，并列出了一份“拒付清单拒付清单”，患者不必再为8项医院可以预防的失误支付费用。

“拒付清单拒付清单”1、导管相关性泌尿系感染2、动静脉导管相关性血液感染3、摔伤4、褥疮5、手术时将异物留在病人体内造成的感染6、因血型不合引起的输血问题7、心脏手术引起的纵隔炎、8、空气栓塞等。

年包括呼吸机相关性肺炎、MRSA的院内感染也进入了名单。

“大夫没洗手，病人不付钱大夫没洗手，病人不付钱”该运动受到了美国医院协会、美国主要的几家大型医疗保险公司的响应，预计这项运动5年内能节省将近2亿美元的医疗保险费用。

国家卫生部相继出台法规性文件国家卫生部相继出台法规性文件2008.3.19卫办医发（2008）48号卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知2008.6.27卫办医发（2008）130号卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知（预防和控制多重耐药菌的传播）（预防和控制多重耐药菌的传播）如何预防和控制MRSA已是摆在我们面前必须解决的难点问题!

目前我们的实际状况是医目前我们的实际状况是医院内院内MRSAMRSA司空见惯，责任和意识司空见惯，责任和意识淡漠或只停留在文字上淡漠或只停留在文字上MRSA的学术热点问题CA-MRSA与HA-MRSA感染特点的比较HA-MRSA（healthcare-associateelMRSA）：

指指在接触医疗护理机构人员之间传播和循环的在接触医疗护理机构人员之间传播和循环的MRSAMRSA菌株。

这菌株。

这些感染出现在医院或医疗护理机构（医院发病）或出院后的些感染出现在医院或医疗护理机构（医院发病）或出院后的社区内（社区发病）。

社区内（社区发病）。

CAMRSA（community-associatedMRSA）：

指指从门诊或社区场合（社区发病）或入院从门诊或社区场合（社区发病）或入院48h48h内（医院发病）内（医院发病）的病人分离到的的病人分离到的MRSAMRSA菌株。

典型病例无先期菌株。

典型病例无先期MRSAMRSA感染或感染或定植、住院、外科手术、透析和定植、住院、外科手术、透析和11年内在长期护理机构的居年内在长期护理机构的居住史，并且在采样培养标本时没有内置导管或经皮装置。

住史，并且在采样培养标本时没有内置导管或经皮装置。

CA-MRSA定义（美国CDC）患者在门诊或入院48h之内分离到MRSA菌株;1年内无住院或与医疗机构接触史;没有留置各种导管及其他穿透皮肤的医用装置。

CA-MRSA与HA-MRSA感染特点的比较CA-MRSA多见于无HA-MRSA危险因素的患者,常出现在皮肤或皮肤软组织感染中,多见于儿童、运动员、监狱犯人、士兵、特定种族、静脉药物滥用者及同性恋人群。

而HA-MRSA则多见于长期住院者、糖尿病患者、透析患者及ICU携带静脉通路的患者CA-MRSA通常只对-内酰胺类抗生素耐药,但HA-MRSA可对多种药物耐药。

HA-MRSA与与CA-MRSA之间的界限变得模糊之间的界限变得模糊从临床和流行病学背景上区分HA-MRSA和CA-MRSA的难度正在增加，只有微生物学的遗传类型和表型检测可以有助于二者的鉴别。

但是最近有报道家庭护理相关感染的28、医院血流感染的20均属USA300型（此型多见于社区感染）。

这种HA-MRSA与CA-MRSA混合存在亦见于ICU感染。

如何有效系统地预防和控制如何有效系统地预防和控制MRSA开展多重耐药菌的开展多重耐药菌的“个体化监控个体化监控”有效预防和控制有效预防和控制MRSA开展的开展的个体化监控的技术要点涉及的学科个体化监控的技术要点涉及的学科医院管理医疗护理临床检验临床药学感染控制（多学科、多角度）（多学科、多角度）控制耐药菌感染策略与方法控制耐药菌感染策略与方法限制限制不必不必要的要的抗菌抗菌药物药物应用应用制定医院抗菌药物应用指南制定医院抗菌药物应用指南22组建抗菌药物应用专家指导小组组建抗菌药物应用专家指导小组22抗菌药物应用教育与培训抗菌药物应用教育与培训22抗菌药物监测干预机制抗菌药物监测干预机制22多学科的诊疗指南多学科的诊疗指南22医院抗菌药物分级管理医院抗菌药物分级管理22应用窄谱与旧抗菌药物应用窄谱与旧抗菌药物1,21,2提高实验室细菌学培养能力协助感染诊断提高实验室细菌学培养能力协助感染诊断1,21,2优化优化抗菌抗菌药物药物治疗治疗效果效果智能系统避免不适当用药智能系统避免不适当用药（专家系统专家系统）22抗菌药物联合应用抗菌药物联合应用（急危重病人急危重病人）1,21,2发挥抗感染专家的作用发挥抗感染专家的作用22抗菌药物循环交替使用抗菌药物循环交替使用22特殊区域的抗菌药物经验治疗特殊区域的抗菌药物经验治疗33抗菌药物合理预防应用抗菌药物合理预防应用1,21,2避免常规使用抗菌药物气道消化道去污避免常规使用抗菌药物气道消化道去污1,21,2推荐强度推荐强度:

1,具有随机对具有随机对照研究结果支照研究结果支持持;2,有非随机队有非随机队列研究结果支列研究结果支持持;3,只有个案研只有个案研究结果究结果工作流程结构图必须实施必须实施医院高层管理医院高层管理（多学科参与多学科参与）大力开展大力开展教育和培训教育和培训（多种形式多种形式）努力完善合理努力完善合理使用抗菌药物使用抗菌药物（以分级管理和预防以分级管理和预防用药为切入点用药为切入点）迅速建立多重迅速建立多重耐药菌的目标监测耐药菌的目标监测（技术难点是数据库技术难点是数据库和个体化监测和个体化监测）切实有效阻断传播切实有效阻断传播（隔离技术隔离技术手卫生手卫生等重点措施等重点措施）多重耐药菌的监测系统多重耐药菌的监测系统（信息管理）（信息管理）国际层面国际层面国家层面国家层面区域层面区域层面医院层面医院层面多重耐药菌的监测系统（信息管理）国际层面国际层面：

美国NNIS等（覆盖面广、监测频率高、目标性强）国家层面国家层面：

卫生部抗菌药物临床应用监测网与细菌耐药监测网MOH（经过两年试用，2006年开始开展全国监测）区域层面区域层面：

各省市质控中心，如北京。

多重耐药菌的监测系统（信息管理）医院层面：

医院层面：

除了尽可能参加上述层次的监测以外，必须开展以下两类监测工作。

1、定期发布医院的病原菌和耐药性情况，为医院制订对策和临床医生参考提供科学的数据。

2、开展个体化监测，如全过程监测某位MRSA感染者的检验、确诊、隔离、治疗、评估和预后等重点环节。

谁助长了抗菌药物的不合理应用一名WHO基本药物及药品政策医学官员的文章“细菌的耐药性是使用抗菌药物的必然结果”“医生缺乏优质信息的指导，医药公司的代表常常是医生唯一专业信息的来源，这些信息很可能有片面性，尤其是强调比同类竞争药物更有效。

”“药品销售成为医生的薪金补贴，许多大处方用药就出现了”“是病人的要求，还是医生的感觉？

”加大宣传力度加大宣传力度智利如何解决抗菌药物过度使用问题智利如何解决抗菌药物过度使用问题宣教方式学术讲座病历讨论专家查房板报壁画专用手册定期讲评英国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的预防和治疗指南指南中引用新西兰的分析报告:

“总之，监控不力、医护人员不足、人员培训不够、病人过载、缺乏隔离、频繁的病人和医护人员的挪位以及对感染控制程序的重视不足等导致MRSA和其它院内感染风险上升”。

MRSA个体化监控的技术要点实验室报告的真实性实验室报告的真实性-（实验室误差严重）MRSA的筛查的筛查-（我们工作流程的缺失）隔离技术的必要性隔离技术的必要性-（面对资源紧张如何贯彻落实）手卫生的重要性手卫生的重要性-（提高依存性）消毒剂的优化选择消毒剂的优化选择-（酸性氧化电位水的应用）MRSA的治疗-（有效的治疗是最好的控制）实验室报告的真实性实验室报告的真实性（实验室误差严重）由于实验室不规范、方法不统一、技术力量薄弱、责任心不强等原因，导致某些医院误差率达到50%。

假阳性（药敏纸片、MH培养基、预报药的选择等）假阴性（不均一耐药性、判读错误等）感染性疾病感染性疾病感染性疾病感染性疾病现状现状现状现状临床微生物室临床微生物室临床微生物室临床微生物室现状现状现状现状实验室的病原学支持很重要MRSA耐苯唑西林金葡菌检出的真实性比较苯唑西林与头孢西丁纸片，检测mecA介导的真MRSA。

葡萄球菌属葡萄球菌属-青霉素青霉素当青霉素的MIC0.12ugml抑菌圈直径29mm时要作诱导的-lactamasetest，否则不否则不能报告葡萄球菌对青霉素敏感能报告葡萄球菌对青霉素敏感CLSIM100-S19.Table2C.pp.54.诱导的-lactam